Inloggen
Laatste nieuws
covid-19

Thuisbehandeling covid-19 is zinnig en zuinig

Succesvol JBZ-project drijft op samenwerking eerste en tweede lijn,

4 reacties
Getty Images
Getty Images

Uit een proef in Den Bosch en omstreken blijkt dat thuis­monitoring van geselecteerde covid-19-patiënten een win-winsituatie oplevert die ook bij andere ziektebeelden toepasbaar kan zijn. Artsen van het JBZ en de regio ’s-Hertogenbosch vertellen erover.

In het voorjaar van 2020 bevond het Jeroen Bosch Ziekenhuis zich in de brandhaard van de coronapandemie. Deze eerste golf leerde ons dat patiënten soms dagenlang aan het wachten waren op ontslag, omdat de zuurstof nog niet kon worden afgebouwd. Patiënten wilden echter graag naar huis.

Aan het begin van de tweede golf ontstond daarom het plan om stabiele patiënten naar huis te ontslaan met zuurstof, dexamethason en nadroparine, waarbij de huisarts de zorg overnam en het ziekenhuis de patiënt op afstand monitorde. Door deze samenwerkingszorg kon de patiënt in zijn eigen, vertrouwde omgeving herstellen. Als bijkomend voordeel kwam er meer ruimte vrij voor de reguliere zorg. Daarnaast werden er kosten bespaard.

Voorwaarden

Eind 2020 bestaat de standaardbehandeling van covid-19 uit het toedienen van zuurstof, profylactisch laagmoleculair­gewicht heparine (LMWH) en in de meeste gevallen dexa­methason. Met het project Covid Thuis kan deze behandeling thuis worden gegeven. Thuismonitoring vindt plaats via een app waarin de patiënt verschillende metingen driemaal daags invoert (zie onderstaande figuur). Daarnaast krijgt de patiënt een persoonlijk behandelplan met streefwaardes. Patiënten in Den Bosch en omstreken die ten minste zeven dagen ziek zijn, en klinisch stabiel, komen in aanmerking voor Covid Thuis. Als de arts een patiënt geschikt acht voor thuisherstel, legt hij dit, in samenspraak met de patiënt, voor aan de casemanager. De casemanager informeert de patiënt over Covid Thuis en gaat na of de patiënt geschikt is voor thuismonitoring. Tabel 1 geeft de voorwaarden waaraan bij ontslag moet worden voldaan.

1. Voorwaarden ontslag met Covid Thuis

  • Maximaal 4 liter O2/min voor een saturatie >93%
  • Adequate (mantel)zorg
  • Patiënt of mantelzorger is digitaal vaardig
  • De huisarts moet bereid zijn om de zorg over te nemen
  • Er is geen comorbiditeit die ziekenhuisbehandeling behoeft.
  • Er wordt thuis niet gerookt

In de meeste gevallen krijgt de patiënt dexamethason per os mee naar huis. Omdat een veelvoorkomende bijwerking hiervan hyperglykemie is, is het belangrijk dat patiënten de glucosewaarde kunnen controleren en hiernaar kunnen handelen. De frequentie van de glucosecontrole varieert wordt van een- tot driemaal per dag, afhankelijk van de vraag of het een patiënt met diabetes betreft en of de glucosewaardes ontregeld waren tijdens de opname. Iedere patiënt krijgt een persoonlijk meet- en bijspuitschema voor kortwerkende insuline mee.

De startpagina van de Luscii-app voor patiënten.
De startpagina van de Luscii-app voor patiënten.

Uniek

Het logistieke gedeelte van Covid Thuis regelt de casemanager, een nieuwe functie, die wordt vervuld door geneeskundestudenten of coassistenten. De verpleegkundige leert de patiënt zelfstandig nadroparine spuiten. De arts is verantwoordelijk voor het bepalen van de streefwaarde van de saturatie en vult dit in op het persoonlijk behandelplan. Daarnaast draagt de arts de patiënt bij ontslag telefonisch over aan de huisarts en zorgt voor een ontslagbrief. De casemanagers bestellen de zuurstofconcentrator voor thuis en installeren de monitoringsapp. Zij leggen uit hoe die app werkt en geven het persoonlijk behandelplan en aanvullende informatie mee. Daarnaast leren zij de patiënt de glucosewaarde te meten en zo nodig insuline bij te spuiten.

De huisarts bezoekt de patiënt op de eerste dag na ontslag, maakt vervolgafspraken en is verantwoordelijk voor afbouw van zuurstof, medicatiebeleid en het beëindigen van de ­monitoring. Belangrijke informatie wordt overgedragen aan de regionale huisartsenpost voor medische zorg in avond, nacht en weekend.

Wat uniek is aan Covid Thuis, is de intensieve samenwerking tussen huisartsen en het ziekenhuis (longartsen, internisten, geriaters en ziekenhuisartsen). Vanaf het moment dat een patiënt het ziekenhuis verlaat, wordt deze gemonitord door het ziekenhuis en is de huisarts verantwoordelijk voor de zorg aan de patiënt. De huisarts zorgt er samen met patiënt en mantelzorger voor dat de patiënt in zijn eigen omgeving kan herstellen van covid-19.

Bij vragen gedurende de thuisbehandeling kan de huisarts contact opnemen met de medisch specialist.

Covid Thuis is een unieke samenwerking tussen huisartsen, longartsen, internisten, geriaters en ziekenhuisartsen

Eerste gegevens verzameld

De gegevens van de eerste tachtig patiënten (13 november 2020 tot en met 9 februari 2021) zijn verzameld vanuit het elektronisch patiëntendossier en de monitoringsapp.

Deze patiënten hadden een mediane leeftijd van 61 jaar (spreiding 39-88). Van de tachtig patiënten was 69 procent man (n=55) en 31 procent vrouw (n=25). De mediane ziektedag waarop patiënten in het ziekenhuis werden opgenomen was dag negen (spreiding 1-17). De mediane opnameduur voorafgaand aan ontslag met Covid Thuis was vijf dagen (spreiding 3-52).

Van deze patiënten kreeg 73 procent (n=58) dexamethason mee bij ontslag. De overige groep had de behandeling reeds voltooid in het ziekenhuis. Nadroparine werd aan 79 procent (n=63) van de patiënten mee naar huis gegeven. Een deel van de patiënten gebruikte reeds orale anticoagulantia. De mediane zuurstofbehoefte was bij ontslag 2 liter O2/min.

In de periode van 13 november 2020 tot aan 9 februari 2021 kwamen bij het monitoringscentrum ruim 4500 meldingen. Het grootste deel (ca. 80%) behoefde geen acute actie en ging met name over het niet invullen van metingen of een lage saturatie, die nog wel binnen de persoonlijke streefsaturatie van de patiënt viel.

Met een verzorgingsgebied van 610 duizend inwoners, werkt het Jeroen Bosch Ziekenhuis samen met ruim 200 huisartsen van wie er 61 in deze eerste periode een patiënt hebben behandeld met Covid Thuis. Twee huisartsen uit de beginfase konden niet meewerken aan vervroegd ontslag door een te grote afstand tussen de patiënt en de praktijk.

De meeste patiënten zijn tussen de drie en zes keer thuis bezocht en er was regelmatig telefonisch contact. Er is door het monitoringcentrum of de patiënt acht keer contact gezocht met de huisartsenpost wegens het overschrijden van signaalwaarden bij het monitoringscentrum, waarop twee visites zijn gereden. Een groot deel van de huisartsen heeft ook in avond-, nacht- en weekenduren de zorg zelf voor zijn rekening genomen.

In tabel 2 staan redenen waarom de casemanager, na aanmelding van de arts, alsnog heeft afgezien van het starten van Covid Thuis.

Er is één patiënt na ontslag overleden. Deze was 85 jaar, er speelde multiproblematiek en er is in gezamenlijkheid besloten om patiënt bij achteruitgang niet opnieuw in te sturen, waarna een palliatief beleid volgde.

Vijf patiënten (6%) zijn opnieuw opgenomen na ontslag met Covid Thuis, drie patiënten vanwege verslechtering bij covid-19 en twee vanwege een niet-covidgerelateerde oorzaak. Hieruit volgden geen ic-opnames.

De mediane duur van zuurstoftoediening in de thuissituatie komt uit op elf dagen. Ervan uitgaande dat dit een overschatting is van de bespaarde ligduur – omdat patiënten soms, zie ook verderop in dit artikel, langer in de monitoring bleven dan dat zij opgenomen zouden zijn – wordt gerekend met vijf bespaarde ligdagen gemiddeld per gemonitorde patiënt. De kosten per ligdag van een covid-19-patiënt komen in het Jeroen Bosch Ziekenhuis uit op 500 euro. De kosten per Covid Thuis-patiënt zijn gemiddeld 730 euro, afhankelijk van onder andere de duur van de monitoring. De initiële projectkosten worden geschat op 30.000 euro. Bij de tachtig patiënten in deze analyse, zou dat neerkomen op een besparing van inmiddels ruim 111.600 euro.

Positieve feedback

Wat goed ging bij de opzet van Covid Thuis was dat er in korte tijd een dedicated team was samengesteld om dit project van de grond te tillen. Het organiseren van een gezamenlijke webinar is daarbij een goede start geweest. Het project is direct positief ontvangen. De huisartsen die een patiënt hebben begeleid met Covid Thuis, waren enthousiast. Er was ­meteen sprake van betrokkenheid, urgentie en goede samenwerking. Daarnaast kunnen sinds februari huisartsen ook zelf inzicht krijgen in het monitoringsprogramma en de metingen van de patiënt, en dat versterkt de samenwerking. Het protocol van Covid Thuis is in de eerste fase gedeeld met de omliggende ziekenhuizen, waarna de protocollen zijn ­aangepast en geïmplementeerd in meerdere regio’s.

Aanvankelijk kwamen we bij de opzet van het project ook hindernissen tegen. Zo moest iedereen in het begin leren wat zijn taken en verantwoordelijkheden waren. Het was niet altijd duidelijk wanneer de monitoring beëindigd moest worden en door wie waardoor patiënten soms langer in de monitoring bleven. Huisartsen gaven aan het lastig te vinden op welke manier de zuurstof het beste kon worden afgebouwd, waarop longartsen hebben gereageerd met een instructie. Daarnaast is pas gekozen voor ontslag op zaterdagen nadat het team meer ervaring had opgedaan en het project goed liep.

Om het proces van Covid Thuis te kunnen blijven verbeteren, vraagt het monitoringscentrum na afloop van de monitoring aan de patiënt en de huisarts om feedback. Daarop is bijna alleen maar positieve feedback over ontslag, instructie en thuismonitoring gevolgd. Patiënten en mantelzorgers zijn blij met deze veilige manier van thuisherstel.

Covid Thuis zou een besparing hebben opgeleverd van ruim 100 duizend euro

Evaluatie

Na twee maanden Covid Thuis in het Jeroen Bosch Ziekenhuis heeft in januari – nadat 67 patiënten via dit project naar huis waren gegaan – een evaluatie plaatsgevonden. De patiënt­tevredenheid was 4,5 (schaal 1-5).

Het bleek dat patiënten snel in staat zijn te leren om zichzelf insuline en nadroparine toe te dienen. Ook bleek qua mantelzorg veel mogelijk. Soms zeiden patiënten het gevoel te hebben dat ze te lang werden gemonitord. Dit had mede te maken met onduidelijkheid in de opstartfase over het beëindigen van de thuismonitoring.

De casemanager is een heel waardevolle functie gebleken in dit project. Enthousiaste geneeskundestudenten en coassistenten hebben deze rol vanaf het begin ontzettend goed vervuld. Een bezwaar van deze invulling is wel dat er geen continuïteit kan bestaan, zodat kennis en ervaring verloren kunnen gaan. Het zou wat dat betreft mooi zijn als de functie van casemanager in de toekomst consistent ingevuld kan worden, bijvoorbeeld door een verpleegkundige.

Inmiddels is Covid Thuis ingebed in de organisatie. Tevens is er een pilot op de spoedeisende hulp gestart waarbij patiënten direct vanaf de SEH, een ‘one stop visit’, terug naar huis gaan met Covid Thuis. De casemanager legt de instructie uit en zorgt dat de patiënt in ongeveer vier uur terug naar huis gaat. Thuis neemt de huisarts de zorg over.

Het Jeroen Bosch Ziekenhuis gaat intussen verder met de ontwikkeling van telemonitoring. Er zijn plannen om deze ook toe te passen bij patiënten met infectieziekten als influenza of een gecompliceerde urineweginfectie. Ook kan het postoperatief worden ingezet, bijvoorbeeld bij knie- of heupoperaties, waarbij de huisarts de zorg samen met de fysiotherapeut op zich neemt.

Met Covid Thuis hebben we laten zien dat samenwerking tussen medisch specialisten en huisartsen goed verloopt. Daarnaast geeft het patiënten een veilig gevoel om gemonitord te worden en laagdrempelig contact op te kunnen nemen met het monitoringscentrum of de huisartsenpost. Tot slot wordt bevestigd dat de patiënt thuis, in zijn eigen omgeving, het prettigst herstelt. 

Graag willen wij longarts Thomas Macken en huisarts Regien Kievits bedanken voor hun bijdrage aan dit project. Daarnaast bedanken we de medewerkers van Luscii, de JBZ-medewerkers en de regionale huisartsen voor hun inzet en enthousiasme.

auteur

Susan van Maren, coassistent aan de Radboud Universiteit, casemanager Covid Thuis, Jeroen Bosch Ziekenhuis

Annemarie den Harder, ziekenhuisarts, Jeroen Bosch Ziekenhuis

Marjan van Apeldoorn, internist-infectioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis

Eric van Rijswijk, huisarts te Den Dungen, namens samenwerkende huisartsorganisatie Jeroen Bosch

contact

m.v.apeldoorn@jbz.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Lees ook

covid-19
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Huisarts

    Huisarts, Den Bosch

    16-05-2021 22:21

    Eens met collega Hoeve. De ZV's lezen nu natuurlijk; goedkoper, dus hup! Nóg meer zorg naar de huisarts... Extra zorg die overigens voor de huisarts totaal niet extra/anders gefinancierd werd dan de normale zorg, alleen als je op visite ging. Wij hou...den ons hart vast aangezien ons bordje al vol genoeg is.

    Het artikel verbaasde ons; in onze praktijk zijn er 2 of 3 patiënten naar huis gestuurd op vrijdagmiddag om 16 uur. Eentje zonder enig overleg met de huisarts, eentje alsnog terwijl wij aangaven dat dit bij ons op dat moment niet mogelijk was omdat wij zelf met een onderbezetting ivm een aantal collega's met covid zaten, en eentje werd in dusdanig slechte conditie naar huis gestuurd dat we deze vrijwel linea recta in een ambulance weer retour ziekenhuis hebben moeten sturen. Wij hebben dus helaas totaal andere ervaringen.

    Eens met collega Hoeve. De ZV's lezen nu natuurlijk; goedkoper, dus hup! Nóg meer zorg naar de huisarts... Extra zorg die overigens voor de huisarts totaal niet extra/anders gefinancierd werd dan de normale zorg, alleen als je op visite ging. Wij houden ons hart vast aangezien ons bordje al vol genoeg is.

    Het artikel verbaasde ons; in onze praktijk zijn er 2 of 3 patiënten naar huis gestuurd op vrijdagmiddag om 16 uur. Eentje zonder enig overleg met de huisarts, eentje alsnog terwijl wij aangaven dat dit bij ons op dat moment niet mogelijk was omdat wij zelf met een onderbezetting ivm een aantal collega's met covid zaten, en eentje werd in dusdanig slechte conditie naar huis gestuurd dat we deze vrijwel linea recta in een ambulance weer retour ziekenhuis hebben moeten sturen. Wij hebben dus helaas totaal andere ervaringen.

  • Bowine Michel

    Revaliddatiearts, Amsterdam

    15-05-2021 20:30

    Ik mis eigenlijk de feedback van de patiënten. Waren zij ook tevreden, of waren zij achteraf toch liever in het ziekenhuis gebleven?

    Ik mis eigenlijk de feedback van de patiënten. Waren zij ook tevreden, of waren zij achteraf toch liever in het ziekenhuis gebleven?

  • L.J.H. Hoeve

    huisarts, Sprang-Capelle

    15-05-2021 12:58

    Prima in tijden van een crisis als Covid, maar laat duidelijk zijn dat zuinig niet altijd zinnig of toepasbaar is. De huisarts heeft deze extra taak niet nodig. Als een patiënt eerder naar huis kan maar nog een digitaal oogje in het zeil nodig heeft,... lijkt het me verstandig als de hoofdbehandelaar dat zelf houdt.

    Prima in tijden van een crisis als Covid, maar laat duidelijk zijn dat zuinig niet altijd zinnig of toepasbaar is. De huisarts heeft deze extra taak niet nodig. Als een patiënt eerder naar huis kan maar nog een digitaal oogje in het zeil nodig heeft, lijkt het me verstandig als de hoofdbehandelaar dat zelf houdt.

  • Wil Duits

    Bedrijfsarts, Houten

    14-05-2021 11:07

    Prachtig initiatief, voorbeeld voor de toekomst. We hebben tegenwoordig veel digitale zelfscan mogelijkheden, bijvoorbeeld bij diabetespatienten. Transmurale zorg in optima forma. Dat het goedkoper lijkt te zijn, is prima, daar zou ik iets voorzichti...ger in zijn. De patiënt krijgt nog steeds aandacht en daarvoor is er wel iemand ingezet. Er kijken nu anderen naar de patiënt, een huisarts een geriater, die doen dat ook niet gratis. In het huidige financiële systeem is deze vorm van begeleiding niet in te passen, althans heel moeilijk.

    Prachtig initiatief, voorbeeld voor de toekomst. We hebben tegenwoordig veel digitale zelfscan mogelijkheden, bijvoorbeeld bij diabetespatienten. Transmurale zorg in optima forma. Dat het goedkoper lijkt te zijn, is prima, daar zou ik iets voorzichtiger in zijn. De patiënt krijgt nog steeds aandacht en daarvoor is er wel iemand ingezet. Er kijken nu anderen naar de patiënt, een huisarts een geriater, die doen dat ook niet gratis. In het huidige financiële systeem is deze vorm van begeleiding niet in te passen, althans heel moeilijk.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.