Vaccinatie van kinderen

Immunisatie niet voor iedereen vanzelfsprekend
Vaccinatieprogramma’s ondervinden over het algemeen brede steun. Toch zijn er op de wereld nogal wat kinderen die niet of onvolledig zijn gevaccineerd, zowel in de rijke als in de arme landen. Wat zijn hiervan de oorzaken en hoe ziet de toekomst van de immunisatie eruit?

Onlangs werd bekend dat in 1999 vele honderden kinderen in ons land mazelen kregen; drie kinderen zijn eraan overleden. Verreweg de meeste kinderen die ziek werden, bleken niet te zijn gevaccineerd. De vraag rijst waaróm deze kinderen niet waren gevaccineerd.

Toen ruim een eeuw geleden de vaccinatie haar intrede deed, werd deze preventieve technologie gedurende lange tijd alleen ingezet tegen de gevreesde en vaak dodelijke pokken. Pas in de loop van de twintigste eeuw nam het aantal veilige en werkzame vaccins toe. Nadat in de jaren zeventig door middel van intensieve vaccinatiecampagnes de pokken waren uitgeroeid, werden de beschikbare kennis en technologie wereldwijd ingezet voor het routinematig vaccineren van kinderen ter voorkoming van infectieziekten als mazelen, kinkhoest, difterie en polio. In de meeste rijke landen werd spoedig een hoge vaccinatiegraad bereikt.

De ontwikkelingslanden, meest voormalige koloniën, gaven een heel ander beeld. Hier was de vaccinatiegraad onder de inheemse bevolking over het algemeen zeer laag. Met veel internationale financiële en technische steun en uitgebreide acties om de bevolking te motiveren, vond in deze landen na 1980 wel een spectaculaire toename van vaccinatie plaats, die medeverantwoordelijk was voor een indrukwekkende daling van de zuigelingen- en kindersterfte.1 Momenteel zien we in veel arme landen weer een stabilisering en soms lichte teruggang van het vaccinatieniveau. Bij recent onderzoek is tevens gebleken dat een aanzienlijke groep kinderen onvolledig is gevaccineerd.2

De tegenwoordige vaccinatiepraktijk wordt wereldwijd gekenmerkt door een routinematige aanpak. Alleen in het geval van epidemieën of wanneer vaccinatie als middel wordt aangewend om een ziekte uit te roeien, vinden er speciale vaccinatiecampagnes plaats. Een uitzondering op dit patroon vinden we in delen van de voormalige Sovjet-Unie waar de gezondheidszorg sterk is achteruitgegaan, in landen waar binnenlandse oorlogen de reguliere gezondheidszorg onmogelijk maken, bijvoorbeeld Afghanistan, Somalië en Sierra Leone, en in dunbevolkte of moeilijk toegankelijke gebieden in de ontwikkelingslanden.

Brede steun

De nationale vaccinatieprogramma’s ondervinden brede steun. Een groot aantal ouders gaan met hun kinderen voor vaccinaties naar een consultatiebureau of een gezondheidscentrum; in de ontwikkelingslanden moeten zij daarvoor vaak lange wandelingen maken onder barre omstandigheden.

Deze steun is in belangrijke mate gebaseerd op vertrouwen in de immunisatietechnologie en in degenen die deze technologie toepassen. Nationale vaccinatieprogramma’s ter voorkoming van infectieziekten worden beheerd door de overheid en deze spoort ouders aan hun kinderen te laten vaccineren in het belang van de publieke volksgezondheid. In Nederland bestaat die aansporing uit informatieverschaffing, ondersteund door huisbezoeken. Elders is de druk vanuit de overheid soms groter. Zo is in de Verenigde Staten de toegang tot school gekoppeld aan de vaccinatiestatus van een kind. In dictatoriaal bestuurde landen laat het politieke klimaat sowieso weinig ruimte voor ouders om af te wijken van het gangbare vaccinatiegedrag.

Weigering en verzet

Getuige het voorbeeld van de niet tegen mazelen gevaccineerde kinderen waarmee ik dit artikel begon, lopen er ondanks de brede steun die de vaccinatieprogramma’s genieten toch kennelijk ook helemaal niet of onvolledig gevaccineerde kinderen rond. Weigering van en verzet tegen vaccinering hadden en hebben verschillende oorzaken.

Ter voorkoming van de pokken was zowel in de industrialiserende westerse landen als in hun kolonies reeds de ‘variolatie’ beschikbaar, waarbij een gezonde persoon werd ingeënt met pokkenmaterie afkomstig van een pokkenlijder. Introductie van de nieuwe vaccinatietechnologie leidde soms tot rivaliteit tussen de reeds gevestigde interventie en de nieuwe. In de kolonies riep de vaccinatie tegen pokken ook wel verzet op omdat die door de kolonisator werd geïntroduceerd of omdat ze niet strookte met de inheemse verklaringen van de oorzaken van de ziekte en met de opvattingen over de beste aanpak ervan. In Nederland en andere industrialiserende landen was het verzet van drieërlei oorsprong: religieus gefundeerde opvattingen over de zingeving van ziekte, opvattingen van ouders over de rol van de staat als hoeder van de gezondheid van kinderen in verhouding tot hun eigen verantwoordelijkheid in dezen, en angst voor encefalitis (hersenontsteking), wat een soms dodelijk neveneffect van pokkenvaccinatie kan zijn.

Ook nu nog zijn er overal in de wereld wel ouders die weigeren hun kinderen te laten inenten. In ontwikkelingslanden willen moeders (vaders spelen in dezen een weinig vooraanstaande rol) wel met hun kind naar een (mobiele) kliniek gaan, maar het lukt ze vaak niet omdat ze het te druk hebben met het werk op het land, de afstand te groot is, de weg is weggespoeld, of er juist een begrafenis plaatsvindt. Soms verliezen mensen hun vertrouwen doordat ze voortdurend te maken hebben gehad met een slecht functionerende vaccinatiezorg: de vaccins ontbraken, de staf kwam niet opdagen op de afgesproken tijd, ze zijn neerbuigend of grof behandeld of ze hebben op basis van bijvoorbeeld hun kaste-achtergrond langer moeten wachten dan anderen. Ook zijn serieuze neveneffecten van het vaccineren, zoals het optreden van een abces, voor moeders vaak een reden om in ieder geval tijdelijk te stoppen met het laten vaccineren van hun kinderen, met als gevolg dat de kinderen onvolledig zijn gevaccineerd.

Gaat het bij deze weigeringen veelal om individuele acties, er zijn ook collectieve vormen van weigering of verzet. Zo weigerden enkele jaren geleden op de Filippijnen zwangere vrouwen op grote schaal de tetanus-toxoidvaccinatie nadat door pro-lifers, gesteund door de roomskatholieke kerk, het gerucht was verspreid dat de staat deze vaccinaties gebruikte om een abortus te bewerkstelligen of zelfs om vrouwen te steriliseren. Omdat vrouwen en kinderen op dezelfde plaats en tijd vaccinaties ontvingen, betekende de weigering van vrouwen om voor hun vaccinatie naar de kliniek te gaan, dat ook veel kinderen sommige vaccinaties niet of veel later kregen.

Weigering kan tevens voorkomen op lokale schaal, bijvoorbeeld wanneer de dood van een klein kind wordt geassocieerd met een zojuist ontvangen vaccinatie. Soms krijgt zulk verzet een politieke dimensie, wanneer lokale politici de zaak aangrijpen om actie te kunnen voeren tegen de slechte zorg die de staat aanbiedt.

Ten slotte zien we in arme landen dat bepaalde religieuze groepen, zoals de leden van de African Church of Zion in Malawi en de Jehovah’s Getuigen, het vaccineren van kinderen niet accepteren. In Nederland en onder andere in de Verenigde Staten zijn sommige orthodox-protestantse groeperingen van mening dat hun godsdienstige opvattingen acceptatie van vaccinaties in de weg staan. In het verleden leidde dit met enige regelmaat tot een polio-epidemie, maar nu de wereldwijde uitroeiing van polio nabij is, zullen die in de toekomst uitblijven.

Tegenwoordig is er een, mogelijk groeiende, groep van ouders van wie de mening over de noodzaak en het effect van vaccinaties afwijkt van de gangbare biomedische visie. Hun opvattingen over gezondheid, over ziekte en de preventie daarvan stroken niet met het idee dat immuniteit tegen een ziekte tot stand moet worden gebracht door vaccinatie, of ze menen dat de mogelijke neveneffecten van een vaccinatie niet opwegen tegen de door biomedici veronderstelde heilzame werking ervan.

Een voorbeeld van dit laatste zien we nu in Frankrijk. Daar biedt een hecht georganiseerde beweging wetenschappelijk en juridisch stevig onderbouwd verzet tegen de van overheidswege verplichte hepatitis B-vaccinatie, omdat er een verband wordt verondersteld tussen deze vaccinatie en het later optreden van de ziekte multiple sclerose.

Overtuigingskracht

Kennelijk is de overtuigingskracht van het biomedische gedachtegoed niet altijd sterk genoeg om ouders ertoe te brengen hun kinderen te laten vaccineren.

In de tijd van het verzet tegen de pokkenvaccinatie had de biogeneeskunde nog niet de overheersende en geaccepteerde positie ingenomen die zou volgen op de talloze successen in met name de strijd tegen de infectieziekten. Bij het tegenwoordige verzet tegen vaccinatie zien we dat ouders zich afzetten tegen dominante biomedische opvattingen en daarvoor alternatieven in de plaats stellen. Zulke ouders stellen zich onafhankelijk op ten opzichte van hun huisarts of ander regulier medisch advies, en handelen op basis van zelfstudie, advies uit de alternatieve literatuur, en onderlinge uitwisseling van meningen en ervaringen, niet zelden via internet.

Er zal een vaste kern van verzet tegen vaccinaties blijven bestaan en misschien zelfs nog groeien, zowel in de rijke landen als, door de toenemende communicatie, onder de sociale elites in de ontwikkelingslanden. Die vaste kern is van wisselende samenstelling, maar de achtergrond is een afwijzing van sommige biomedische aannames, opvattingen en interventies. Het verzet richt zich vaak niet op alle vaccinaties, maar op specifieke, zoals die voor mazelen of hepatitis B. Met name bij de invoering van nieuwe vaccinaties binnen brede overheidsprogramma’s, zoals het Nederlandse rijksvaccinatieprogramma, is er nadrukkelijk verzet te verwachten wanneer mensen van mening zijn dat de nieuwe vaccinatie onnodige risico’s meebrengt en/of geen aanvaardbaar alternatief biedt voor andere manieren om immuniteit te verkrijgen, inclusief het doormaken van de ziekte. Voor ons land betekent dit dat er zeker een discussie zal losbarsten wanneer de hepatitis B-vaccinatie in het rijksvaccinatieprogramma wordt opgenomen.

Hoopvol

Wat betekent dit alles voor de toekomst van de immunisatie? Er zullen in de rijke landen altijd ouders zijn die zich verzetten tegen vaccinatie en dat heeft desastreuze gevolgen voor hun kinderen. Slechts bij hoge uitzondering zal hun aantal zo toenemen dat de gezondheid van veel kinderen in gevaar komt.4 

Van veel meer belang is dat in de ontwikkelingslanden de kwaliteit, de regelmaat en de toegankelijkheid van het vaccineren toenemen en dat de continuïteit ervan beter is gewaarborgd. De kinderen daar moeten toegang krijgen tot dezelfde vaccins als hun leeftijdgenoten die toevallig in rijke landen zijn geboren.

Vooral dat laatste is een heikel punt, omdat het ontwikkelen en produceren van vaccins voor markten in ontwikkelingslanden geen winstgevende zaak is voor de farmaceutische industrie. Voor het eerst sinds jaren lijkt er wat dit alles betreft echter een nieuw elan door te breken binnen de toonaangevende internationale organisaties en, wat belangrijker is: dit elan wordt ondersteund door een aanzienlijke hoeveelheid geld.

In 1999 werd de Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) opgericht, met als deelnemers onder andere de WHO, de World Bank, UNICEF, de Rockefeller Foundation, de Gates Foundation, de farmaceutische industrie en bilaterale donoren. Deze GAVI heeft toegang tot het Global Fund for Children’s Vaccines, waarin de Gates Foundation 750 miljoen Amerikaanse dollars stort voor een periode van vijf jaar, aan te vullen door andere donoren. De belangrijke doelen van het fonds en GAVI zijn het versterken van de preventieve zorg in ontwikkelingslanden en het beschikbaar maken en ontwikkelen van vaccins voor alle kinderen in die landen.

Er is dus een hoopvolle toekomst voor een succesrijke, voor zeer velen vanzelfsprekende, maar door sommigen niet altijd gewenste medische technologie. <<

prof. dr. P. H. Streefland,

Koninklijk Instituut voor de Tropen en Universiteit van Amsterdam, leider internationaal onderzoeksproject Social Science and Immunisation

Correspondentie via e.mail:

streefland@pscw.uva.nl

Noten/Literatuur

1. Zie over vaccinatie in Nederland: Egers I, Streefland PH. De ontwikkeling van de vaccinatiepraktijk in Nederland. Tijdschrift Sociale Gezondheidszorg 75 (1): 26-36. Rutten W. De vreselijkste aller harpijen. 1997. ’t Goy-Houten: HES Uitgevers. Zie over globale patronen: Basch PF. Vaccines and world health. New York: OUP, 1994.  2. Dit betreft onderzoek in Bangladesh, India, Ethiopie, Malawi en de Filippijnen in het kader van  het onderzoeksproject Social Science and Immunizaton, dat is gefinancierd door de Deense en de Nederlandse ministeries van Buitenlandse Zaken.  3. Zie voor resultaten: Streefland P, Chowdhury AMR, Ramos-Jimenez P. Quality of vaccination services and social demand for vaccinations in Asia and Africa. Bulletin of the World Health Organization 77 (9): 722-31. Streefland P, Chowdhury AMR, Ramos-Jimenez P. Patterns of vaccination acceptance. Social science and medicine 49 (12): 1705-16. Ramos-Jimenez P et al. Immunization in the Philippines.  Amsterdam: Het Spinhuis 1999. Chowdhury AMR et al. The ‘near miracle’ revisited: social science perspectives of the immunization programme in Bangladesh. Amsterdam: Het Spinhuis, 1999. Chilowa W en Munthali A. Immunization in Malawi. Amsterdam: Het Spinhuis, 1999.  4. Dit was het geval in Groot-Brittannië toen ouders daar in het midden van de jaren zeventig na publicaties over neveneffecten van pertussis-vaccinaties deze vaccinaties weigerden. De vaccinatiegraad liep sterk terug en er braken kinkhoestepidemieën uit. Zie Gangarosa E.J. et al. Impact of anti-vaccine movements on pertussis control: the untold story. The Lancet 1998; 351: 356-62.

SAMENVATTING

l Ondanks uitgebreide succesvolle vaccinatieprogramma’s is toch wereldwijd een groot aantal kinderen niet of onvolledig gevaccineerd.

l Weigering of verzet tegen vaccinatie vindt op allerlei (sociale) niveaus plaats, zowel in de rijke als in de arme landen.

l Andere oorzaken van een onvoldoende vaccinatiegraad kunnen liggen in geografische, politieke of financiële problematiek.

l Er is een nieuwe wind gaan waaien wat betreft de financiële ondersteuning van vaccinatieprogramma’s in de ontwikkelingslanden. Dit is van groot belang voor de kwaliteit, de toegankelijkheid en de continuïteit van immunisatie.