Veel patiënten met resistente hypertensie niet medicatietrouw

Veel hypertensiepatiënten die onbehandelbaar lijken en daarvoor bij een specialist komen, zijn dat bij nader inzien niet. Ze gebruiken gewoon hun medicatie niet of te weinig.

Deze bevinding is de bijvangst van een studie naar het nut van renale denervatie bij patiënten met zogenaamde resistente hypertensie; dat wil zeggen patiënten met een hoge bloeddruk die ongevoelig blijkt voor drie of meer bloeddrukverlagende middelen. De resultaten van deze studie, uitgevoerd onder leiding van internist-nefroloog dr. Peter Blankestijn (UMC Utrecht), zijn gepubliceerd in Hypertension.

Bij renale denervatie wordt een katheter naar de arteria renalis gevoerd, waarna vervolgens de sympathische neuronen die een belangrijke rol spelen bij het ontstaan van hypertensie worden weggebrand. Gevolg: de bloeddruk daalt. Onderzoek wijst uit dat deze aanpak in principe goed kan werken bij patiënten die tot dusver onbehandelbaar bleken. Maar dat effect is alleen zuiver vast te stellen als de ‘achtergrondruis’ stabiel is, zegt Blankestijn. Daarmee bedoelt hij dat alle aan het onderzoek deelnemende patiënten therapietrouw zijn en dus de voorgeschreven antihypertensiva in de juiste frequentie en dosering slikken. Juist daar bestaat dankzij internationaal onderzoek al langere tijd nogal wat twijfel over. Van de patiënten in het Nederlandse onderzoek die waren verwezen voor denervatie, nam 24 procent de medicatie zelfs in het geheel niet in. ‘Een methodologische nachtmerrie’, constateert Blankestijn. ‘Het maakt immers dat we de primaire vraag  – wat is de effectiviteit van renale denervatie? – niet kunnen beantwoorden.’

Blankestijn en zijn groep wilden juist die vraag beantwoorden en stuitten daarbij op hetzelfde probleem. In een gerandomiseerde, gecontroleerde trial pasten ze bij 95 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 62 jaar renale denervatie toe terwijl die ook hun gebruikelijke medicatie kregen. Een controlegroep van 44 patiënten met een gemiddelde leeftijd van 60 jaar kreeg alleen de bloeddrukverlagende medicatie. Aan het begin van de studie en na zes maanden werd bij alle patiënten de gemiddelde systolische bloeddruk over de dag gemeten. Ook deden de onderzoekers – zonder dat de patiënten en behandelend artsen daarvan op de hoogte waren – bloedonderzoek om te bepalen of patiënten therapietrouw waren. De ethische commissie van het UMC Utrecht had  toestemming  gegeven voor deze aanpak.

De resultaten waren volgens Blankestijn onthutsend: terwijl 20 procent van de patiënten zich inderdaad bleek te houden aan het medicatie-regime, slikte een even hoog percentage de middelen helemaal niet. De rest nam de middelen in een wisselende frequentie en dosering.

Subanalyse van de groep die wel therapietrouw was, wees intussen uit dat renale denervatie bij hen wel degelijk effect had, maar niet superieur was aan de gebruikelijke behandeling. Blankestijn: ‘De mogelijkheden tot farmacologische interventie zijn groot. Als je patiënten goed nakijkt, dat wil zeggen secundaire hypertensie uitsluit, en de medicatie goed doseert dan moet je bijna iedereen kunnen helpen. Ik denk dat echte resistente hypertensie een zeldzame conditie is.’

Dat zoveel mensen niet therapietrouw zijn, wijst erop dat er iets fundamenteel misgaat in de communicatie tussen arts en patiënt, meent Blankestijn. Hoe daarmee om te gaan is een moeilijke zaak: ‘Ik voel onmacht.’ Patiënten komen bij een specialist wegens hun “resistente” hypertensie, krijgen advies, halen medicatie op bij de apotheek, maar gebruiken het niet. Mogelijk komt medicatie ongebruikt in het milieu. Dat is een serieus maatschappelijk probleem.’ Patiënten haken volgens hem af vanwege (vermeende) bijwerkingen, door weerzin tegen wat ze noemen ‘chemische rommel’, omdat ze geen klachten ondervinden en daarom ook het potentiële nut van medicatie niet zien, of om een mix van deze motieven.  Blankestijn ziet twee manieren om hiermee om te gaan. ‘Of we informeren patiënten zo goed mogelijk over het nut van het innemen van medicatie en we aanvaarden als maatschappij dat een deel van hen daar vervolgens niet naar handelt. Of we gaan diepgaand de barrières na die de patiënt ervan weerhouden pillen te nemen en proberen die vervolgens weg te nemen. Daarbij zou nadrukkelijk ook de huisarts een rol kunnen spelen. We zullen het probleem gezamenlijk moeten aanpakken!’

doi: 10.1161/HYPERTENSIONAHA.11608818

Impact of Medication Adherence on the Effect of Renal Denervation: The SYMPATHY Trial.