Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Christiaan Vinkers Joeri Tijdink Toon Taris
01 mei 2019 6 minuten leestijd
burn-out

Verwarring rond burn-out maakt diagnose lastig

We weten eigenlijk niet goed waar we het over hebben

5 reacties
Getty Images
Getty Images

Veel psychische aandoeningen als depressie, vermoeidheid en burn-out, overlappen elkaar. Dat maakt een eenduidige diagnose lastig. Bovendien valt de ene klacht wel en de andere niet onder de DSM. We weten er gewoon te weinig van, zeggen betrokken vakmensen, en dat kan beter.

Mevrouw H., een 35-jarige alleenstaande moeder, komt bij de huisarts. Sinds enkele maanden gaat het niet goed; ze heeft weinig energie, slaapt slecht en is erg moe. Ze zit midden in een scheiding en ook op het werk is er veel stress. Van nature is ze perfectionistisch en erg op details gericht. Mevrouw H. vraagt zich af: wat is er met mij aan de hand, en wat kan ik er aan doen?

Veel Nederlanders krijgen in hun leven, net als mevrouw H., weleens last van somberheid, labiliteit, piekeren, slaapproblemen of vermoeidheid. De vraag is wat er dan met iemand aan de hand is en wat er moet gebeuren. Achter deze vragen ligt een complexe discussie over het diagnosticeren en behandelen van psychische klachten. Laten we met behulp van een aantal feitelijke constateringen die discussie proberen af te bakenen en richting te geven.

De labels zeggen weinig over de vraag of behandeling nodig is

Constatering 1: Er is spraakverwarring over psychische diagnoses

Bij psychische klachten zijn er verschillende namen voor ‘ziektes’, die door de tijd heen veranderen: depressie, angst, overspannenheid, surménage, aanpassingsstoornis, neurasthenie, en tegenwoordig steeds vaker burn-out. We weten niet goed in hoeverre deze termen echt verwijzen naar aparte aandoeningen. In de klinische praktijk is er best veel overlap. Welke diagnose moet je dan stellen?

Belangrijk is ons te realiseren dat de DSM een classificatiesysteem is dat iemands klachten en symptomen indeelt en rangschikt, maar geen diagnose geeft. Zoals in het geval van mevrouw H.: een 35-jarige alleenstaande hoogopgeleide moeder met sinds enkele maanden vermoeidheid, insomnia, schuldgevoelens en stemmingsklachten, mede geluxeerd door een recente scheiding en werkgerelateerde stress met onderliggend een perfectionistische persoonlijkheidsstructuur. Classificerend voldoen de klachten aan een eenmalige depressieve stoornis, matig van ernst.

Deze individuele beschrijving leidt nu tot de classificatie ‘depressie’, maar zou bij een iets andere klachtenpresentatie ook tot een gegeneraliseerde angststoornis, aanpassingsstoornis, of – buiten de DSM – burn-out of overspannenheid kunnen leiden. De labels zijn belangrijk maar tegelijk relatief: ze zeggen uiteindelijk weinig over welke symptomen op de voorgrond staan, iemands individuele omstandigheden, de lijdensdruk, en over de vraag of (en zo ja, welke) behandeling nodig is.

Constatering 2: Er zijn te veel simpele verklaringen voor de complexiteit van psychische klachten

Elk jaar voldoen ongeveer 800 duizend Nederlanders aan de criteria van een depressie, en meer dan 1 miljoen Nederlanders aan die van een angststoornis. Daarnaast is er een grote groep mensen met andere psychische klachten zoals moeheid, slaapproblemen, burn-out of overspannenheid.

Er is ontegenzeggelijk meer aandacht voor psychische klachten. Dat is op zich een goede ontwikkeling. Maar over de onderliggende oorzaken weten we weinig. Is het onze stressvolle moderne maatschappij, ons suboptimale brein, ons onvermogen om met ongeluk om te gaan of toch social media? Helaas zijn veel van deze verklaringen kort door de bocht, beperkt onderbouwd of gewoonweg niet te toetsen. Een duidelijk voorbeeld van een fenomeen waar we nog weinig van begrijpen is de burn-out (zie kader blz. 25).

Meer twijfel over wat we weten zou eerlijker zijn tegenover de mensen die last hebben van psychische klachten, en nuance zou recht doen aan de complexiteit van psychische klachten. Het onderscheid tussen gezond en ziek is immers in de meeste gevallen niet makkelijk te maken, vanwege de overlap tussen bijvoorbeeld angst, depressie en burn-out.

Constatering 3: Het onderscheid tussen gezond en ziek is lastig

Hoeveel last moet een patiënt hebben van piekeren, moeheid en slaapproblemen om te zeggen dat deze ‘ziek’ is? Je wilt niet onnodig medicaliseren door een diagnose te stellen, maar evenmin iemand een (vergoede) behandeling onthouden die echt kan helpen. Onderscheid tussen niet-ziek en ziek is vaak een continuüm en niet dichotoom, en bovendien deels subjectief en afhankelijk van maatschappelijke opvattingen. Bij een ernstige depressie met suïcidaliteit is er weinig discussie, maar bij klachten van lichte neerslachtigheid en piekeren door stress op het werk wordt het een stuk lastiger. Complicerend is dat een ‘officiële’ diagnose (eigenlijk: classificatie) nodig is voor een vergoede behandeling in het huidige verzekeringssysteem. Burn-out en overspannenheid komen in de DSM-5 niet voor, waardoor behandeling ervan over het algemeen niet wordt vergoed. De vraag is of dat een wenselijke situatie is. Het vaststellen van een psychische stoornis is in de klinische praktijk in ieder geval geen harde wetenschap. Onze kennis hoe dat beter kan is volop in ontwikkeling. Tot die tijd zou een classificatie niet doorslaggevend voor vergoeding moeten zijn, maar eerder bijvoorbeeld de ernst en duur van de klachten en het disfunctioneren.

Vragenlijsten zijn niet bedoeld om diagnoses te stellen

Constatering 4: We weten niet of en wanneer we moeten behandelen

Het natuurlijke beloop van een depressie of een burn-out is grillig. Regelmatig verminderen klachten zonder (psychiatrische) behandeling. Tegelijk is bij ernstigere klachten behandeling hard nodig. Maar we weten eigenlijk niet goed of en wanneer dat het geval is. Voor een deel is waarschijnlijk sprake van overbehandeling, maar voor een ander deel juist van onderbehandeling: ruim een derde van alle Nederlanders met een depressie krijgt geen enkele vorm van behandeling. Bovendien is er veel bekend over de effectiviteit van behandelingen tegen depressie en angst, maar bestaat er bijna geen gedegen onderzoek naar interventies bij burn-outklachten.

Iets meer houvast

Wellicht dat psychische klachten nooit gemakkelijk tot een eenduidig af te bakenen classificatie leiden. Toch zou iets meer houvast kunnen helpen. Het gaat immers om klachten waarbij de lijdensdruk enorm hoog is. Een aantal suggesties voor verbetering:

  1. We moeten terug naar de basis als het gaat om diagnostiek en behandeling van psychische klachten. Daarbij moeten we over traditionele diagnoses heen kijken, om recht te doen aan de overlap tussen depressie, angst en burn-out. Artsen en verzekeraars zouden meer (multi)dimensionaal moeten denken over psychische klachten door zich niet enkel te richten op symptomen die men bij elkaar optelt.
  2. In ons verzekeringsstelsel zou een DSM-classificatie niet moeten bepalen of een behandeling wordt geïnitieerd en vergoed. Dat leidt tot onzuivere classificaties bij behandelaren.
  3. We zouden eerlijker moeten zeggen dat we niet goed weten wat ‘diagnoses’ als burn-out en overspannenheid daadwerkelijk zijn en wat ze toevoegen. Niet omdat het lijden of de klachten niet echt zijn, integendeel, maar omdat de mensen die er last van hebben niet geholpen zijn met schijnzekerheid over onze kennis.
  4. Als artsen mogen we kritischer zijn als diagnoses worden gesteld met behulp van een vragenlijst. Daar zijn ze namelijk niet voor bedoeld (zie kader). Bovendien moeten we zelf meer nuance aanbrengen in het debat waarin te simpele (maatschappelijke) verklaringen worden gegeven voor complexe psychische fenomenen, bijvoorbeeld door openlijk de onzekerheid te bespreken over de oorzaken van burn-out of depressie
  5. .Media en beroepsorganisaties die burn-outklachten meten en rapporteren zouden hierover actief nuance en twijfel moeten uitdragen en publiceren, om het brede publiek beter te informeren over wat we wel en niet weten over psychische klachten. 

Burn-out: wat weten we ervan?

De term burn-out stamt uit de jaren zeventig, toen de Amerikaanse psycholoog Herbert Freudenberger uitputtingsverschijnselen zag bij ideologisch bevlogen zorgprofessionals. Van oorsprong is burn-out een werkgerelateerd fenomeen, maar tegenwoordig refereert het aan meer vormen van overbelasting. De diagnose burn-out staat niet in de DSM-5 of de ICD-classificatie van de WHO. Onduidelijk is of burn-out – met klachten van slaap, stemming, prikkelgevoeligheid en vermoeidheid – fundamenteel verschilt van depressie en angst. Wel weten we dat een ernstige burn-out niet goed te onderscheiden is van een depressie.

Een structureel probleem in de burn-outdiscussie is dat vragenlijsten (zoals de Utrechtse Burn-out Schaal (UBOS) of de 4DKL) niet bedoeld zijn om een diagnose vast te stellen. De gehanteerde afkapwaardes zijn lang niet altijd valide en leiden altijd tot forse overdiagnosticering. Het CBS meet burn-outklachten al sinds 1997 met een variant van de UBOS. Daaruit blijkt dat in 2017 16 procent van de werkende Nederlanders burn-outsymptomen had, tegenover 10 procent ongeveer twintig jaar daarvoor.1 Deze toename is om allerlei redenen lastig te interpreteren. Enerzijds omdat het om via een vragenlijst gemeten symptomen gaat – niet om een officiële diagnose – en we niets méér weten dan de antwoorden op de vragenlijst (bijvoorbeeld over de overlap met depressie of angst). Maar ook is de definitie van burn-out in de loop der tijd veranderd, evenals de samenstelling van de arbeidsmarkt (meer ouderen en vrouwen), de maatschappelijke context en de betekenis van werk.

We kunnen constateren dat burn-outklachten echt zijn en dat mensen er last van hebben. Maar we moeten ook vaststellen dat we er veel over praten, zonder goed te weten wat het is.

auteurs

Christiaan Vinkers, psychiater en onderzoeker, Amsterdam UMC, afd. Psychiatrie en afd. Anatomie en Neurowetenschappen, en GGZ InGeest, Amsterdam

Joeri Tijdink, psychiater en onderzoeker, Amsterdam UMC, afd. Metamedica, en Vrije Universiteit, Amsterdam, afd. Filosofie

Toon Taris, hoogleraar Universiteit Utrecht, afdeling Sociale, Gezondheids- en Organisatiepsychologie

contact

vinkers@vumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

1.Centraal Bureau voor de Statistiek. Psychosociale aspecten van arbeidsbelasting. Opgevraagd dd. 13 november 2018 van statline.cbs.nl.

download dit artikel (pdf) lees ook

burn-out
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Reinier van den Oever, bedrijfsarts en verzekeringsarts, Noordwijk 11-05-2019 19:30

    "Opvallend hoeveel bedrijfsartsen reageren op het artikel van Vinkers et al. Als bedrijfsarts en verzekeringsarts herken ik het ontbreken van een houvast als het gaat om dit soort klachten maar al te goed. De bedrijfsarts en verzekeringsarts heeft de beschikking over relatief veel tijd om door te vragen en in de ruim 30 jaar waarin ik dit werk nu doe heb ik een lijn ontdekt die ik graag deel in het kader van dit artikel. Door in eenvoudige woorden en begrippen uitleg te geven hoe ons brein werkt lukt het vaak om de klachten van 'patiënten' in een kader te zetten: zodra de angst ontstaat dat we de controle verliezen schiet ons 'oerbrein' de amygdala in een spanningsmodus/overlevingsmodus. Ons hart gaat sneller kloppen, de ademhaling versnelt, haren gaan overeind staan, pupillen worden wijder, de spieren raken gespannen, bloed trekt uit onze maag en darmen en we kunnen misselijk worden/diarrhee of obstipatie krijgen, allerlei prikkels komen sterker binnen, de slaap wordt verstoord met onrustig inslapen en van het minste of geringste wakker worden, als we ontwaken voelen we ons vermoeid, onze focus wordt versmald en zoekt 'waar het gevaar vandaan komt', ons geheugen laat ons vaker in de steek, de concentratie vermindert. Met dit verhaal krijg ik opvallend vaak de reactie: dat is precies wat er bij mij gebeurt. Vervolgens kan je verder uitvragen en proberen inzicht te krijgen. Mijn houvast is het boek van Ap Dijksterhuis: "Het slimme onbewuste" met de ijsberg op de kaft. Dat boek gaf mij zelf veel inzicht in de werking van het brein. De aanpak die ik de afgelopen 3 jaren heb geprobeerd te verfijnen levert inmiddels resultaat op. Het helpt 'patiënten' grip terug te krijgen, soms kan je de psychologische behandeling voor 'patiënt' in een duidelijker kader zetten, zelf krijg je beter inzicht in wat er nu "werkelijk" aan de hand is met de werknemer en oplossingen te vinden in opbouw van zelfvertrouwen. Ik ben benieuwd of meer collega's een dergelijke aanpak volgen."

  • Roel Melchers, Voormalig bedrijfsarts, Houten 06-05-2019 15:25

    "Ik mis 'overspanning' in het lijstje waarmee een burn-out mee verward wordt. Met 'depressie' wordt zoiets bedoeld als 'in de put zitten'; géén psychiatrische ziekte. En 'vermoeidheid'? Dat kan wel eens een psychische gezondheidsklacht zijn... Maar het is toch geen psychiatrische ziekte...?
    'Overspanning' is dat wél. En wel eentje met een hele goede prognose: binnen enkele dagen is de patiënt beter.
    Maar is burn-out nou een ziekte...? Ja er is, vanuit de werknemer gezien, niets mis als je niet werkt en gewoon je loon krijgt... Maar van enige stimulans om de handen weer eens aan de ploeg te slaan is geen sprake.
    Burn-out moet gezien worden als 'uitgekeken op het werk'. Net als andere zaken in het leven, relaties, hobby's, hebben die een houdbaarheidsdatum... blijven ze een bepaalde tijd leuk. Voor werk is dat gemiddeld een jaar of 15... dan moet de werknemer (en niet zijn baas) op zoek naar een volgende baan waar ie plezier aan beleefd.
    Maar als de werknemer het ziektedomein in geloodst wordt blijkt dat heel comfortabel en zal de werknemer zijn huid zo duur mogelijk zien te verkopen.
    Dit heet 'medicaliseren': het ten onrechte plakken van een medisch label."

  • Dolf Algra, commentator, opiniemaker zorg en sociale zekerheid - oud bedrijfsarts, Rotterdam 03-05-2019 19:56

    " What's in a name ? Maakt het uit om etiketten te plakken ? Is het overspanning, depressie, burn out,.... Overdenking vanuit de praktijk van alledag.

    Het zijn allemaal inkleuringen van een soort basaal probleem: de rek is eruit. Noem het klassiek ouderwets het neurastheen syndroom. Beetje naar Kraft ( lees de monografie Overspanning uit 1972 - het eerst boekje wat ik erover las. Op de kop getikt bij de Slegte in 1982.)

    In het diagnostische systeem (CAS code) wat ik gebruikte als bedrijfsarts rubriceerde ik de meeste psychische klachten als P 619 - overige aanpassingsstoornissen zoals surmenage. Je kon ook kiezen voor P 611 - burn out of P 652 depressieve periode.

    Maar maakt een label uit ? Voor de sociaal medische begeleiding niet.

    De klachten zelf rubriceerde/scoorde ik aan de hand van het verhaal van de patiënt middels het modelletje van Terluin waarvan ik standaard 10 kopieën in mijn werktas had zitten.

    Terluin rubriceerde de klachten in vier hoofdgroepen:
    1. hyperestetisch emotionele klachten
    2. functioneel lichamelijke klachten
    3. neurasthene klachten
    4. psychische spanningsklachten

    De meeste patiënten vinden dit zeer inzichtelijk.

    Mijn duiding erbij: men noemt dit surmenage - overspanning. Lullig woord want niemand wil dat natuurlijk 'overspannen' zijn, maar het geeft wel goed weer wat er eigenlijk aan de hand is. De rek is er een beetje uit. Net als bij een elastiekje.

    Het zijn erg vervelende klachten, maar trekken weer helemaal weg, als we de rek er weer in krijgen. Iedereen kleurt het plaatje op zijn of haar manier in. De een heeft meer lichamelijke klachten, de ander meer moeheid, of somberheid. De één moet meer worden opgeladen(burn out), de ander meer afgekoeld (overspannen)

    Maar waar het echt omgaat is het verhaal achter de klachten. Daar ligt de sleutel(s) voor de oplossing ( de rek er weer inzien te krijgen)

    Dankbaar werk.
    "

  • Wim Eland, psychiater niet praktiserend., ULVENHOUT 02-05-2019 21:10

    "Aard en aantal klachten kan de benamingen of classificatie meestal wel rechtvaardigen, burn-out, aanpassingsstoornis, overspannenheid enzovoorts, vroeger dekte de term neurastheen syndroom het beeld wel aardig. De behandeling is echter afhankelijk van de diagnose die dan ook het belangrijkste is. Daarvoor is het levensverhaal nodig. Vaak kunnen mensen al veel langer door iets belast worden uit het verleden maar dit hebben afgeweerd bijvoorbeeld door hard te werken, een studie te volgen en af te ronden enz. In een bepaalde periode van hun leven schiet dit tekort en ontstaan er de klachten die tegenwoordig burn-out worden genoemd. Wanneer dat duidelijk wordt kan therapie iets betekenen."

  • W.J.Duits, Bedrijfsarts, Houten 01-05-2019 23:56

    "Even wat feiten op een rij. De DSM is een classificatiesysteem dat primair bedoeld is om wetenschappelijk onderzoek te kunnen vergelijken. Als we kijken naar deze DSM, dan zien we dat angststoornissen en depressie een grote onderlinge overeenkomst tonen qua diagnostische criteria. Het is dus te gek voor woorden dat de DSM de basis vormt voor de ziektekostenverzekering. Ook in het bovenstaande stuk blijkt weer dat de psychiatrie verworden is tot een geprotocoliseerd systeem van diagnostiek, gebaseerd op de DSM religie.
    Wordt het geen tijd om naar een meer beschrijvende diagnostiek te gaan? Als bedrijfsarts heb ik veel te maken met patiënten die psychische klachten hebben. Burn-out kenmerkt zich door verschijnselen van uitputting, het is in een soort constante toestand te zitten van overleven. Mensen die dit lang weten vol te houden krijgen fenomenen die lijken op angst tot paniekaanvallen aan toe. Als dat ontstaat zie je ook de eerste tekenen van depressie ontstaan. Als ik nu alleen vanuit het perspectief van de DSM zou kijken, welke diagnose moet ik dan geven, een wat mij betreft volledig obsolete vraag. Wat heeft deze patiënt nodig om beter te worden? Is dat een psychiatrie die bezig is met diagnose stellen volgens de DSM? Of een psychiatrie die begrijpt wat er aan de hand is, die de patiënt helpt om handvatten te krijgen om zelf te leren beter worden. Depressie is geen ziekte, het is een metafoor voor het feit dat iemand psychisch in de knoop zit. Het ontwarren van die knoop is belangrijk, niet hoe het fenomeen wordt genoemd. "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.