Van units naar ketenzorg

Stroke service biedt betere zorg voor CVA-patiënten

Een beroerte (in het Engels: stroke) of CVA is wat betreft ziektelast en zorgkosten één van de belangrijkste aandoeningen in Nederland.1 Jaarlijks krijgen circa 27.000 mensen een beroerte, van wie 70 procent in het ziekenhuis terechtkomt. Een derde van de patiënten overleeft de eerste zes maanden niet, terwijl iets meer dan 60 procent na een halfjaar nog matige of ernstige beperkingen ondervindt. Daarmee is de beroerte de derde doodsoorzaak in ons land en één van de meest invaliderende ziekten.2 Veel patiënten worden structureel afhankelijk van veel verschillende hulpverleners. Dit alles maakt een goede organisatie van de zorg essentieel.

Inmiddels is in ons land de zogenoemde stroke service ontwikkeld, waarin specialistische en generalistische hulpverleners vanuit allerlei echelons gezamenlijk trachten de juiste zorg te leveren voor de juiste patiënt, op de juiste manier en op de meest geschikte plaats in alle fasen van de aandoening.

De ‘ziekenhuis stroke unit’ (aanwezig in de helft van alle Nederlandse ziekenhuizen) concentreert zich op de acute fase van de aandoening (zo’n 10 tot 14 dagen, op een unit meestal korter). De units in het verpleeghuis en het revalidatiecentrum richten zich op de revalidatiefase (meestal tot 6 maanden). Inmiddels zijn er in enkele verzorgingshuizen ook gespecialiseerde units voor de chronische fase van de aandoening bij ouderen die niet (meer) zelfstandig wonen.

Deze verschillende units werken samen met huisartsen en thuiszorgorganisaties. Zo breidt de stroke service zich uit in steeds meer omvattende zorgketens, mede geïnspireerd door het Stappenplan stroke service van de Nederlandse Hartstichting.3

De verwachting is dat de stroke service, waarin de aandacht voor goede organisatie van zorg verder reikt dan een afdeling, zal leiden tot een reductie van de intramurale verblijfsduur en de zogenoemde verkeerde-beddagen, en tot een verbetering van de gezondheidsuitkomsten en de kwaliteit van leven.4 Van de stroke units in het ziekenhuis is dat effect al aangetoond.5

Meervoudige evaluatie

In opdracht van ZorgOnderzoek Nederland (tegenwoordig ZonMw) en het ministerie van VWS zijn experimenten met stroke service  in de regio’s Delft, Nijmegen en Haarlem geëvalueerd en gespiegeld aan de ontwikkelingen in drie andere regio’s (Leiderdorp, Amsterdam-West en Hilversum) en aan een historische vergelijkingsgroep.6

Samen geven deze regio’s de huidige dynamiek weer in de zorg voor patiënten met een beroerte. De experimentregio’s zijn doelbewust door ZON geselecteerd omdat elk experiment eigen accenten legt op één of meer schakels in de totale zorgketen. Het gaat om stroke units in zieken- en/of verpleeghuizen (alle regio’s), nazorgpoli’s voor mensen die thuis met cognitieve en/of emotionele problemen kampen (Nijmegen), verpleeghuisrevalidatiezorg voor CVA-patiënten thuis en een wijkziekenboeg (Haarlem), transmuraal multidisciplinair overleg en dossier (Delft, Nijmegen), en transmurale CVA-verpleegkundigen (Delft). Sommige regio’s concentreren zich op bepaalde doelgroepen; Nijmegen bijvoorbeeld richt zich vooral op revalideerbare patiënten.

Om alle facetten en effecten van stroke service goed in beeld te krijgen is door het instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG) en het instituut Medical Technology Assessment (iMTA) van de Erasmus Universiteit Rotterdam de multidisciplinaire studie Evaluation of Dutch Interventions with Stroke Service Experiments (EDISSE) uitgevoerd. In een meervoudig evaluatiedesign zijn klassieke (kosten)effect(iviteits)studies (N = 598) gecombineerd met een toetsing van de kwaliteit van zorg (N = 101), een ontwikkelingsevaluatie van de organisatie- en implementatieprocessen en een satisfactieonderzoek onder patiënten en hulpverleners. Voor elke onderzoekslijn zijn verschillende deelvragen onderzocht die tezamen inzicht geven in de structuur, procesvoering en uitkomstmaten van stroke service.

Het accent ligt op de ontwikkelingsevaluatie, omdat een stroke service zich in de praktijk steeds verder uitkristalliseert via de multidisciplinaire samenwerking binnen en tussen instellingen. Om te zorgen dat de juiste patiënten de juiste zorg op de juiste plaats krijgen, zijn allerlei vormen van afstemming nodig op zorginhoudelijk, logistiek, organisatorisch en beleidsmatig niveau.

De inclusieperiode liep van medio 1999 tot zomer 2000, met daarbinnen variatie per regio. De patiënten zijn geïncludeerd bij opname in het ziekenhuis en nogmaals ondervraagd na twee en zes maanden tijdens het doorlopen van de CVA-keten revalidatiekliniek-verpleeghuis-verzorgingshuis-thuiszorg. De observatieperiode loopt tot eind 2000. De ontwikkelingen in de regio’s zijn daarna verdergegaan, zo is inmiddels ook in Haarlem een ziekenhuis stroke unit geopend.

Criteria

In samenspraak met de expertpanels is een set (structuur)criteria voor stroke service opgesteld (zie het overzicht). Het is de eerste keer dat een integraal kader is ontwikkeld en voor Nederland concreet gemaakt. De criteria beslaan een groot aantal activiteiten die in de zes regio’s in wisselende mate en met wisselend succes feitelijk zijn ingevoerd. Om alle vormen van stroke service systematisch in beeld te brengen, is zo’n set criteria onontbeerlijk. Verdere landelijke verfijning en vaststelling geeft houvast aan startende regio’s en aan onderzoekers en is ook nuttig voor een bench mark op basis van erkende minimumeisen en enkele wenselijke maar niet strikt noodzakelijke randvoorwaarden waaraan een stroke service moet voldoen.

In geen enkele regio bestaat al een ideale stroke service voor het geheel van de acute, revalidatie- en chronische fase van een beroerte. Delft voldoet nog het meest aan de criteria, want het enige dat daar niet is gerealiseerd, is de minimumeis wat betreft de opnamegarantie.

Toetsing

Van in totaal 101 CVA-patiënten uit de zes onderzoeksregio’s zijn via statusonderzoek en interviews gegevens verzameld en door een neuroloog-onderzoeker bewerkt tot casusbeschrijvingen. Deze ‘vignetten’ zijn (geanonimiseerd) beoordeeld door vijf multidisciplinair samengestelde panels van elk negen experts en beoordeeld op 38 review-criteria die zijn afgeleid van geldende richtlijnen.

Bij de toetsing (via een ‘audit’) is in alle zes regio’s een groot aantal (ernstige) zorgtekorten vastgesteld; er zijn dus nog voldoende mogelijkheden voor kwaliteitsverbetering. Wezenlijke verschillen tussen experimentele regio’s en spiegelregio’s zijn niet vastgesteld.

Met betrekking tot de zorginhoud viel het volgende op:

- alle, dus niet alleen de goed revalideerbare, patiënten hebben baat bij een goed gestructureerd zorgproces;

- geen van de patiënten krijgt de ‘oplaaddosering’ acetylsalicylzuur van ten minste 160 mg conform het criterium dat werd afgeleid van de CBO-richtlijn Beroerte 2000 (met de kanttekening dat er nog geen eensluidend oordeel over de meest effectieve dosering is);

- neuropsychologische veranderingen krijgen veelal pas laat in het zorgtraject de aandacht;

- huisartsen zijn tot nu toe marginaal betrokken bij stroke service initiatieven.

In Delft, de regio waar de stroke service het verst is ontwikkeld, zijn relatief de beste resultaten in termen van kwaliteit van zorg bereikt.
Ook op bijna alle andere onderzoeksaspecten behaalt de verst gevorderde stroke service de beste resultaten. De service leidt, juist ook bij chronische patiënten, tot betere gezondheidseffecten, is kosteneffectiever, de patiënten zijn er iets meer tevreden en ook de hulpverleners beoordelen veel onderdelen positiever dan voorheen.

Opnameduur

De gemiddelde opnameduur in het ziekenhuis was 13 dagen in Delft en 33 dagen in Nijmegen en Haarlem. De spiegelregio’s kwamen op gemiddeld 28 dagen. De opnameduur in Delft is het kortst, ook na correctie voor vastgestelde patiëntverschillen. Bovendien is de spreiding van opnameduur daar veel minder scheef, met een maximum verblijfsduur van ‘slechts’ 48 dagen (in de andere regio’s komt een verblijfsduur van een aantal maanden veel vaker voor).

Na zes maanden varieerde de totale mortaliteit tussen 27 en 32 procent, maar de regionale verschillen zijn niet significant.  Het blijkt dat verkorting van de ziekenhuisverpleegduur deels leidt tot verplaatsing van de sterfte naar de volgende schakel in de zorgketen, vooral naar het verpleeghuis. Bij het opzetten van een stroke service dienen de verpleeghuizen dan ook rekening te houden met het feit dat zij ziekere patiënten te verzorgen krijgen en meer tijd zullen moeten besteden aan de stervensbegeleiding van patiënten en familie. In verband hiermee heeft het College Tarieven Gezondheidszorg inmiddels het verpleeghuistarief voor CVA-patiënten verhoogd .

In Delft is de ‘verkeerde-beddenproblematiek’ in het ziekenhuis sterk gereduceerd. De verdeling van de redenen voor ziekenverblijf (hard, zacht of niet-medisch7) is daar significant anders, ook na correctie voor patiëntverschillen.

In alle groepen was de meest voorkomende ‘harde’ medische reden voor ziekenhuisverblijf de diagnostiek betreffende de beroerte; dit varieerde van 19 procent van het totaal aantal opnamedagen in Haarlem tot 51 procent in Delft. De belangrijkste ‘zachte’ medische reden was voor alle groepen het mobiliseren en revalideren van de patiënt en het vaststellen van de ontslagbestemming via observatie. De belangrijkste niet-medische reden voor langer ziekenhuisverblijf was meestal het wachten op plaats in het verpleeghuis (variërend van gemiddeld 5 dagen in Delft tot 26 dagen in de spiegelregio’s).

Het aantal patiënten voor wie de aanmeldingsprocedure pas start als de medische noodzaak tot verblijf in het ziekenhuis is verstreken, is het kleinst in Delft (7%). Dat is mede te danken aan de geprotocolleerde zorg, aan het multidisciplinaire overleg op de stroke unit van het ziekenhuis en aan de transmurale CVA-verpleegkundigen die de ontslagprocedure voor alle CVA-patiënten (en niet alleen de revalideerbare patiënten) bewaken en organiseren.

Systematischer en anticiperender plannen van vervolgvoorzieningen kan de ketenzorg voor CVA-patiënten verder versnellen, als ook bijvoorbeeld (de herstelafdeling in) het verpleeghuis voldoende capaciteit heeft om de aanvoer adequaat te verwerken.

Kosten

De kosten van zorg in de eerste zes maanden na een beroerte lopen zeer uiteen in de zes regio’s. De gemiddelde

kosten in de drie experimentregio’s

zijn hoger dan in de drie controleregio’s. De gemiddelde kosten in Delft en in Haarlem verschillen niet met de spiegelregio’s. Nijmegen heeft significant hogere kosten, die slechts ten dele zijn te verklaren uit de deelname van een (duurder) academisch ziekenhuis.

De intramurale zorg beslaat veruit het grootste gedeelte van de totale

kosten: het ziekenhuis (43%), het verpleeghuis (32%) en het revalidatiecentrum (13%). De extramurale zorg beslaat 13% van de totale kosten. Daarnaast zijn in alle drie experimentregio’s aanzienlijke coördinatiekosten gemaakt om de ketenzorg te ontwikkelen en te laten ‘draaien’.

Al met al zijn in Delft tegen dezelfde kosten significant betere gezondheidsuitkomsten gerealiseerd. De kosten zijn nog verder te verminderen door het

elimineren van alle verpleegdagen in het ziekenhuis zonder een hard-medische reden. Daartegenover staan natuurlijk wel extra kosten van het verblijf in een verpleeghuis, een revalidatiecentrum of thuis. Financieringsschotten tussen de schakels leiden thans nog tot sub-

optimale kosten(spreiding) op ketenniveau; patiëntvolgende in plaats van instellingsgebonden bekostiging of transmurale DBC’s zouden dat kunnen verhelpen.

Regionaal kwaliteitssysteem

Verdere verbetering van de kwaliteit van zorg, van de gezondheidsuitkomsten en van de doorlooptijden in de keten, en kostenreductie zijn mogelijk door de verschillende best practices per schakel te combineren in één en dezelfde zorgketen. Dat vergt een regionaal kwaliteitssysteem voor ketenzorg, met prestatie-indicatoren en monitoring voor de structuur, de proces- en de gezondheidsuitkomsten.

Om de kwaliteit van zorg te kunnen garanderen en op kwaliteit te kunnen (gaan) sturen moeten de processen van patiëntverwijzing, zorgverlening en informatieoverdracht zoveel mogelijk volgens standaardprocedures verlopen. Wil de noodzakelijke afstemming en integratie tussen hulpverleners en organisaties totstandkomen, dan moet resultaatgerichtheid op gezondheidsuitkomsten en ketenkosten samengaan met processturing. Dat vergt een nieuwe stijl van doorbraakprojecten, met een combinatie van centrale sturing op inhoud (op basis van richtlijnen en criteria waaraan een stroke service moet voldoen) en decentrale ondersteuning op het implementatieproces. De inrichting van stroke service vereist immers veel ‘veranderkundige’ expertise om personen, organisaties en systemen tot elkaar te brengen op een zodanig inspirerende en doelgerichte benadering dat kwaliteitssystemen over de gehele keten praktisch én werkbaar blijven. <<

prof. dr. R. Huijsman,

drs. J.D.H. van Wijngaarden,

instituut Beleid & Management Gezondheidszorg (iBMG), Erasmus Universiteit Rotterdam

dr. W.J.M. Scholte op Reimer,

drs. C.van Putte-Boon,

neuroloog n.p.

beiden ten tijde van de EDISSE-studie werkzaam bij het iBMG, Erasmus Universiteit Rotterdam

prof. dr. N.S. Klazinga,

Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam

drs. N.J.A. van Exel,

drs. L.W. Niessen,

arts

instituut Medical Technology Assessment (iMTA), Erasmus Universiteit Rotterdam

dr. M.A. Koopmanschap,

iBMG en iMTA, Erasmus Universiteit Rotterdam

Correspondentieadres: prof. dr. R. Huijsman, iBMG, EUR, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam

In dit artikel zijn de belangrijkste bevindingen van de EDISSE-studie gepresenteerd. Het rapport ‘Beroerte, beroering en borging in de keten; resultaten van de EDISSE-studie van drie regionale experimenten met stroke service’ is

voor ƒ 30,- (e13,61) te bestellen bij ZonMw, mw. T. Broekhuis, telefoon: 070 3495 225 of e-mail:

broekhuis@zonmw.nl

Ook de gebundelde wetenschappelijke (concept)artikelen zijn hier verkrijgbaar.

SAMENVATTING

l In opdracht van ZonMW zijn drie regionale experimenten met ‘stroke service’, een ketenzorg voor patiënten met een beroerte, geëvalueerd (de EDISSE-studie).

l De stroke service leidt tot betere kwaliteit van zorg, betere gezondheidsuitkomsten, minder verkeerde-beddagen in het ziekenhuis en is kosteneffectiever dan de gebruikelijke zorgverlening aan CVA-patiënten.

l Verbeteringen zijn mogelijk als nieuwe regionale initiatieven gaan voldoen aan alle criteria voor stroke service en als de samenwerking tussen de hulpverleners verder wordt versterkt.

Referenties

1. Zorg na een beroerte. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1995.  2. Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu. De som der delen. Rapport Volksgezondheid Toekomstverkenning 1997. Utrecht, 1997.  3. Carlier JM, Benjaminsen S, Nies HLGR, Witte LP de. Stappenplan stroke service. Den Haag: Nederlandse Hartstichting, 1999.  4. Niessen LW, Dippel DWJ, Limburg M. Berekening van kosten na een beroerte en kosteneffectiviteit van ‘stroke units’ en van secundaire preventie, zoals aanbevolen in de herziene CBO-richtlijn ‘Beroerte’. Ned Tijdschr Geneeskd 2000; 144 (41): 1959-64.  5. Stroke Unit Trialists’ Collaboration. Collaborative systematic review of the randomised trials of organised inpatient (stroke unit) care after stroke. BMJ 1997; 314: 1151-9.  6. Limburg M ed al. Kunnen patiënten met een CVA beter worden behandeld? Amsterdam: Academisch Medisch Centrum, Universiteit van Amsterdam, 1996.  7. Straten A van, Meulen JHP van der, Bos GAM va den, Limburg M. Length of hospital stay and discharge delays in stroke patients. Stroke 1997; 28: 137-40.

EDISSE-studie

De resultaten van de EDISSE-studie naar stroke service zijn veelbelovend en geven alle reden om deze voorziening ook in andere regio’s in te voeren. Daarom heeft ZonMw een aantal organisaties gepolst in hoeverre zij een breed gedragen, gezamenlijke aanpak voor de verdere implementatie van CVA-ketenzorg wensen. Deze organisaties zijn: NVZ, Arcares, LVT, de neurologenvereniging, LHV, NHG, AVVV, VRIN, VNG, CBO, Senzor, de Hartstichting, en het ministerie van VWS. De gesprekken hebben geleid tot de implementatievoorzet ‘Voor het inkoppen’ van ZonMw.

Iedereen is overtuigd van de meerwaarde van CVA-ketenzorg en ook bereid eraan bij te dragen dat deze zorg verder vervolmaakt en meer gemeengoed wordt. Maar: niet één organisatie wil als proceseigenaar het voortouw nemen om deze verdere implementatie gestalte te geven. ZonMw start daarom samen met CBO een aantal regionale doorbraakprojecten. Daarnaast is landelijke inhoudelijke facilitering en procesmatige monitoring nodig. Alle genoemde organisaties zijn bereid om zitting te nemen in een klankbordgroep die jaarlijks beziet of de implementatie inderdaad verloopt zoals gepland en of de uitvoering daarvan een specifieke (extra) inzet vraagt.

Criteria voor stroke service

minimumeisen, noodzakelijke randvoorwaarden wenselijke randvoorwaarden

l opnamegarantie in het ziekenhuis (acute fase) l ziekenhuis stroke unit

l geprotocolleerde zorgverlening op basis van CBO-richtlijnen voor stroke units l verpleeghuis stroke unit

l  gespecialiseerde CVA-verpleegkundigen in ziekenhuis, verpleeghuis, l gespecialiseerde CVA-verpleegkundigen in de thuiszorg

 revalidatiecentrum    

l wekelijks multidisciplinair overleg binnen instellingen (aanvullende eisen l  multidisciplinair overleg tussen instellingen

 over samenstelling)

l concrete afspraken over inhoud en tijdigheid van informatieoverdracht l  multidisciplinair, transmuraal patiëntendossier

 ten aanzien van CVA-patiënten   

l gestructureerde nazorg in thuissituatie l  systematische monitoring en evaluatie op ketenniveau van gehele stroke     service

l gestandaardiseerde informatievoorziening en begeleiding aan CVA-patiënten

     en mantelzorgers