Tijd voor een ander preventiebeleid

Omgeving en financiële prikkels kunnen gezond gedrag bevorderen

Minder vet eten is makkelijker als het aantal calorieën per gerecht op de menukaart staat en ongezonde producten in de supermarkt te herkennen zijn aan rode stickers. En als gebak duurder wordt en fruit goedkoper.

Over een jaar komen er akelige foto’s op pakjes sigaretten: van zwarte longen en uitgemergelde kankerpatiënten. Het reducerende effect op tabaksconsumptie zal gering zijn. Wetenschappelijk onderzoek over de hele wereld en laatst nog in Utrecht heeft aangetoond dat angstaanjagende boodschappen de gezondheid niet bevorderen. Ten eerste verkleinen rokers hun vatbaarheid voor kanker: ‘Ik ben toch zo gezond, deze bedreiging geldt niet voor mij.’ En ten tweede bagatelliseren zij het effect: ‘Doodgaan doe ik toch.’

Wat wel werkt, is een boodschap die oproept tot mededogen: rook niet in huis als een ander daarvan last heeft. Wat ook werkt, is het aanreiken van een advies. Op een pakje sigaretten kan staan (en staat soms al): wil je stoppen met roken, surf dan naar

www.stoppenmetroken.nl

.

Bij het terugdringen van alcohol­gebruik achter het stuur werken beleidsmakers met dergelijke gezondheidsadviezen. Op billboards langs de snelwegen staan geen afschuwelijke foto’s van verkeersslachtoffers die door dronken bestuurders zijn aangereden. Wel staan er overal adviezen: ‘Bob, daar kun je mee thuiskomen.’

Waar wij geen raad mee weten, is alcoholmisbruik in uitgaanscentra. Bij gevallen van zinloos geweld speelt alcohol vaak een rol. Door grote hoeveelheden bier en wijn raken mensen hun normbesef en zelfbeheersing kwijt en slaan ze erop los.

Natuurlijk sta ik achter een demonstratie tegen zinloos geweld. Maar het is niet het enige goede signaal. Leg een uitgaanscentrum gedurende enige tijd droog met het oog op de openbare orde. Of, nog beter, laat net als in de Scandinavische landen mensen met gele jassen rondlopen in uitgaanscentra. Met paracetamol, buskaartjes en condooms op zak, en met een scherpe blik voor geweld in wording dat zij in de kiem kunnen smoren of kunnen melden bij de politie. Deze zogeheten onbetaalde nachtraven reduceerden aldaar alcohol- en geweld­excessen met meer dan 50 procent.

Euforisch

Gedragsbeïnvloeding is op dit moment het speerpunt van de preventie. Die is redelijk ontwikkeld. Wat nog nodig is, is een herbezinning op de vraag waarom mensen genotmiddelen tot zich nemen. Kennelijk willen mensen tabak, alcohol en drugs gebruiken om in een staat van euforie te geraken, om uit hun dak te gaan. Andere manieren om euforisch te worden zijn het luisteren naar muziek, het beoefenen van sport (zelf word ik high van het lopen van een halve marathon) of het maken van kunstwerken. Daarom worden in Duitsland en Oostenrijk pogingen ondernomen om alcohol- en drugsgebruik terug te dringen door jongeren te leren om op andere manieren uit hun dak te gaan dan met behulp van genotmiddelen. Een dergelijke methode vermindert het indrinken voor schoolfeesten. En het beperkt de excessen zoals die zich voordoen op campings op de Waddeneilanden.

Hoewel de gedragsbeïnvloeding nog te verbeteren is door minder angst aan te jagen via sigarettenpakjes en een andere benadering van jongeren, is er met pakkende reclamecampagnes nog maar weinig extra gezondheidswinst te behalen. Iedereen weet intussen wel dat roken slecht is, dat we te veel vet eten, te weinig bewegen, te vaak haast hebben en te veel drinken. Er moet ook aandacht komen voor het gezond inrichten van de omgeving en voor financiële prikkels die preventief gezond gedrag bevorderen.

Treitercircuitjes

In de negentiende eeuw trokken artsen-hygiënisten ten strijde tegen infectieziekten. Zij wilden dat burgers zich hygiënischer gingen gedragen door zich vaker te wassen in badhuizen. Maar ook pleitten zij voor een hygiënische omgeving, voor waterleiding en riolering. Zij deden dat laatste vaak tegen de wil in van de bevolking. Die kon immers de menselijke uitwerpselen niet missen als mest voor het landje. En men vertrouwde de nieuwe wetenschappelijke inzichten niet. Door letterlijk de boer op te gaan wisten de artsen hygiënisten en de zusters van kruisverenigingen het vertrouwen van de bevolking te winnen.

Tegenwoordig is hygiëne vanzelfsprekend. Sinds de jaren vijftig is het verplicht dat elk nieuw huis een douche of een bad bevat. In Sesamstraat krijgen kinderen liedjes voorgezongen over het zich wassen zonder dat iemand protesteert tegen betuttelende, preventieve boodschappen. Nooit was preventie alleen gericht op gedrags­beïnvloeding. Altijd werd ook getracht de omgeving zo in te richten dat gezond gedrag werd gestimuleerd. Bij de ongevallenpreventie heeft men goed gelet op de ervaringen van de artsen-hygiënisten die én gedrag én omgeving aanpakten.

In de jaren zestig was de aandacht nog gericht op gedragsbeïnvloeding: ‘Wees een heer in het verkeer’. Sinds een jaar of tien kun je gewoon niet meer te hard rijden in een woonbuurt. De aanleg van verkeersdrempels, treiter­circuitjes en wegversmallingen verhinderen dat. De resultaten van dit preven­tieve beleid zijn eclatant. Overal ter wereld daalt al decennia lang het aantal verkeersdoden per miljoen gereden kilo­meters.

Slecht ontvangen

In Engeland richt het algemene preventieve beleid zich meer op de omgeving dan in Nederland. Daar is de leus: Make the healthy choice easier. Ik noem twee voorbeelden van preventieve maatregelen die hierin passen en gezonde voeding bevorderen.

Op levensmiddelen zouden rode, oranje en groene stickers kunnen komen. Rood betekent in dit verband ‘gevaarlijk voor uw gezondheid’, oranje ‘niet te veel van nemen’ en groen ‘bevordert uw gezondheid’. De levensmiddelenbranche bestrijdt deze gezondheidsetikettering. Een aantal bedrijven vreest omzetverlies. En terecht, want dat is ook de bedoeling bij de rode en oranje artikelen.

Het tweede voorbeeld betreft de menukaarten van restaurants. Daarop staan nu alleen namen van gerechten en de prijs in euro’s. Het werkt preventief als op de menukaart ook het aantal calorieën per gerecht wordt vermeld. Ik eet twee-, driemaal per week voor mijn werk buitenshuis. Meestal met onderzoekers, professionals of beleidsmakers in de gezondheidszorg. Als ik mijn stokpaard in het restaurant berijd, krijg ik zelden steun. ‘Want in een restaurant wil ik lekker eten zonder aan mijn gezondheid te denken.’

Het gezond inrichten van de omgeving heeft ook alles te maken met bestemmingsplannen en verkeersafwikkeling. Zo zouden gemeentebesturen snackbars kunnen verbieden in de buurt van middelbare scholen. Bij de verkeersplanning gaat het erom vaker een afweging te maken tussen luchtvervuiling door automobilisten en het optreden van benauwdheid onder mensen die langs de doorgangswegen wonen. Ik ben geen fundamentalist die auto’s uit binnensteden wil weren. Ik ben wel boos als verkeersplanning gebeurt zonder een gezondheidseffectrapportage over de gevolgen voor omwonenden. Dan is een balans te vinden tussen extra auto’s en extra hoestbuien.

Pleidooien voor een gezonde omgeving worden tegenwoordig meestal slecht ontvangen. Net zoals in de negentiende eeuw de pleidooien voor een hygiënische omgeving. Men vindt ze ook nu betuttelend en vrijheidbeperkend. Zelfs een rookverbod in restaurants haalde het onlangs niet. Laten we alsjeblieft proberen om preventief beleid ook op de omgeving te richten. Desnoods een beetje tegen de publieke opinie in.

Vetbelasting

Twee jaar geleden had ik de eer om in een tv-programma van Paul Witteman de vetbelasting te bepleiten. Dat is een belasting op chips en gebak en andere niet-noodzakelijke vette levensmiddelen. Die worden dan naar verhouding duurder dan andere voedingsmiddelen. Met de extra belastinginkomsten zou de BTW op mandarijntjes en ander gezond eten kunnen worden afgeschaft.

De gedachte van de vetbelasting is overgewaaid uit de Verenigde Staten en Engeland en vormt een variant op het milieubeginsel ‘De vervuiler betaalt’. Om die reden wordt thans in Engeland de gezondheidszorg voor een klein deel uit de motorrijtuigenbelasting betaald. Want verkeersdeelnemers lopen een hoger risico op verkeersongevallen en dus op gebruik van medische zorg. Ook hier geldt dat vervuilers betalen.

In het genoemde programma bleek weinig steun voor een vetbelasting. Het recht van een taartjeseter gaat boven preventie. Toch moet het roer om. Want iedere vijf jaar neemt het percentage Nederlanders met overgewicht toe. Als we doorgaan met ongezonde voeding gaat vroeg of laat de gemiddelde levensverwachting omlaag. Met alleen gedragsbeïnvloeding redden we het niet. Wellicht is het op korte termijn wel mogelijk om in bedrijfsrestaurants en schoolkantines een gezond prijsbeleid te voeren. Vette ballen worden dan tweemaal zo duur als nu en fruit tweemaal zo goedkoop.

Cursus op recept

De nieuwe Zorgverzekeringswet zou ook financiële prikkels moeten bevatten die gericht zijn op preventieve interventies. Op dit moment is het onmogelijk om ze te financieren binnen deze wet. Dat is de grote kritiek vanuit de Nederlandse Public Health Federatie, waarvan alle preventieve organisaties van Nederland lid zijn.

De wet financiert alleen hulp als er al een gezondheidsklacht bestaat. Toch moeten selectieve preventie en preventie op recept ook uit deze wet worden betaald. Bij de eerste vorm van preventie is bijvoorbeeld te denken aan het betalen van screening onder jonge vrouwen op de geslachtsziekte chlamydia. Deze aandoening is gemakkelijk te behandelen als zij vroeg wordt ontdekt. Dit voorkomt veel verdriet vanwege onvrijwillige kinderloosheid op latere leeftijd en veel kosten vanwege in-vitrofertilisatie (IVF) en het begeleiden van buitenbaarmoederlijke zwangerschappen.

In Zweden is preventie op recept mogelijk. Als een patiënt wil stoppen met roken, kan de huisarts op recept een cursus voorschrijven. In de Zorgverzekeringswet moeten selectieve preventie en preventie op recept een plaats krijgen. De collectieve preventie - zoals bezoeken aan consultatiebureaus voor peuters - gericht op de totale bevolking, blijft dan betaald door de overheid.

Ten slotte pleit ik voor verhoging van de accijnzen voor tabak en alcohol. Deze lopen achter ten opzichte van die in Engeland en de Scandinavische landen. Deze genotsmiddelen veroorzaken zoveel kosten voor de gezondheidszorg dat afremming via prijsverhoging gewoon moet.

Het roer om

De gemiddelde levensduur in 2005 was voor Nederlandse mannen 76,5 jaar en voor vrouwen 80,7 jaar. Ze zouden echter 97,4 jaar respectievelijk 98,1 jaar kunnen worden. Dan moeten ze wel even gezond leven als mannen in Alameda County en vrouwen in Dallas. Bevolkingsgroepen aldaar leven al eeuwen uiterst gezond.1

Ik pleit niet voor uitbanning van tabak, alcohol en vet eten. Maar er valt veel winst te behalen uit gedragsverandering, selectieve preventie en preventie op recept. Tot nu toe is er weinig steun voor extra preventie, zowel bij de bevolking als bij het parlement. Maar laten we dan ook ophouden met klagen als de gezondheid terugloopt.

Uit een Amerikaanse studie van een jaar geleden komt naar voren dat de ontwikkeling van nieuwe geneesmiddelen en nieuwe medische interventies de levensduur van Amerikanen nog steeds verlengt. Deze verlenging treedt evenwel niet op, omdat de toename van over­gewicht de levensduur tegelijk verkort.2

Het roer moet om. Nu. Want anders treedt over een aantal jaren ook in Nederland levensduurverkorting op.

prof. dr. A.J.P. Schrijvers, hoogleraar Structuur en Functioneren van de Gezondheidszorg, Julius Centrum UMC Utrecht

Correspondentieadres:

a.j.p.schrijvers@umcutrecht.nl

;

cc:

redactie@medischcontact.nl

Belangenverstrengeling: niet gemeld

Dit artikel is een bewerking van een lezing bij een recent debat van Zorgpoort in Perscentrum Nieuwspoort te Den Haag. Zorgpoort is een samenwerkingsverband van de KNMG en andere gezondheidszorgorganisaties. Het organiseert enkele debatten per jaar tussen parlementariërs, beleidsmakers en patiëntenvertegenwoordigers.

SAMENVATTING

- Gedragsbeïnvloeding door gezondheidsvoorlichting is nog niet genoeg ontwikkeld. Ook het gezond inrichten van de omgeving vraagt aandacht, zoals gezondheidsetikettering van levensmiddelen en calorievermelding op menukaarten.

- Ongevallenpreventie werkt met positieve boodschappen, richt zich op de verkeersomgeving en heeft hiermee eclatante successen geboekt.

- In schoolkantines en bedrijfs­restaurants dienen gezonde eetwaren goedkoper te worden en vette happen juist duurder.

- Huisartsen moeten preventie op recept kunnen voorschrijven aan bijvoorbeeld patiënten met over­gewicht.

- Zonder preventie gericht op gedrag én omgeving wordt op termijn de levensduur korter.

Klik hier voor het PDF van dit artikel

Literatuur

1. Tabeau E. Prospects for life expectancy in The Netherlands in an international perspective. In: Kuné JB (red.). Studies naar lang leven en pensioenvoorzieningen. Den Haag: Stichting Pensioenwetenschap, 2001.  2. Olshansky SJ et al. A potential decline in life expectancy in the United States in the 21st century. N Engl J Med 2005; 352: 1138-45.