Uitputting en hartzeer

Relatie hartziekten en stress beter begrepen

De komende man, Johan Denollet, probeert de wijze waarop psychologische stress de kans op hartziekten verhoogt te begrijpen. De gaande man, Ad Appels, zet in op de best mogelijke interventies. Beide zijn van mening dat psychologische factoren in ieder geval geen randfenomenen zijn.

Jachtigheid, ongeduld, ambitie en agressiviteit: die combinatie van eigenschappen gold de afgelopen dertig jaar als behoorlijk risicovol. Mensen met dit gedragspatroon, beter bekend als type A, zouden een verhoogde kans lopen om een hartinfarct te krijgen. Vooral als dat ook nog eens samenging met een vijandige, cynische levenshouding ten opzichte van anderen (in de vakliteratuur hostiliteit genoemd). ‘Hostiliteit vormt het toxische element van het type-A-gedrag’, zei Ad Appels twee weken geleden in zijn afscheidsrede als hoogleraar medische psychologie aan de Universiteit Maastricht. Appels heeft zijn hele loopbaan onderzoek gedaan naar stress en hartziekten.

Het type-A-concept is tegenwoordig aan twijfel onderhevig. De alarmerende uitkomst van het eerste onderzoek naar type A als risicofactor - het zou de kans op een hartinfarct meer dan verdubbelen - kon niet worden gerepliceerd. En nieuw onderzoek gaf tegenstrijdige bevindingen, vooral als het ging om onderzoek bij patiënten die al eerder door een hartaanval waren getroffen: type-A-patiënten bleken dan een betere prognose te hebben dan andere patiënten. Merkwaardig: hoe kan een risicofactor veranderen in een gunstige factor?

Enige jaren geleden hebben Vlaamse onderzoekers een nieuw persoonlijkheidstype (type D) gevonden. Eén van hen was Johan Denollet. Hij hield vorige week zijn oratie als kersverse hoogleraar medische psychologie aan de Universiteit Tilburg en neemt daarmee als het ware de onderzoeksfakkel van Ad Appels over.

‘Type A’, legt hij uit, ‘is een conglomeraat van gedragskenmerken en symptomen zonder onderliggende, bindende theorie. Type D is gebaseerd op slechts twee pijlers. Eén: negatieve affectiviteit, de neiging om gemakkelijk negatieve gevoelens te ervaren en twee: sociale inhibitie, de mate waarin iemand geremd is in de omgang met anderen. Cruciaal is de mix: je snel zorgen maken en tegelijkertijd zeer geremd zijn.’

Zo’n persoonlijkheid wordt ten onrechte gezien als bad luck, zegt Denollet: ‘Er is niets meer aan te doen, denkt men vaak. Maar dat is onjuist. Temperament is de genetische blauwdruk, persoonlijkheid is de mix van die blauwdruk met levenservaring en hoe je in de wereld staat. Persoonlijkheid behoort daarmee zeker niet tot de risicofactoren die niet te veranderen zijn, zoals geslacht, leeftijd en genetische bepaaldheid. Ook type-D-persoonlijkheden kunnen leren hoe ze op een verstandige manier met stress kunnen omgaan.’

Ad Appels:'Als ik opnieuw zou moetne beginnen, zou ik me richten op het ontwikkelen van interventiemethoden samen met de eerste lijn, Foto: Fotobureau Twan Wiermans

Vitale uitputting

Type D is een stabiele, chronische risicofactor die, vindt Denollet, zeer geschikt is voor screening. Hij onderscheidt nog twee soorten van psychologische risicofactoren: acute, zoals mentale stress en boosheid, en episodische risicofactoren, die werkzaam zijn over een periode variërend van weken tot enkele jaren. Depressieve symptomatologie is een voorbeeld.

Ad Appels voegt daar nog aan toe dat veel van die factoren samenkomen bij mensen met lagere opleidingsniveaus. Hij prefereert overigens het door hem zelf geïntroduceerde begrip ‘vitale uitputting’ boven depressie. ‘Om de simpele reden dat patiënten vaak ontkennen dat ze depressief zijn. En ik ben geneigd ze te geloven. Ze wíllen wel, maar ze kúnnen niet, zeggen ze; ze klagen over vermoeidheid die maar niet weg wil gaan. Voor een depressieve patiënt ligt dat anders: die kán niet, maar wíl ook niet.’

Appels wijst erop dat uitputting geen noodzakelijke of voldoende voorwaarde is voor ‘een coronaire gebeurtenis’. ‘De meeste mensen, die zich opgebrand of uitgeput voelen, krijgen geen hartinfarct en niet iedereen die een cardiale gebeurtenis meemaakt, was van tevoren uitgeput. Hetzelfde geldt voor hypertensie, roken en cholesterol.’

Beide wetenschappers benadrukken niettemin dat psychologische risicofactoren beslist geen randfenomenen zijn. ‘Leeftijd en roken komen op de eerste en de tweede plaats, dan volgen ex aequo cholesterol en vitale uitputting, en ten slotte bloeddruk,’ weet Appels.

Volgens Denollet zijn voor patiënten die al een hartaandoening hebben psychologische risicofactoren waarschijnlijk net zo’n belangrijk bedreiging als de aantasting van de pompfunctie van de hartspier, de belangrijkste cardiale determinant voor hun prognose.

Pathofysiologie

Er is inmiddels een hele reeks van (recente) studies, waaruit blijkt dat er een rechtstreekse link bestaat tussen psychologische stress en pathofysiologische mechanismen.

Denollet legt uit: ‘Een gezond hart kent nogal wat variatie in zijn ritme, en dat vergt een goede balans tussen het sympatisch en parasympatisch zenuwstelsel. Bij hartpatiënten die depressief, angstig of gespannen zijn, zie je dat die balans uit evenwicht is. Dat heeft waarschijnlijk te maken met een inhibitie van de vagale tonus, dus een minder prominente werking van het parasympatisch zenuwstelsel. Het sympatische zenuwstelsel krijgt het overwicht met als consequentie verminderde hartritmevariabiliteit. En dat is op zichzelf een risicofactor voor het krijgen van (fatale) ventrikelfibrillatie, ritmestoornissen of een hartstilstand.’

Ook zijn er aanwijzingen dat vitale uitputting samenhangt met een verhoogde aggregatie van bloedplaatjes en, tegelijkertijd, een verminderde fibrinolyse. Dat verhoogt de kans op het optreden van een trombus en dus op een

hartinfarct. En ten slotte zit het onderzoek naar het verband tussen de werking van het immuunsysteem, de aantasting van de coronairen en het risico op hartziekten in de lift. Denollet: ‘Later dit jaar zullen wij in een speciale editie van ‘Brain, Behavior and Immunity’ publiceren over het verband tussen type D en cytokinen die de inflammatie aansturen. Hoge waarden van TNF-a en de TNF-a-receptoren 1 en 2 blijken zeer belangrijke voorspellers van mortaliteit bij patiënten met hartfalen. We hebben gevonden dat bij type D de waarden daarvan bijna tweemaal zo hoog liggen.’

Appels heeft in zijn onderzoek steeds de nadruk gelegd op de verminderd werking van herstelmechanismen. Dat is steeds verbonden met een toestand van uitputting waarbij oorzaak en gevolg in een spiraal verzeild raken. ‘Overbelasting en stress leiden tot uitputting, activatie van ontstekingsreacties en reactivatie van virale infecties die de groei van de atherosclerose bevorderen. Het ontstekingsproces versterkt de vermoeidheid door de toegenomen productie van cytokinen als een laatste poging van het organisme om zich tegen de naderende catastrofe te verdedigen.’

Scepsis

Appels kijkt met grote vreugde terug op het onderzoek dat hij in Maastricht kon doen. Vooral omdat het door het interdisciplinaire karakter ‘intellectueel heel spannend was’. Psychologen, cardiologen, microbiologen - ze werkten allemaal samen. En toch hebben de inzichten van Appels, Denollet en anderen nog lang niet overal vaste voet aan de grond gekregen. Volgens Denollet bestaat er binnen bepaalde takken van de geneeskunde nog altijd veel scepsis. Die gaat deels terug op een al in 1985 in New England Journal of Medicine verschenen editorial van Marcia Angell, waarin ze de gedachte dat ziekte wordt beïnvloed door de psyche afdeed als pure folklore. ‘1985 is weliswaar lang geleden, maar veel is er niet veranderd,’ aldus Denollet. ‘In 2001 was er nog een fel debat over deze kwestie. Ook Angell en de hoofdredacteur van JAMA namen daaraan deel. Velen bleken nog steeds even sceptisch te zijn.’

Denollet weet wel wat de obstakels zijn om zijn inzichten aanvaard te krijgen. ‘In de eerste plaats willen medici altijd het werkingsmechanisme kennen. Welnu, daar wordt aan gewerkt. Ten tweede zijn onze bevindingen in economisch opzicht totaal oninteressant: de farmaceutische industrie heeft er niets aan. Vergelijk het met bypass-chirurgie: die is ingeburgerd en kostbaar, maar daar is wel een industrie voor. Daar komt nog iets bij. Onze vondsten maken dat de cardioloog zich misschien wat onmachtig voelt. Voor een verhoogd cholesterolgehalte kan hij statines geven of voedingsadviezen, ook de bloeddruk kan hij medicamenteus behandelen, evenals de verminderde pompfunctie van het hart; hij kan dotteren en stents aanbrengen. Maar hoe hij die psychologische en stresserende factoren moet diagnosticeren, en vooral hoe hij patiënten die daarmee te maken hebben, moet behandelen, weet hij niet.’

Het cartesiaanse lichaam-geestdualisme, waarop een groot deel van de geneeskunde is gestoeld, moet op de

helling, vindt Denollet. ‘Maar dat is bedreigend. Psychiaters, kinderartsen en huisartsen hoef je niet te overtuigen, maar hoe specialistischer de behandelmogelijkheden van een medische discipline zijn, hoe minder het psychologische aspect aan bod komt. Dat bedoel ik overigens in waarderende zin. Decardiologie heeft de afgelopen decennia veel bereikt. Neem de patiënt die wordt binnengebracht met een hartinfarct. De cardioloog constateert een vernauwing, de patiënt wordt gedotterd, de arts plaatst een stent. Zonder verdere weefselbeschadiging luidt de redenering alras dat het probleem is opgelost. De patiënt komt nog enige malen op controle en krijgt adviezen als: pas op voor uw cholesterol en beweeg meer. Maar juist op het terrein van die secundaire preventie zou zich ook de psychologische interventie moeten afspelen.’

Idealiter gebeurt dat, vindt Denollet, onder supervisie van een cardioloog of een huisarts, en gaat het om een multidisciplinaire activiteit. De fysiotherapeut zorgt voor de fysieke training, de psycholoog voor adequate begeleiding en therapie en de diëtiste voor een voedingsadvies.

Ad Appels onderstreept dat: ‘De cardiologie als professie heeft momenteel inderdaad noch de tools, noch de tijd om iets te doen aan de factoren die wij aan het licht hebben gebracht. Ook de ziekenhuisorganisatie is daar niet op ingesteld. Hier bezoeken jaarlijks 20.000 mensen de polikliniek, 10.000 van hen hebben meer dan gemiddelde stress. Met die mensen zou meer moeten en kunnen gebeuren en dat zou op den duur ook nog eens kosteneffectief zijn.’

‘Begrijp me goed’, waarschuwt Denollet, ‘in de kliniek blijven de cardiologen in charge. Als ik een hartaanval krijg, wil ik geen psycholoog, maar een cardioloog of een cardiochirurg die me helpt. Op dat moment wens ik geen psychologisch gedoe. Maar nadien wel, want dan wordt het belangrijk.’

Interventie

Hoe gaat het onderzoek nu verder? Ad Appels: ‘Als ik mijn loopbaan opnieuw zou moeten beginnen, zou ik me richten op het ontwikkelen van interventiemethoden samen met de eerste lijn. En onderwijl steeds kijken naar biologische variabelen.’

Denollet noemt het een moeilijke klus: bepalen welke interventies effectief zijn. Twee jaar geleden rapporteerde hij samen met de Antwerpse cardioloog Brutsaert in Circulation de tamelijk spectaculaire resultaten van een behandeling tegen emotionele stress bij hartpatiënten. De 150 deelnemers waren negen jaar geleden wegens een hartinfarct of hartoperatie opgenomen. De helft van hen kreeg het standaardprogramma met medicatie, dottering of een operatie. De andere helft kreeg een speciaal herstelprogramma inclusief psychologische begeleiding. De emotionele toestand van deze groep verbeterde niet alleen, maar hun prognose bleek negen maanden later ook beter (80 procent minder sterfte). Denollet daarover: ‘Dit is slechts een aanwijzing. We moeten het beter onderzoeken. Maar zoals ik al zei, we hebben niet de luxe van grootscheepse door de farmaceutische industrie gefinancierde trials. En we hebben een methodologisch probleem. Gedragsinterventies laten zich niet randomiseren, we hebben geen placebo: want hoe kun je psychologisch iets doen dat voor de patiënt niets betekent?’

Johan Denollet:'Wij hebben niet de luxe van grootscheepse door de farmaceutische industrie gefinancierde trials', Foto: Fotobureau Twan Wiermans

Gemengd beeld

Maar Appels ziet dat probleem niet zo: ‘Heeft datgene wat we toevoegen aan de gewone zorg nut? Dat is de vraag en die moet je onderzoeken. We kunnen uiteraard geen dubbelblind onderzoek doen, maar die methodologische eis kun je aan psychologisch of psychiatrisch onderzoek vaak niet stellen. Ik zie wel dat er een conflict is tussen zuiver wetenschappelijk, meestal unifactorieel onderzoek en de klinische praktijk. Als wetenschapper wil je aantonen dat een bepaalde factor, type D of uitputting bijvoorbeeld, etiologisch van betekenis is bij hartaandoeningen. Maar in de klinische praktijk zie je uiteraard vaak een gemengd beeld. We weten nog niet goed hoe we daarmee moeten omgaan. Groepsgewijs therapie geven lijkt wel efficiënt maar is vanwege die mix niet altijd effectief; individueel maatwerk is te arbeidsintensief en te kostbaar.’

Ook Appels heeft inmiddels een multicenterstudie naar het effect van psychologische interventie bij gedotterde patiënten achter de rug: ‘Onze interventie bleek het risico op nieuwe cardiale gebeurtenissen na 18 maanden te halveren, maar alleen nadat we twee groepen patiënten buiten de berekeningen hadden gelaten: zij die al eerder een hartoperatie of dotterbehandeling hadden ondergaan en zij bij wie een nieuwe cardiale gebeurtenis zeer snel na de dotterbehandeling optrad. Zo’n zogeheten ‘snelle gebeurtenis’ is vaak het gevolg van de schade die de cardioloog zelf tijdens de behandeling teweegbrengt. Een andere opmerkelijke vondst: de interventie verminderde het risico op een de novo-lesie met 35 procent.’

De novo-lesies zijn vernauwingen in een coronairvat dat nog open was bij de dotterbehandeling. Deze vernauwingen ontstaan door de groei van de atherosclerose en veel minder door de vorming van een extracellulaire matrix die aan het ontstaan van snelle gebeurtenissen ten grondslag ligt. Ad Appels: ‘Daarom bieden de novo-lesies het beste model voor de studie naar de invloed van stress op atherosclerose.’

Literatuur

l Appels A c.s. Inflammation, depressive symptomatology, and coronary artery disease. Psychosomatic Medicine, 2000: 62: 601-5. l

Appels A. De uitputting nabij (afscheidsrede),

2003 (te vinden op:

http://www.unimaas.nl/

).  l Denollet J c.s. Personality as independent predictor of long-term mortality in patients with coronary heart disease. The Lancet, 1996; 347: 417-21. Denollet J c.s. Inadequate response to treatment in coronary heart disease. Circulation, 2000; 102: 630-5. l Denollet J, Heck GL van. Psychological risk factors in heart disease. What type D personality is (not) about, J. Psychosomatic Research, 2001; 51: 443-9. l Denollet J, Brutsaert DL. Reducing emotional distress improves prognosis in coronary heart disease. 9-Year mortality in a clinical trial of rehabilitation, Circulation, 2001; 104: 2018-23.