Trombose

Een patiënte bekend met artritis bezoekt haar huisarts vanwege pijnklachten aan de linkerenkel. De huisarts denkt aan oedeemvorming. Ondanks enkele symptomen acht zij de kans op trombose klein. Tussendoor is er contact met een vervanger en de huisartsenpost. Na twee weken kan de vrouw niet meer op haar been staan. De huisarts maakt voor de volgende dag een afspraak met het ziekenhuis om een echo te laten maken. De radioloog constateert een ernstige diepe veneuze trombose, oplopend tot boven het ligament van Poupart. De patiënte wordt onmiddellijk opgenomen en heeft maanden later nog pijnklachten door een posttrombotisch syndroom. De huisarts krijgt een waarschuwing omdat ze niet acuut heeft gehandeld.

HET REGIONAAL TUCHTCOLLEGE VOOR DE GEZONDHEIDSZORG TE EINDHOVEN

heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 27 november 2007 binnengekomen klacht van: A wonende te B, klaagster tegen: C, huisarts destijds werkzaam te B, thans te D, BIG-registratienummer, verweerster, gemachtigde E te F

1. Het verloop van de procedure

Het college heeft kennisgenomen van:

• het klaagschrift
• het verweerschrift
• de repliek
• de dupliek.
  

Partijen hebben geen gebruik gemaakt van de hun geboden mogelijkheid in het kader van het vooronderzoek mondeling te worden gehoord.

De klacht is ter openbare zitting van 22 september 2008 behandeld. Verweerster was aanwezig, bijgestaan door haar gemachtigde. Klaagster was onder voorafgaande kennisgeving niet aanwezig.

2. De feiten

Het gaat in deze zaak om het volgende.

Klaagster bezocht verweerster op ….. 2007 in verband met pijnklachten aan de linkerenkel, die rood verkleurd was. Verweerster verrichtte onderzoek, vermoedde een artritis en schreef ibuprofen voor. Op vrijdag ….. 2007 werd klaagster gezien door een vervanger van verweerster. De pijnklachten hadden zich inmiddels in de vorm van krampen uitgebreid tot de kuit. De vervanger dacht aan spierkrampen dan wel restless legs en schreef diazepam voor. Die avond belde klaagster met de huisartsenpost. Daar kreeg zij het telefonische advies paracetamol te slikken. Op maandagochtend ….. 2007 belde klaagster naar de praktijk van verweerster. Zij vertelde dat zij niet meer op haar been kon staan en verzocht om een huisbezoek. Die middag om ongeveer 12:00 uur heeft verweerster een visite afgelegd. Zij onderzocht klaagster en vertelde dat zij een echo in het ziekenhuis wilde laten maken in verband met de mogelijkheid dat zich bij klaagster een trombose in haar linker been had ontwikkeld. Deze afspraak maakte verweerster voor de volgende dag: dinsdag ….. 2007. Klaagster ging die dag, zoals van te voren met verweerster overlegd, op eigen gelegenheid, te weten met een taxi, naar het ziekenhuis. Aldaar werd door de radioloog een ernstige diepe veneuze trombose links vastgesteld, oplopend tot boven het ligament van Poupart. Klaagster werd direct opgenomen op de afdeling interne geneeskunde.

3. Het standpunt van klaagster en de klacht.

Verweerster had klaagster op ….. 2007 direct voor een echografie moeten insturen en niet pas voor de volgende dag een afspraak moeten maken. Daarnaast verwijt klaagster haar dat zij (klaagster) op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis moest gaan; klaagster kon al sinds vrijdagnacht niet meer op haar been staan van de pijn. Klaagster heeft nog steeds veel pijn en loopt met een kruk in verband met een posttrombotisch syndroom, vermoedelijk veroorzaakt door het te laat starten met de behandeling.

4. Het standpunt van verweerster

Op maandag ….. 2007 constateerde verweerster dat klaagsters linker been iets dikker was dan het rechter been. De linker kuit was wat gezwollen, gespannen en pijnlijk. Het been was op dat moment niet rood, niet warm, niet glanzend en niet stijf. Verweerster vermoedde dat er oedeemvorming was opgetreden bij haar eerder gediagnosticeerde artritis. Omdat er enkele symptomen aanwezig waren die zouden kunnen passen bij een diep veneuze trombose, nam zij ook die diagnose in overweging. Zij achtte de kans daarop echter klein, omdat de belangrijkste symptomen ontbraken. Om de mogelijkheid van een trombose toch uit te sluiten, heeft zij, in overleg met klaagster, diezelfde dag een afspraak gemaakt voor een echografie in het ziekenhuis één dag later. Al met al zag verweerster, op basis van de op maandagmiddag ….. 2007 beschikbare informatie, geen reden om klaagster op dat moment met spoed naar het ziekenhuis te verwijzen. Naar haar mening kon zij de afspraak voor een echo dan ook eerst voor de volgende dag maken. Verweerster heeft met klaagster besproken dat zij met de auto dan wel de taxi zou gaan. Ten slotte is verweerster van mening dat het posttrombotische syndroom, voor zover deze diagnose al door een medicus bij klaagster is vastgesteld, nooit kan zijn ontstaan door het delay van één dag tussen verweersters overwegingen op ….. 2007 en de behandeling in het ziekenhuis op ….. 2007.

5. De overwegingen van het college

Verweerster heeft klaagster op ….. 2007 en op ….. 2007 gezien. Het medisch dossier van die data luidt als volgt:

..-..-2007:

S sinds 1d spontaan pijnlijk, rode enkel li, trauma-, nooit eerder gehad, ook geen andere gewrichten

O roodheid mn binnenzijde li enkel, pass beweging pijnlijk,

E artritis

P MED: T IBUPROFEN PCH TABLET 600MG 30

3 maal per dag 1 tablet RAC

(…)

..-..-2007:

S re kuit en bovenbeen pijnlijk, gekoeld

O re kuit wat gezwollen en gespannen, pijnlijk, rood-, warm-.

E gespannen, pijnlijke kuit li dd DVT

P echo

(Waar bij “S” en “O” staat: “re kuit” leest het college: “li kuit”.)

De klacht spitst zich toe op verweersters handelen op …..2007.

In haar schriftelijke en mondelinge verweer heeft verweerster aangevoerd dat zij de kans op een trombose klein achtte en dat zij klaagster instuurde niet om deze aandoening te laten bevestigen maar om deze uit te sluiten. Het college stelt vast dat dit verweer niet wordt gestaafd door het medische dossier van ….. 2007, zoals hierboven weergegeven. Nu verweerster onder “E” (evaluatie) bij “dd” (differentiaal diagnose) uitdrukkelijk “DVT” (diepe veneuze trombose) schrijft en in haar verdere verslaglegging niet meer refereert aan de diagnose artritis van ….. 2007, moet het college ervan uitgaan dat zij de diepe veneuze trombose op ….. 2007 op de eerste plaats in haar differentiaal diagnose heeft opgenomen. Het college is van oordeel dat dit terecht is geweest. De kuit was op dat moment volgens het dossier pijnlijk, (wat) gezwollen en gespannen. Tegen de achtergrond van het feit dat klaagster twee weken eerder was verschenen met soortgelijke klachten aan haar linkerenkel, die, aldus verweerster ter terechtzitting, op ….. 2007 nog steeds rood zag, dat klaagster haar been inmiddels koelde met natte omslagen, dat zij tussentijds door twee andere huisartsen was geholpen en dat de ibuprofen, diazepam en paracetamol geen effect lieten zien, was er voor verweerster alle aanleiding om haar aanvankelijke diagnose bij te stellen en op de eerste plaats aan een diepe veneuze trombose te denken.
Hiermee valt niet te rijmen dat verweerster pas de volgende dag een echo wilde laten maken. Verweerster had acuut moeten handelen. Zij had klaagster ofwel direct in moeten sturen of zij had diezelfde dag een zogeheten D-dimeer test moeten verrichten om daarmee een diepe veneuze trombose uit te sluiten. Als derde optie stond haar nog de mogelijkheid ter beschikking om alvast, in afwachting van de echo, te starten met antistolling met laagmoleculairgewichtheparineinjecties. Door niet direct actie te ondernemen miskende verweerster dat er bij een eventueel bestaande diepe veneuze trombose onmiddellijk ingegrepen dient te worden om een potentieel levensbedreigende situatie af te wenden. Het college is van mening dat verweerster door een afwachtende houding aan te nemen tekort is geschoten in de zorg die van haar verwacht mocht worden. Het college kan dan ook niet anders dan het klachtonderdeel inhoudende dat verweerster klaagster direct in had behoren te sturen, gegrond verklaren. Het college zal geen uitspraak doen over de vraag of er bij klaagster een posttrombotisch syndroom is ontstaan en, zo ja, of dit het gevolg is van het klachtwaardig handelen van verweerster. Voor de vraag of tuchtrechtelijk verwijtbaar is gehandeld is dit door klaagster gestelde en door verweerster betwiste gevolg in beginsel niet van belang. Wel merkt het college in dezen op dat ook bij tijdige behandeling van een diepe veneuze trombose posttrombotische klachten en verschijnselen veelvuldig voorkomen.

Over het tweede klachtonderdeel overweegt het college als volgt. Het past niet dat klaagster verweerster verwijt dat zij (klaagster) op ….. 2007 op eigen gelegenheid naar het ziekenhuis moest gaan, nu als vaststaand moet worden aangenomen (want klaagster heeft dit niet ontkend) dat verweerster dit van te voren met klaagster heeft overlegd. Het tweede klachtonderdeel wordt daarom ongegrond bevonden.
De conclusie luidt dat de klacht deels gegrond is. De maatregel van waarschuwing wordt passend geacht, waarbij het college benadrukt dat deze maatregel geen verwijtende strekking heeft maar enkel een zakelijke terechtwijzing is, die aangeeft dat verweerster anders had behoren te handelen.

6 De beslissing

Het college:
- verklaart de klacht deels gegrond zoals omschreven in de overwegingen en legt verweerster de maatregel van waarschuwing op.

Aldus gewezen door mr. H.P.H. van Griensven, als voorzitter, prof.mr. F.C.B. van Wijmen, als lid-jurist, E.W.A.M. Weijnen, C.M.F. van Roessel en J.D.M. Schelfhout, als leden-beroepsgenoten, in aanwezigheid van mr. J.C. Out, als secretaris, en in het openbaar uitgesproken op 3 november 2008 in aanwezigheid van de secretaris.