‘Veel mensen kunnen de welvaart niet aan’

Op 15 september hoopt ze te promoveren op onderzoek naar, kort gezegd, richtlijnen in de psychiatrische praktijk. ‘Ik vind het saai om alleen een feitelijk antwoord te geven, ik wil een overstijgend antwoord geven’. Van Fenema zegt het op de vraag waar haar promotieonderzoek eigenlijk over gaat. Het typeert haar. Deze uitspraak zou net zo goed over een ander onderwerp kunnen gaan; want Van Fenema is iemand met een uitgesproken mening. Of het nu gaat om de ‘vreetschuren’ in NS-stationshallen, of ‘angstige beroepsgenoten’ of ‘commerciële’ zorgverzekeraars – Van Fenema vindt er iets van. ‘Er zijn artsen die terughoudend zijn, maar ik vind dat we mogen reageren op wat we tegenkomen. Ik zie de gevolgen van politieke besluitvorming, van maatschappelijke ontwikkelingen. Neem opgroeiende kinderen. Mijn stiefkinderen groeien op in het Gooi. Je zou denken dat daar verstandige ouders wonen, hoogopgeleid. Als ik zie wat voor vrijheid zij hun kinderen geven om met drank en drugs te experimenteren. Mijn 15-jarige stiefdochter zegt dat bijna iedereen in haar klas rookt. Dat vind ik bizar. Er zijn nog altijd ouders die zeggen: die ene sigaret of dat drankje kun je beter met ons doen, want dan weet je tenminste hoe het is. Terwijl ze weten dat dit verslaving in de hand werkt en we tegenwoordig meer weten over de schadelijke effecten. We zijn nu nóg dommer als we het toestaan.’

Binnen haar eigen vakgebied wil ze meer ‘zichtbaarheid’ geven aan depressie; zo was ze initiatiefnemer van het eerste Depressiegala, waaruit een publiekscampagne is voortgekomen. ‘Vroeger was kanker een taboe, dat geldt nog altijd voor psychiatrische problemen. Ik kan niet anders concluderen dan dat wij, als psychiaters, méér moeten doen. Niet zozeer soft begrip kweken, maar feiten brengen, vertellen wat we zien in onze spreekkamer. We moeten de maatschappij veel meer tonen.’

Wat ziet u zelf in uw spreekkamer?

‘Ik zie heel veel mensen die de welvaart niet aankunnen en getroffen zijn door welvaartsziekten. Veel verslavingsproblematiek, mensen met ziekten door slechte voeding, roken, alcohol. Ik heb daar wel moeite mee. De afgelopen week kwamen er drie, vier mensen voor een levertransplantatie door alcohol. Dan word ik erbij gehaald om te zien of ze wel psychisch geschikt zijn voor een nieuwe lever.

Steeds vaker vraag ik me af: wie is daarvoor verantwoordelijk? In onze westerse samenleving hebben we, vind ik, een behoorlijk hoogdravend mensbeeld dat heel intellectueel is opgetuigd. Eigen wil, eigen keuze, iedereen is zelf verantwoordelijk. Of komt het soms door ondernemingen die heel agressief tekeergaan om mensen te verleiden – tot roken, drinken, non-stop gamen, tot overmatig eten?’

Wat vindt u?

‘Die vrijheid-blijheid-mantra vind ik prima, maar ik heb het idee dat niet iedereen het aankan. Wij verwaarlozen mensen die de vrijheid niet aankunnen. Mensen worden niet de beste versie van zichzelf en de vrijheid keert zich tegen hen. Daardoor leiden ze een suboptimaal leven. Blowen, thuiszitten zonder sociale contacten – is dat wat ze echt willen?’

Gaat u de discussie aan met uw patiënten?

‘Ik zie ze vaak als het al te laat is, dan vraag ik me af of je de discussie kunt voeren. Natuurlijk, als ik een depressief iemand zie met een levensstijl die contraproductief is, dan zeg ik er wat van: “Ik geef jou die pil, maar dan moet jij van die bank af”. Meestal snappen ze dat wel; ik zeg het uit zorgzaamheid.’

Wie of wat zou moeten bepalen of iemand zijn vrijheid niet aankan?

‘Dat is ingewikkeld, maar ik zou de discussie willen voeren. Je zou parameters kunnen vastleggen om te bepalen wie kwetsbaar is: impulscontrole, intellect, uit welk milieu, heb je een baan waar je plezier aan beleeft? Het knelpunt begint al vroeg. Als kind heb je geen vrijheid, er mogen een heleboel dingen niet. En als volwassene mag je plotseling van alles. Er zit niks tussen. We hoeven deze mensen heus niet op te sluiten, maar ik ben voor iets meer bescherming.’

Het beschermen van kinderen tegen tabak lukt al aardig.

‘Dat gaat me niet ver genoeg. Het is dankzij mensen als Wanda de Kanter dat er iets gebeurt, dat zouden meer artsen moeten doen. Niet alleen strijden tegen sigaretten, maar ook tegen de kwalijke gevolgen van slecht eten. Internist Hanno Pijl, hier in het LUMC, pleit bijvoorbeeld voor het anders inrichten van steden, zonder roltrappen om bewoners meer te laten lopen. Mijn punt is: we krijgen een epidemie aan welvaarziekten, wat doen we eraan? Vooral omdat we tegelijkertijd moeten bezuinigen op zorg. De kosten van de zorg zijn trouwens een onderbelicht thema bij artsen. De meesten weten niet hoe duur zorg is. Zelf heb ik geen idee hoe duur een depressiebehandeling is. Ik wil ervoor pleiten om een menukaart aan de muur te hangen met de tarieven van de behandeling. Zodat je er een beetje gevoel voor krijgt.’

Wat zou dat voor nut hebben?

‘Iedereen wordt behandeld, we hebben immers de eed van Hippocrates afgelegd. Maar vroeger was er maar een beperkt aantal behandelingen; logisch dat je dan alles uit de kast trekt. Nu hebben we zóveel behandelingen. Om met medisch ethicus Dick Engberts te spreken: “Niet alles wat kan, moet ook”. Ik zie, net als veel van mijn collega’s, veel mensen die oud en in een eindstadium van ziekte verkeren en die toch doorbehandeld worden, gewoon omdat het kan. Waarom kijken we niet beter of we keuzes kunnen maken? Het bedrag dat je kunt uitgeven aan zorg is eindig.’

Bent u voorstander van het koppelen van levensstijl aan de mate waarin iemand wordt behandeld?

‘Het is geen gemakkelijke discussie. Een nieuwe lever is een schaars goed. Je wilt uit de hoek blijven van straffen en belonen, want wie gaat dat bepalen? Maar misschien kun je toch een soort puntensysteem bedenken om het objectiever te maken. Deze gesprekken voer ik met studenten, ik vind dat ze maatschappelijk bewustzijn moeten krijgen. Tot waar reikt je verantwoordelijkheid, binnen de muren of ook buiten de muren van de spreekkamer?’

Dus als u morgen minister van VWS zou worden, dan zou u meteen…

‘…de verkoop van alcohol, suiker en tabak aan banden leggen en me niet laten verleiden door lobbyisten. Ik zou geen sportprogramma’s laten sponsoren door Coca-Cola zoals nu gebeurt. En ik zou verbieden dat NS-stations zoveel snackbars hebben. Je kunt tegenwoordig geen station binnenlopen en je wordt overvallen door de lucht van vreetschuren. Iedereen weet dat het slecht is, al dat overmatig en ongezond eten, maar we zijn passief geworden. Ik voel me soms een halve idioot als ik me boos maak.

Ik heb overigens geen politieke ambities, al zou ik wel de verantwoordelijkheid nemen als het op mijn pad komt. Ik heb belangstelling voor politiek en de rol van de arts in de samenleving, dat zit wel een beetje in de familie. Mijn grootvader was burgemeester, een ouderwets soort burgervader. Zó rechts was hij, dat hij nooit verder is gekomen dan Zandvoort. Misschien heb ik wel iets van hem, dat verantwoordelijkheidsgevoel.’

Waarom wilde u eigenlijk promoveren op richtlijnen?

‘Voor ons vakgebied kan het geen kwaad om te emanciperen, door evidencebased onderzoek om te zetten in de dagelijkse praktijk. Ik onderzoek, simpel gezegd, of de richtlijnen worden toegepast in de psychiatrie. Het is een spanningsveld: enerzijds wil je geen kookboekgeneeskunde, anderzijds wil je niet terug naar de tijd van psychiaters die op een bepaalde manier behandelen “omdat ze dat altijd al zo hebben gedaan”. Het is goed om te bekijken waar de richtlijn noodzakelijk is om te gebruiken, en waar het op maat wordt gebruikt. Uit mijn onderzoek blijkt dat richtlijnen redelijk worden toegepast in de dagelijkse praktijk, maar dat artsen toch gaan freestylen bij de meer complexe patiënten, terwijl daar niet altijd goede argumenten voor zijn.’

Ouderdomspsychiatrie is één van uw aandachtsgebieden in het LUMC. Welke kwesties ziet u?

Het beeld van de oudere mens is aan het verschuiven, dat is interessant. Je moet ook je eigen stereotyperingen loslaten. Je ziet bijvoorbeeld de ouder wordende babyboomer, zij zijn in de maakbaarheidscultuur opgegroeid. Ze hebben gebreken, verlieservaringen waar geen bal aan te doen is. En daarnaast heb je de “Herman Broodjes”, zoals ik ze noem, de drank- en drugsgeneratie die niet gestopt is. Dat vind ik wel grappig, en zorgelijk tegelijk.’

Maar het woord grappig valt niet als het om jongeren gaat.

‘Bij ouderen kun je er vaak toch niks meer aan doen. Ouderenpsychiatrie is zeer intrigerend, het is in alles “multi”: multimorbiditeit, multicomplex. Als een Sherlock Holmes moet je een puzzel zien op te lossen. Dat complexe analyseren is uitdagend. Dat klinkt netjes, maar zo voel ik het wel.’

Welke puzzels moet u zoal oplossen?

‘Bijvoorbeeld: mensen afhouden van medische interventie. Stoppen van behandeling is één van de taken bij de ouderenpsychiatrie. Of juist wél medicatie geven, bij een oudere patiënt met depressieklachten, van wie wordt gezegd dat hij daar maar aan moet wennen: “Logisch, het is niet leuk om dood te gaan”. Het is fijn om te zien dat iemand in de laatste paar weken voor de dood niet-depressief is, dat voelt als een overwinning. Ik had hier een keer een man met een terminale vorm van keelkanker. Hij wilde euthanasie omdat hij waardig wilde sterven. Dat mocht niet, omdat hij depressief was. Vanwege tijdgebrek hebben we hem behandeld met elektroshocks. Hij knapte toch op, waardoor hij in de laatste weken relatief normaal afscheid heeft kunnen nemen van de mensen die hem dierbaar zijn.’

En de euthanasie?

‘Uiteindelijk heeft hij euthanasie kunnen aanvragen omdat hij niet-depressief was. Je zou kunnen zeggen, waar maak je je druk om. Het gaat maar om zo’n korte tijd in het leven van zo’n man. Maar ik vind het waardevol om in de laatste fase ervoor te zorgen dat hij goed behandeld is. Het is de essentie van wat ik doe, eigenlijk: het manipuleren van het brein voor het goede doel.

Marieke van Twillert

Lees ook de eerste column van Esther van Fenema voor Medisch Contact