Torenhoge ambities zorg­akkoord zijn weinig realistisch

De financiële kaders laten meerdere tabellen zien, met bedragen per jaar en voor meerdere sectoren van de zorg. Maar de onderbouwing ervan, hoe we tot die cijfers en ramingen geraken, ontbreekt.

Er wordt veel verwacht van brede preventie en verregaande samenwerking, van taakherschikking en integratie van zorgpaden, waarbij men ook het sociaal domein en de gemeenten wil betrekken. Het akkoord benoemt daarnaast expliciet het concept Health in All Policies (HiAP), oftewel rekenschap geven van effecten op gezondheid in alle beleidsdomeinen. Maar de uitwerking hiervan moet nog van de grond komen, namelijk in een separaat Gezond en Actief Leven Akkoord (GALA), in combinatie met Wonen, Ondersteuning en Zorg voor Ouderen (WOZO). Het lijkt er daarom op dat de gehoopte gezondheidseffecten hiervan alvast zijn ingeboekt.

De ramingen worden gepresenteerd als een voldongen feit, en iedere partner die het IZA tekent bij het kruisje committeert zich aan de gestelde opgaven. Op dit moment weet echter niemand wat dat voor de eigen organisatie of branche zal gaan betekenen. Welke verantwoordelijkheden en taken zouden moeten worden gedelegeerd. Welke financiële en economische gevolgen hieraan kleven blijft onduidelijk, om nog maar te zwijgen van de personele en digitale consequenties. Niet verwonderlijk dus dat meerdere partijen hun handtekening nog niet wilden zetten.

Maatschappelijke opgave

Een belangrijk element uit het IZA is de expliciete stelling dat de inkomens- en kansenongelijkheid leiden tot onacceptabele gezondheidsverschillen, en dat dit onderdeel is van de grote maatschappelijke opgave. Minimaal 20 tot wel 40 procent van de totale ziektelast is hieraan toe te schrijven, en daarmee potentieel de meest doelmatige oplossingsrichting. Bovendien wordt de individuele verantwoordelijkheid van de burger niet langer als uitgangspunt genomen. Het is daarmee een principiële erkenning van collectieve verantwoordelijkheid, en overheidsinspanning en -bemoeienis worden niet meer direct als betutteling afgedaan. Echter, om voor een groot deel van de bevolking (ten minste 30%, en als de energiearmoede en inflatie niet worden beteugeld wellicht oplopend tot 50% of meer) dat aan de verkeerde kant van de streep staat daadwerkelijk gelijke kansen op gezondheid te realiseren, is aan de andere kant van de streep een flink offer nodig. Dus ingrijpen in de verdeling van welvaart, en beteugeling van de zogenaamde ‘vrije markt’ in de voedselketen, de branche voor alcoholhoudende dranken en uiteraard tabak. Scholen, horeca, sportkantines, theaters en festivals, ja overal zal een gezonde leefstijl de norm moeten worden. Bovendien kan ongelijkheid nooit worden opgelost zonder flankerend beleid in de woningmarkt, zonder ingrepen in het onderwijssysteem, in de ruimtelijke ordening en zonder verbetering van het milieu. Dus naast Volksgezondheid, Welzijn en Sport zullen ook Sociale Zaken, Economische Zaken en Financiën, Onderwijs Cultuur en Wetenschap, Volkshuisvesting en Ruimtelijke Ordening en uiteraard Landbouw, Natuur en Voedselkwaliteit eindelijk hun (mede)verantwoordelijkheid moeten erkennen, en niet te vergeten ernaar handelen.

Het IZA verwijst naar het nader vast te stellen GALA, waar de oplossing voor sociaal-economische gezondheidsverschillen vandaan zou moeten komen. Daar ligt wellicht de onder­bouwing van financiële kaders, maar dit vraagt om wettelijke kaders voor gezondheid, met resultaatverplichting in plaats van inspanningsverplichting.

Om alles te realiseren rekent men op een soepele samenwerking en afstemming tussen de eerste en tweede lijn, de langdurige zorg, de gemeenten, de GGD, de ggz en burgerinitiatieven. Veel problemen en oplossingen kunnen daar wel gevonden worden, maar het realiteitsgehalte in het huidige bestel roept vragen op. Wie of welke (zorg)partij is op dit moment voldoende toegerust, en heeft de capaciteit om een dergelijke zeer omvangrijke taak te absorberen? Huisartsen onderkennen het belang, maar zij hebben nu al gebrek aan capaciteit. Sociaal geneeskundigen zouden een rol kunnen vervullen, maar zijn er niet, en er zijn geen organisaties (ook de GGD niet) vanwaaruit binnen het huidige bestel (taken, verantwoordelijkheden en handelingsbevoegdheid) effectief en doelmatig aan dit thema gewerkt kan worden.

De vraag is of in de zorg wel sprake is van onder­nemersrisico

Vrije markt

Opvallend is dat het principe van de vrije markt – met zorgverzekeraars als makelaars en inkopers van zorg – intussen niet ter discussie staat. Wonderlijk, want om succesvol te kunnen opereren in een ‘markt’, met zoveel geldstromen en perverse financiële/productieprikkels, is ‘gezond’ wantrouwen de norm. Waarop de veronderstelling is gebaseerd dat in het huidige systeem grootschalig en succesvol zou kunnen worden samengewerkt blijft een raadsel. Om samen te werken is vertrouwen en delen van data, capaciteit en expertise essentieel. Welke opdracht krijgen waakhonden NZa en de ACM dan? Samenwerking in regio’s, en integratie van zorgpaden en systemen zullen immers noodzakelijk blijken, en daarbij horen ook financiële afspraken waarbij iedere samenwerkingspartner een uitonderhandeld fair share krijgt.

Wat verder opvalt is dat het ondernemerschap en de autonomie van de professional niet ter discussie staan. Die zouden het vak immers aantrekkelijk houden, en zo jonge aanwas interesseren en expertise behouden. Dit blijft echter hinken op twee gedachten. De marktfilosofie luidt normaliter dat de vrijheid om te onder­nemen en risico te lopen als de afzet tegenvalt of de inkoopsprijs hoger uitvalt, uiteindelijk wordt beloond door de mogelijkheid winst te maken of althans een hoger inkomen te genereren. Hoe dan ook zal winst uit ‘ondernemen’ uit de publieke sector kunnen wegvloeien naar privaat bezit van hen die risico namen. De vraag is of in het geval van de zorg wel sprake is van ondernemersrisico, als 100 procent zeker is dat de vraag naar zorg altijd toeneemt, en zorgverzekeraars verplicht zijn in te kopen en te leveren aan behoevende burgers?

Wetenschap en praktijk

Een volgend punt met risico op vertraging of zelfs falen is het feit dat in het IZA ‘de stand van wetenschap en praktijk’ blijft prevaleren. Dit impliceert dat iedere discipline blijft werken op basis van uitkomsten van zorg die men zelf passend vindt, zonder te kijken naar noden en uitkomsten in andere zorgdomeinen en naar bijvoorbeeld preventie. Pas op de tweede plaats wordt ‘een doelmatige inzet van mensen, middelen en materialen’ beoogd.

Een voorbeeld

Een deel van de mensen met een gemetastaseerd carcinoom komt volgens de stand van wetenschap en praktijk in aanmerking voor dure oncolytica, immuuntherapie en/of protonentherapie. Dergelijke behandelingen zullen voor een deel van de mensen het leven verlengen en wellicht met een redelijke kwaliteit van leven, maar tegen welke prijs? De enorme kosten, en het feit dat het om steeds grotere aantallen gaat, de vergrijzing is immers onherroepelijk en onverbiddelijk, maakt het standpunt wellicht niet houdbaar. In de chronische zorg voor ouderen en de thuiszorg zijn de tekorten nu al aanzienlijk, en ook hier kan veel levenskwaliteit, en ja zelfs levensjaren gewonnen worden. De ‘stand van wetenschap en praktijk’ laat zich wellicht moeilijk vergelijken, maar dat de middelen en de menskracht inmiddels de beperkende factoren zijn geworden is evident. Voor het geld dat wordt uitgegeven in de laatste levensfase van de kankerpatiënt kunnen meerdere ouderen een meer onbezorgde of ontzorgde oude dag beleven. Uit de lengte of de breedte, we moeten wel integraal akkoord zijn.

Het is dus essentieel dat een IZA vaststelt wat doelmatige inzet van mensen, middelen en materialen is, en hoe dit zich zou moeten verhouden tot de stand van wetenschap en praktijk. Helder, en met een kader waaruit blijkt wanneer behandelingen te weinig opleveren om de kosten te rechtvaardigen.

Bovendien blijft de ‘stand van wetenschap en praktijk’ weinig concreet. Het summum van evidencebased medicine, de randomized controlled trial, biedt lang niet altijd sluitend wetenschappelijk bewijs (zoals ook betoogd in het RVS-rapport ‘Zonder context geen bewijs’, 2017). Ook is meermaals vastgesteld dat ‘de stand van de praktijk’ regelmatig geen onderbouwing kent. Onderzoek uit­­gevoerd in het kader van het Citrien-programma ‘Doen of Laten’ van de Nederlandse Federatie van Universitair Medische Centra (NFU) heeft een lijst van ruim 1300 behandelingen opgeleverd, waarmee men volgens de wetenschappelijke standaarden zou moeten stoppen.¹ Ondanks alle aandacht en stimulans vanuit de NFU bleek het een moeizaam traject, dat vooralsnog niet heel veel navolging heeft gekregen. Dat wil zeggen: de stand van de praktijk is weerbarstig. Op dit punt zal heel duidelijk regie en doorzettingsmacht vereist zijn, met heldere kaders en politieke verantwoordelijkheid.

Samenwerking

Een volgend aspect waarop het IZA slechts globaal ingaat, is de vereiste digitale en daarop leunende feitelijke samenwerking en taak­delegatie. Umc’s, topklinische ziekenhuizen, reguliere ziekenhuizen, huisartsen, verpleeg­huizen, thuiszorg, paramedische zorg, ambulance­diensten, gemeenten met sociaal domein en GGD, ggz en jeugdzorg, enz. enz., alles en iedereen moet met elkaar samenwerken, kennis en ervaring delen, en wellicht fundamenteler, data delen, ook om e-healthtoepassingen mogelijk te maken. Niemand zal beweren dat daar niet een deel van de oplossing ligt, maar de Algemene Verordening Gegevens­bescherming (AVG) en de Nederlandse wet­­geving ten aanzien van datadeling zijn lastige bijna onneembare barrières gebleken. Het IZA stelt dat digitale gegevensuitwisseling en samenwerking een reëel effect op de gezondheid en de doelmatigheid van het zorgsysteem zullen hebben, maar dan moet er veel veranderen. De ‘vendor lock-ins’ en bijbehorende ‘wurgcontracten’ van de commerciële partijen die de ziekenhuis- en huisartseninformatiesystemen hebben geleverd, zouden wat dat betreft als een van de eerste punten moeten worden aangepakt.

Als deze barrières genomen zijn, en meerdere categorieën chronische patiënten of burgers terechtkunnen in een digitale zorgwereld voor preventie en sociale vraagstukken, doemt de vraag op of dit in de reguliere zorgwereld tot omzetdaling, verschuiven van verantwoordelijkheden en autonomie zal leiden. Het antwoord daarop is uiteraard volmondig ja! Het is zelfs de bedoeling. Succesvolle pilots bij mensen met hartfalen laten zien dat patiënten tevreden zijn, kwalitatief goede zorg kan worden geboden en tot wel 75 procent van de draaideuropnames kan worden vermeden. Voor de betreffende groep professionals was dat niet direct aanleiding om op grote schaal over te gaan op e-health om hun patiëntenpopulatie op afstand te laten begeleiden. De bedbezetting en daarmee de financiële positie van de betreffende afdeling of zelfs het ziekenhuis werd aangetast. Het is noodzakelijk, en de inzet van het IZA, maar ‘het komt nu niet uit’. De ziektekostenverzekeraar kan met argumenten als ‘de stand van wetenschap en praktijk’ voorlopig op afstand worden gehouden, ook al toonde corona een heel andere en werkbare stand van de praktijk.

Alles en iedereen moet met elkaar samenwerken, maar privacywetgeving verhindert dat

Concentratie

Een ander weerbarstig punt, tot slot, betreft de concentratie van zorg. Het is goed voor de kwaliteit, de bedrijfsmatige efficiëntie, de inkoopkracht, enzovoort als (be)handelingen met een hoge frequentie en bezetting kunnen worden geleverd. Dat weet iedere bedrijfskundige, iedere sportcoach, en ook in de zorg wordt dit principe onderschreven. Hoe vaak moet een chirurg in opleiding een galblaas verwijderen alvorens dat zelfstandig te mogen, en hoe vaak moet de gevestigde chirurg dit per jaar blijven doen alvorens u er uw geliefden aan zou toevertrouwen? Echter, zodra bepaalde lokale belangen in het geding zijn wordt het een ander verhaal. De arbeidsmarkt, het vestigingsklimaat, de toegankelijkheid, het verlies van een essentiële schakel in de keten worden erbij gehaald, en er wordt niet geschroomd de lokale pers en bevolking te mobiliseren om te protesteren tegen concentratie van zorg. De noodzaak is in veel gevallen aantoonbaar, maar typisch een geval van ‘not in my backyard’.

Kortom, alhoewel er geen garanties, geen (wettelijke) kaders en geen eindverantwoordelijkheden zijn belegd, levert het IZA wel een belangrijke aanzet tot discussie, en onderstreept de noodzaak om in actie te komen. Als politici het aandurven impopulaire maatregelen te treffen, bereid zijn grenzen en normen te stellen gloort de stip op de horizon: concrete gezondheidsdoelen voor de gehele populatie, ook voor de meest moeilijk bereikbare mensen. Het beginsel gelijke monniken gelijke kappen is prima, maar bij zo veel ongelijkheid mogen sommige kappen wel wat kleiner, en zullen andere misschien wel twee keer zo groot moeten worden. Waar privébijles of zelfs Luzac-onderwijs de norm lijkt te worden, zijn er ook kinderen die zelfs zonder ontbijt naar school komen. Waar de groep die er al warmpjes bij zat btw-vrij zonne­panelen en een gesubsidieerde warmtepomp op het dak heeft kunnen laten plaatsen, vrezen velen in slecht geïsoleerde huizen voor een bitterkoude winter. Gezondheid hoort in alle beleidsdomeinen, mét resultaatverplichting. Het is niet voor te stellen dat we het daarover in het kader van het IZA niet eens worden. 

auteur

Erik Buskens

hoogleraar health technology assessment, UMCG en faculteit economie en bedrijfskunde, Rijksuniversiteit Groningen

contact

e.buskens@umcg.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoot

[1] (BMC Med. 2016 Nov 25;14(1):196.)