Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
E.W.C.C. Derckx c.s.
06 december 2005 12 minuten leestijd
huisartsenzorg

Tussen cure en care

Plaats een reactie

Nurse practitioner in de huisartsenpraktijk verdient zichzelf terug



In hoeverre kan een nurse practitioner een bijdrage leveren aan de continuïteit van de huisartsenzorg? Een project in Brabant en Limburg lijkt erop te wijzen dat deze nieuwe functie voorziet in een behoefte, en dan met name op het grensvlak van medische en verpleegkundige zorg.


Taakherschikking als middel om toegankelijkheid en beheersbaarheid van de zorg te realiseren is inmiddels een bekend fenomeen in Nederland. Ook in de huisartsenzorg. Praktijkondersteuners, nurse practitioners (NP’s) en physician assistants (PA’s) doen hun intrede en zoeken hun plek tussen doktersassistentes, hidha’s, haio’s en huisartsen. Maar wat doen zij nu feitelijk? Wat zijn hun onderlinge verschillen en overeenkomsten? Hoe worden ze opgeleid? Welke effecten heeft hun inzet? Is dat wat nodig is in de eerste lijn?


In april 2004 is in Brabant en Limburg een project gestart, waarbij NP’s-huisartsenzorg worden opgeleid en ingezet. Het project Nurse Practitioner in de Huisartsenpraktijk (NPH) is opgezet om inzicht te verschaffen in wat deze, specifiek voor de huisartsenzorg opgeleide NP kan betekenen.1



Specifieke scholing


In 2001 werd door de Landelijke Huisartsen Vereniging, Zorgverzekeraars Nederland en het ministerie van VWS ‘Praktijkondersteuning Huisartsenzorg (POH)’ ingevoerd. De praktijkondersteuner, een functionaris op HBO-niveau, biedt zorg aan bepaalde patiëntencategorieën, met name chronisch zieken. Inmiddels blijkt dat door praktijkondersteuning vooral de kwaliteit van zorg verbetert en in mindere mate de werklast afneemt. Voor significante reductie van werklast en het opvangen van mogelijke artsentekorten is verdergaande taakherschikking en substitutie noodzakelijk. Dit vraagt echter om specifieke scholing. In het buitenland zien we dat hoogopgeleide nurse practitioners en physician assistants een belangrijke rol vervullen. Zo blijkt in Engeland dat een NP 20-30 procent van de patiëntenzorg van de huisarts overneemt. Vooral de vaak voorkomende ‘kleine’ klachten kan de NP zelfstandig afhandelen. Ook patiëntenvoorlichting, preventie, educatie en zorgcoördinatie behoren tot het domein van de NP, evenals aspecten van praktijkorganisatie en -management. Deze nieuwe professional lijkt vanwege de combinatie van deskundigheden op medisch en verpleegkundig gebied kansen te bieden. In Nederland is nog geen onderzoek gedaan naar de NP in de huisartsenpraktijk. Reden om het relatief grootschalig NPH-experiment in Brabant en Limburg op te starten.


Ook naar de PA wordt onderzoek gedaan. Een initiatief met de PA in de huisartsenpraktijk (PAH) vindt plaats in de regio Utrecht. Op termijn zijn dan ook antwoorden te verwachten op vragen over de inzet van zowel de NP als de PA in de huisartsenpraktijk. Beide experimenten worden gefinancierd door VWS en zorgverzekeraars, en de resultaten zijn richtinggevend voor toekomstig beleid.



Meer tijd


Mensen presenteren allerlei klachten bij de huisarts. Niet alle klachten hoeven te worden gezien door een medicus. Het is goed denkbaar dat in de huisartsenpraktijk wordt gewerkt met een gedifferentieerd zorgaanbod, geleverd door een team van hulpverleners. Dat een NP, naast huisartsen, praktijkondersteuners en doktersassistentes, deel kan uitmaken van zo’n team is het overwegen waard. Een huisarts stuurt het team aan. De doktersassistentes verzorgen het instroommanagement, zodat de patiënt bij de juiste hulpverlener terechtkomt. Op deze manier krijgt de huisarts meer tijd voor complexe zorg.




Aan de voordeur


In het schema is de positionering van de diverse beroepsbeoefenaren in de huisartsenpraktijk weergegeven. De doktersassistente verheldert binnenkomende klachten en bepaalt, mede in overleg met de patiënt, bij wie hij of zij het beste terechtkan. De huisarts, de NP en de PA houden zich bezig met diagnose en behandeling van klachten. De huisarts is in principe toegankelijk voor alle voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk. De NP is toegankelijk voor een welomschreven pakket klachten, de zogenaamde minor ailments. Waar nodig aangevuld met verpleegkundige interventies, die zijn gericht op hoe de patiënt kan omgaan met de gevolgen van diagnose en/of behandeling van een klacht in zijn dagelijks leven. En ook hoe hij klachten kan voorkomen of zelf kan oplossen. De PA is toegankelijk voor in principe alle klachten in de huisartsenpraktijk, met uitzondering van traumata en infarcten. Bij de PA is geen sprake van een focus op bepaalde klachten of patiëntencategorieën. De PA heeft geen specifieke deskundigheid op het gebied van verpleegkundige interventies. Zowel de NP als de PA kunnen zelfstandig klachten diagnosticeren en behandelen, en werken aldus ‘aan de voordeur’. Beiden worden daartoe speciaal opgeleid.


De praktijkondersteuner biedt zorg nadat diagnose en behandeling door de huisarts (en in mindere mate door NP of PA) is vastgesteld. Haar hoofdtaak is geprotocolleerde controle van het afgesproken beleid. Ze richt zich op de gevolgen van de diagnose en/of behandeling van een klacht voor de patiënt. De praktijkondersteuner wordt specifiek ingezet in de zorg voor mensen met chronische aandoeningen als diabetes, astma/COPD of hartfalen.


Er is volop discussie in Nederland over inhoud, plek en meerwaarde van de functies praktijkondersteuner, NP en PA in de huisartsenpraktijk. Een discussie die voor wat betreft de NP en PA ook in de tweede lijn leeft. Onderzoek en toekomstige ontwikkelingen zullen uitwijzen in hoeverre de diverse functies afzonderlijk bestaansrecht hebben.



NP-huisartsenzorg


Het project NPH betreft de ontwikkeling, uitvoering en evaluatie van een, voor Nederland, unieke ‘uitstroom­variant huisartsenzorg’ van de algemene opleiding tot NP. Huisartsen hebben een belangrijke stem in de inhoud en vorm van dit, specifiek op de huisartsenzorg toegesneden, curriculum. Doel van het project is een opleiding die maximaal inspeelt op de behoefte: een functionaris die de huisarts bijstaat in het behandelen van klachten en korte-episode-aandoeningen en die is toegerust om verantwoorde substitutie en aanvullende zorg te realiseren.


Er zijn twaalf huisartsengroepen in Brabant en Limburg geselecteerd, die elk een verpleegkundige opleiden tot nurse practitioner. Een huisartsengroep bestaat uit meer dan twee artsen met in totaal minstens 4500 patiënten. Er is een huisarts als praktijkopleider voor de NP beschikbaar en er zijn randvoorwaarden aanwezig, zoals een werkplek met ICT, telefoon en video. De doktersassistentes behartigen het instroommanagement in de praktijk. Geselecteerd zijn huisartsengroepen in Tilburg, Eindhoven, Geldrop, Deurne, Someren, Helmond, Roermond en Kerkrade. Zowel groepspraktijken als samenwerkende solisten of duo’s en gezondheidscentra doen mee; zo’n 50 huisartsen, ongeveer 110.000 patiënten. De twaalf verpleegkundigen hebben ervaring in diverse velden van de gezondheidszorg: de huisartsenpraktijk (praktijkondersteuners), de wijk, het ziekenhuis en de Medische Opvang Asielzoekers (MOA). Ze variëren in leeftijd van 24 tot 49 jaar.


De NP’s volgen de masteropleiding Advanced Nursing Practice (ANP). Dit is een tweejarige, brede leerwerkopleiding, waarbij de student minstens 20 uur per week stage loopt in de (huisartsen)praktijk en één dag per 14 dagen naar school gaat. De opleiding bestaat uit de modulen Patiëntenzorg, Communicatie en Samenwerking, Rolontwikkeling, Onderzoek, Context van Zorg, Praktijkleren, en Afstuderen. De opleiding ANP heeft twee pijlers: een medische en een verpleegkundige. Daarmee wordt bereikt dat de NP medische diagnostiek en behandeling kan uitvoeren bij een omschreven klachtenarsenaal en dat zij daaraan elementen van haar verpleegkundige expertise kan toevoegen.



Minor ailments


Specifiek voor de huisartsenpraktijk is de ‘uitstroomvariant huisartsenzorg’ ontwikkeld. In de module Patiëntenzorg is gekozen voor diagnostiek en behandeling van vaak voorkomende klachten in de huisartsenpraktijk (de minor ailments) waarvoor geen waaier aan medische diagnostiek als achtergrondkennis nodig is. Het betreft klachten op het gebied van KNO en hoesten, het bewegingsapparaat (onderste extremiteiten), huidaandoeningen, soa/anticonceptie/incontinentie/urineweginfecties en geriatrie.


De huisartsen, als NP-opleiders, volgen zes tot acht keer per jaar terugkomdagen, naar analogie van de huisartsenopleiding. Het uitwisselen van ervaringen, didactiek en randvoorwaarden staat daarin centraal. Deze terugkomdagen vormen een belangrijk onderdeel van de NP-opleiding, mede omdat de huisartsen niet een eigen vakgenoot opleiden, maar iemand uit een andere discipline in een nog niet uitgekristalliseerde functie.



Haalbaarheid


Ook de doktersassistentes krijgen extra scholing. Dit om het instroommanagement in de praktijk adequaat te kunnen uitvoeren. Zij volgen drie dagdelen een gerichte communicatie- en telefoontraining. Daarbij wordt gebruikgemaakt van de NHG-telefoonklapper en worden opgenomen telefoongesprekken nabesproken. Deze training levert een relevante bijdrage aan de randvoorwaarden in de praktijk bij de inzet van een NP.


Een uitgebreid evaluatieonderzoek maakt het project NPH compleet. Centraal staat de vraag: in hoeverre kan een NP een bijdrage leveren aan de continuïteit van huisartsenzorg? Onder welke voorwaarden, met welke kwaliteit en tegen welke kosten? Er wordt gekeken naar zaken als haalbaarheid en randvoorwaarden, kwaliteit van zorg vanuit patiënten- en vanuit hulpverlenerperspectief, kwaliteit van arbeid met elementen als werkdruk/werklast en veranderingen in praktijkorganisatie, kosten en capaciteit.


Uitgangspunt wat betreft de financiering van de NP in de huisartsenpraktijk is dat zij zichzelf moet kunnen terugverdienen. Dit kan worden gerealiseerd door productie (aantal consulten) en/of toename van de capaciteit van de praktijk (meer patiënten). De projectervaringen zullen informatie verschaffen over haalbaarheid en randvoorwaarden.



Positieve reacties


De ervaringen na het eerste projectjaar zijn positief. De NP ziet gemiddeld 15 patiënten per dag met een gemiddelde consulttijd van 15-20 minuten. Ruim de helft van de klachten handelt ze zelfstandig af. De verwachting is dat na twee jaar opleiding en verdere groei het aantal komt te liggen op 25 patiënten per dag met 10-15 minuten consulttijd en 80 procent zelfstandige afhandeling.


Zoals bedoeld ziet de NP vooral de vaak voorkomende klachten, conform het curriculum van de opleiding. In praktijken waar de doktersassistente het instroommanagement goed behartigt loopt het spreekuur van de NP het best. Dit vraagt overigens wel extra inspanning, maar het levert vervolgens veel efficiencywinst op.


De eerste reacties van patiënten over de zorg door de NP blijken positief. Als sterke punten worden genoemd: voldoende uitleg, deskundigheid en tijd.


Meerdere huisartsen ervaren inmiddels een vermindering van werklast door overname van zorg door de NP. Zodoende komt tijd vrij, die de huisartsen invullen met het opleiden van de NP en met het zien van andere patiënten. De opleiders verwachten in het vervolg van de opleiding (nog) meer tijdswinst.


Tevens ervaart men de verpleegkundige kijk op zorg, meer gericht op de gevolgen van klachten en aandoeningen voor het dagelijks leven van patiënt en familie, als een waardevolle aanvulling.



Aansturing


Naast de directe patiëntenzorg voeren de NP’s ook kwaliteitsprojecten uit, zoals het opzetten van hypertensiespreekuren door de doktersassistente of het protocolleren van het beleid bij urineweginfecties in de praktijk. Meerdere NP’s hebben intussen ook een taak in de aansturing en deskundigheidsbevordering van de doktersassistentes.


Een aantal huisartsen ziet zowel capaciteitswinst als kwaliteitswinst door de inzet van de NP, zowel voor patiëntenzorg als voor praktijkmanagement. Diverse huisartsen geven nu al aan de NP niet meer te willen missen.


Een punt van aandacht van een andere orde is de opleiding tot NP-huisartsenzorg. Samenwerking tussen Hogeschool en Huisartseninstituut wordt als onontbeerlijk gezien. De afstemming tussen de inhoud van de opleiding en de wensen uit het veld moet goed worden geborgd. De inbreng van huisartsdocenten in de opleiding wordt door de NP’s én door de opleiders zeer gewaardeerd en als voorwaarde gezien voor aansluiting van de opleiding op het werkveld. Vooralsnog wordt deze werkwijze alleen maar binnen het project NPH in Eindhoven gehanteerd.



Versnippering


Hoe zal de NP in de huisartsenpraktijk zich gaan ontwikkelen? Wordt het een volwaardige functie in het team naast de huisarts? Wordt haar zorgtakenpakket specifiek korte klachten of wordt het een combinatie met chronische zorg? Kan de NP knelpunten in de praktijk helpen oplossen en toegankelijkheid helpen vergroten? Of verdwijnt de NP op termijn weer uit ons vizier? 


Momenteel lijkt de NP te voorzien in een behoefte. Een behoefte die lijkt te bestaan op het grensvlak van cure en care in de huisartsenpraktijk. Daar lijkt winst te realiseren met een NP, door enerzijds gedeeltelijke overname van medische zorg en anderzijds aanvulling op het gebied van verpleegkundige zorg en praktijkmanagement. De regiefunctie van de huisarts blijft daarbij gehandhaafd. Vooralsnog lijkt de inzet van de NP in de frontlinie, voor diagnose en behandeling van een welomschreven pakket van klachten, verantwoord.


Aandachtspunt bij deze nieuwe functie in de huisartsenpraktijk is versnippering van de zorg. Heldere afspraken zijn nodig over taakafstemming tussen huisarts, praktijkondersteuner en doktersassistente, waarbij goede rapportage en overdracht moet worden gewaarborgd.



Perspectief


Overigens benoemen ook het NHG en de LHV elementen als regie door de huisarts, medische diagnosestelling door niet-medici en versnippering van zorg als aandachtpunten, wanneer ondersteunend personeel zijn intrede doet in de huisartsenvoorziening.


Voor wat betreft efficiëntie lijkt de inzet van de NP het beste te realiseren wanneer één NP in een team van meerdere huisartsen werkt. Er zijn voldoende patiënten, zodat de NP optimaal kan worden ingezet in de directe patiëntenzorg en haar terugverdienvermogen groot is. Daarnaast kan daar haar expertise op het gebied van kwaliteitszorg en praktijkmanagement goed worden benut.


De inzet van de NP in de huisartsenzorg is alleszins het bestuderen waard. Het belang van het project NPH is juist daarin gelegen dat we vanuit die ervaringen conclusies kunnen trekken en ontwikkelingen kunnen sturen. Dit experiment kan inzicht geven in hoeverre een NP een bijdrage kan leveren aan het voorkómen van de te verwachten problemen in de eerstelijnszorg. Vooralsnog kunnen we stellen dat - na een jaar ervaring in het project NPH - de NP daadwerkelijk perspectief lijkt te bieden.

drs. E.W.C.C. Derckx, projectleider Nurse Practitioner in de Huisartsenpraktijk


dr. Y.D. van Leeuwen, huisarts, hoofd huisartsenopleiding Universiteit Maastricht


drs. T. Toemen, huisarts, docent opleiding Advanced Nursing Practice, Fontys Hogeschool Eindhoven, staflid Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg Eindhoven


drs. M.J.M. Legius, verpleegkundige, verplegingswetenschapper, docent opleiding Advanced Nursing Practice, Fontys Hogeschool Eindhoven



Correspondentieadres:

e.derckx@stichtingkoh.nl

 



SAMENVATTING


- In het project Nurse Practitioner in de Huisartsenpraktijk worden twaalf verpleegkundigen opgeleid tot NP in de huisartsenpraktijk volgens een unieke, speciaal daarvoor ontwikkelde ‘uitstroomvariant huisartsenzorg’ van de algemene opleiding tot NP.


- Centraal in het project staat de onderzoeksvraag: in hoeverre kan een NP een bijdrage leveren aan de continuïteit van huisartsenzorg? Onder welke voorwaarden, met welke kwaliteit en tegen welke kosten?


- Een NP in de huisartsenzorg vervult een voordeurfunctie en diagnosticeert en behandelt een welomschreven pakket klachten, de zogenaamde minor ailments.


- De eerste resultaten stemmen positief: na een jaar opleiding zien de NP’s in opleiding gemiddeld 15 patiënten per dag met een gemiddelde consulttijd van 15-20 minuten. Patiënten zijn tevreden. De huisarts behoudt de regie.


- Structurele financiering vindt primair plaats vanuit productie en capaciteitsvergroting. Inzet van een NP zou zich op deze wijze moeten terugverdienen.



Referentie


1. Het project ‘Nurse Practitioner in de Huisartsenpraktijk’ (NPH) is een initiatief van de Districts Huisartsen Verenigingen Midden- en Zuidoost Brabant en de Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg Eindhoven. Het wordt gefinancierd door het ministerie van VWS en de zorgverzekeraars CZ Actief in Gezondheid en VGZ.

Literatuur bij dit artikel


1. Vening RA, Banken MMM, Schaijk ME van, Derckx EWCC. De Nurse Practitioner in de Huisartsenpraktijk. Projectplan. Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, Eindhoven, Juli 2003.


2. Raad voor de Volksgezondheid en Zorg. Taakherschikking in de Gezondheidszorg. Zoetermeer, 2002.


3. Derckx E. Praktijkondersteuning in de huisartspraktijk: een impuls voor kwaliteit en werkplezier. In: Handboek Verpleegkundig Consult. (22) 1-19, Houten, november 2002.


4. Meulepas M. Praktijkondersteuning in zorgmodel voor astma/COPD en diabetes. in: Exter FMM van en Groeneveld Y (redactie). ‘Praktijkondersteuning en de huisarts’. Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, Leiden, 2004.


5. Son L van, Vrijhoef H, Crebolder H, Hoef L van, Beusmans G. De huisarts ondersteund. Een RCT naar het effect van een praktijkondersteuner bij astma/COPD en diabetes. Huisarts en Wetenschap 2004; 47: 15-21.


6. NIVEL, Praktijkondersteuner ontlast huisarts nauwelijks (Nieuwsreflex). Medisch Contact 2004 (59); 22: 884.


7. Timmers AP, Waal MWM de, Ong RSG, Dijkers FW. Een deskundig alternatief: praktijkondersteuner moet vooral kleine kwalen behandelen. Medisch Contact 2002 (57); 46: 1701-4.


8. Maasen H. ‘Nu ik hier werk komen patiënten makkelijker langs’: Aletta Hektor, NP in het Hoge Noorden. Praktijkgeluiden. Medisch Contact 2001 (56); 20: 778-80.


9. Shum C. e.a. Nurse management of patients with minor illnesses in general practice: multicentre, randomised controlled trial. British Medical Journal 2000; 320: 1038-43.


10. Kraan-Nieuwland E. Nurse Practitioner in de eerstelijn. Afstudeerscriptie Verplegingswetenschap Rijksuniversiteit Groningen.


11. Grypdonck M. De Nurse Practitioner. Meer dan een nieuwe hype in de Nederlandse verpleegkunde? TVZ Tijdschrift voor Verpleegkunde 2000 (15); 299-301.


12. Lliffe S. Editorials: Nursing and future of primary care. British Medical Journal 2000; 320: 1020-1021.


13. Kinnersley P. e.a. Randomised controlled trial of nurse practitioner versus general practitioner care for patients requesting ‘same day’ consultations in primary care. British Medical Journal 2000, 320: 1043-8.


14. Landelijk Centrum Verpleging & Verzorging. Advanced Nursing Practice, een studie Actief Naar Perspectief. Utrecht, december 1999.


15. Offenbeek MAG van, Hoeve Y ten, Roodbol PF. Nurse Practitioners combineren cure en care: de effecten van de substitutie van artsentaken in beeld. Medisch Contact 2004 (59); 1/2: 18-21


16. Projectplan Physisian Assistant in de Huisartsenpraktijk. DHV Advies Utrecht, Academie Gezondheidszorg Utrecht en Universiteit Utrecht, Utrecht, juni 2003.


17. Toemen T. Leeuwen Y. van, Legius M. Curriculum Advanced Nursing Practice in de Huisartsenpraktijk. Fontys Hogeschool Verpleegkunde/Huisartsenopleiding Maastricht/Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, Eindhoven, 2005.


18. Toemen T. Ram P. Curriculum Terugkomdagen voor opleiders van Nurse Practitioners in de Huisartsenpraktijk. Huisartsenopleiding Maastricht /Stichting Kwaliteit en Ontwikkeling Huisartsenzorg, Eindhoven, 2005 -in concept-.


19. Teunis-van Campen M.L.A. Uw huisarts neemt graag de tijd voor u. in: Exter FMM van, Groeneveld Y. (redactie). ‘Praktijkondersteuning en de huisarts’. Boerhaave Commissie voor Postacademisch Onderwijs in de Geneeskunde, Leiden, 2004.


20. Vrijhoef HJM. Spreeuwenberg C. Steuten LMG. Severens JL. Health Technology Assesment van de Nurse Practitioner in de Huisartsenpraktijk in Brabant en Limburg. Universiteit Maastricht, Maastricht, juli 2003.


21. Evaluatiebijeenkomst deelnemende huisartsen, Project NPH, 31 mei 2005.


22. NHG/LHV-Standpunt ‘Ondersteunend personeel in de Huisartsenvoorziening’. Utrecht: NHG/LHV, 2005.



Klik hier voor het PDF-bestand van dit artikel



MC Artikelen



Praktijk overtreft verwachtingen: nurse practitioner dringt huisartsentekort drastisch terug. 

H.Bussemakers cs. MC 44 - 4 november 2005 


 


Een succesverhaal in Dronten: huisartsen en apothekers passen samen landelijke richtlijnen toe

(Kwaliteit) 


C.M.van der Ree c.s. MC 18 - 6 mei 2005


Twee petten: thuiszorgverpleegkundige biedt geïntegreerde zorg in huisartsenpraktijk

I.Vink en A. KLaassen MC 48 - 26 november 2004

Ziekenhuisnazorg: praktijkverpleegkundige zorgt voor continuïteit

Mariëtte Wüst, Rob Smeenk en Hans van Gasteren. MC 22 - 28 mei 2004


zorgverzekeraars
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.