Verslaving verklaard met paard en ruiter

In ieders brein schuilt een wild paard, impulsen en driften die om bevrediging vragen: ‘ik heb zin in een borrel’. De meeste mensen beteugelen dat paard: ‘ik moet nog rijden, dus doe toch maar geen alcohol’. Bij een verslaving is het paard op hol geslagen, en heeft de ruiter geen controle meer.

Bij het praten over verslaving komt het zogenaamde paard-en-ruiter-model van pas, zegt psychiater Arnt Schellekens, directeur NISPA (Nijmegen Institute for Scientist Practitioners in Addiction): ‘In de kern komt het neer op te veel respons op verslavingsgerelateerde prikkels vanuit het middenbrein, en onvoldoende controle daarop vanuit de prefrontale cortex. Dat model gaat bij veel verslavingen en verslavingsachtige beelden op, ook bij gokken, gamen en obesitas.’ Tijdens het afscheidssymposium ter ere van het vertrek van Cor de Jong liet Schellekens voorbeelden uit mens- en dieronderzoek zien die deze theorie onderbouwen.

Het wilde paard vertegenwoordigt het ontregelde middenbrein, om precies te zijn het ventrale striatum. Gebruik van middelen kan daar een verstoring teweegbrengen, maar de gevoeligheid daarvoor verschilt tussen mensen, zegt Schellekens: ‘Dat geldt ook voor apen: die met een lage dopaminereceptordichtheid in het striatum, in het beloningscircuit, dienen zichzelf meer cocaïne toe, als je dat aanbiedt.’ Gebruik van middelen beïnvloedt die gevoeligheid bij iedereen, het dopaminesignaal neemt af. Het aaponderzoek liet zien dat bij het detoxen weer individuele verschillen optreden: ‘Bij de een is het signaal na een week weer op het oude niveau, bij een ander wordt het nooit meer normaal.

Dat is niet te voorspellen op basis van de baseline of de hoeveelheid gebruikte cocaïne. Wel zijn zowel genetische als omgevingsfactoren voorspellend voor de premorbide dopaminereceptordichtheid in het ventrale striatum, ook bij mensen. Dat is triest, want bij onze patiënten is vaak sprake van bad genes in a bad environment, en die versterken elkaar. De keerzijde is dat je die omgevingsfactoren een klein beetje kunt beïnvloeden, zodat het dopaminesysteem responsiever wordt, en de kans om te derailleren in verslavingsgedrag afneemt.’

De ruiter staat voor de controle vanuit de prefrontale cortex, een veel onderzocht hersengebied. Schellekens: ‘Bij heel veel psychiatrische stoornissen is die te weinig actief. Bij angststoornissen is er bijvoorbeeld te weinig controle over de amygdala, en bij verslaving is dat het beloningssysteem in het ventrale striatum dat zijn eigen gang gaat. Bij die deficiënte bijsturing vanuit de prefrontale cortex komt ook nog eens een lagere, wat ik noem, oops-response. Dat is hersenactiviteit, vanuit de gyrus cinguli anterior, die optreedt als we een fout maken, nog voor we ons ervan bewust zijn.’

Tijdens een presentatie die Schellekens hield bij het afscheidssymposium van verslavingshoogleraar Cor de Jong, liet hij ook onderzoeksgegevens die tegen het paard-en-ruiter-model ingaan. ‘We willen toe naar een meer gepersonaliseerde behandeling. We weten dat er neurobiologische verschillen zijn, daarom is er ook niet één behandeling die bij iedereen werkt. Dat blijkt ook wel: 50 tot 60 procent van de patiënten valt binnen een jaar terug. Misschien is er een ander paradigma nodig. Bij een van hen met daarnaast een angststoornis, is sprake van een hyperactief controlesysteem. Hij gebruikt dempende middelen zoals alcohol of GHB, om die hypercontrole te dempen. Dat is een andere aanvliegroute dan een impulsief iemand die beloningsprikkels najaagt. Dus dit model moet verfijnd worden, en daar zijn we mee bezig. Toch blijft het bruikbaar, zeker voor artsen die niet dagelijks met verslaving werken.

Patiënten met een verslaving lopen nog steeds vaak tegen vooroordelen aan, ook van artsen. Wie de neurobiologische basis van verslaving kent, begrijpt beter waarom sommige mensen terugvallen. Tegen een astmaticus zeg je ook niet na de zoveelste aanval: nu ga ik je niet meer helpen. Je analyseert hoe dat komt en wat je daaraan kunt doen.’

Sophie Broersen

Cor de Jong, hoogleraar verslaving en verslavingszorg, Radboud Universiteit Nijmegen, hield vrijdag 29 januari zijn afscheidsrede ‘Verslaafd: Van Engel tot Kleinman’. Psychiater Arnt Schellekens was een van de sprekers op het symposium dat die dag werd georganiseerd.

Meer nieuws