Inloggen
Laatste nieuws
na corona

Teleconsult een blijvertje? Leg dan eerlijk uit waarom

Patiënt heeft vaak hoge verwachtingen van livecontact

6 reacties
Getty Images
Getty Images

Onderzoek door Groningse studenten laat zien dat patiënten en zorgverleners totaal verschillend denken over de telefonische follow-up. Dus als we deze na corona willen handhaven, is eerlijke voorlichting over de (vermeende) voor- en nadelen wel een vereiste.

Voor de enthousiasteling die ooit een poging durfde te wagen een gerandomiseerd gecontroleerd onderzoek naar telefonische follow-up in te dienen bij de Medisch Ethische Toetsingscommissie, moet het stiekem een wetenschappelijke guilty pleasure zijn geweest: de covid-19-pandemie. Ineens was daar een versnelde procedure in plaats van een lange lijst ethische bezwaren omtrent negatieve effecten op de overleving in de ‘telefonische-follow-upgroep’ die onderzoek ­voorheen in de weg stond. Het nood­gedwongen afschalen van niet-acute zorg werd ons gewoonweg in de schoot geworpen. Follow-up gebeurt sindsdien grotendeels in gescheiden werelden, ­verbonden door een telefoonnetwerk: de arts vanuit de artsenkamer, de patiënt vanuit de eigen werk- of woonomgeving.

Willen we die werkwijze continueren na de covid-19-pandemie? Marcel Levi, CEO van University College London Hospitals, schreef in mei 2020 in zijn column voor Medisch Contact: ‘Het blijft merkwaardig dat we een pandemie nodig hadden om te beseffen dat veel van ons ritueel poli­kliniekbezoek onnodig is en nauwelijks iets toevoegt aan de gezondheid van onze patiënten.’1 Maar hoe zit dat precies? En, misschien nog veel belangrijker, hoe ­denken patiënten daarover?

Onderzoek

Aangezien de coassistent in deze pandemie plots het ziekenhuis moest verlaten wegens – gechargeerd gezegd – ‘niet aan de zorg bijdragend in de weg lopen’, startte een groep van veertien studenten in Groningen met een kwalitatief onderzoek naar poliklinische follow-upzorg gedurende de covid-19-pandemie. Een onderzoek dus dat zich niet zozeer richt op het meten (aantallen), maar op het begrijpen van verschijnselen (zie kader hieronder).

De hamvraag was: wordt een telefonisch consult – dat uiteraard korter duurt en dus in kwantitatieve zin efficiënter zal zijn – ook in kwalitatief opzicht als ­efficiënter en bovendien als kwalitatief gelijkwaardig ervaren door zorgverlener én patiënt?

Efficiëntie, veiligheid en effectiviteit lieten nogal wat te wensen over

83 patiënten en 58 zorgverleners uit zeven verschillende disciplines van het Universitair Medisch Centrum Groningen (interne geneeskunde, medische oncologie, keel-, neus- en oorheelkunde, chirurgische oncologie, dermatologische oncologie, dermatologie chronische huidziekten en de gynaecologische oncologie), van wie minimaal één fysiek follow-upconsult was omgezet in een teleconsult, werden geïncludeerd. Met semigestructureerde interviews vroegen de onderzoekers – aan de hand van kwaliteitsdomeinen van het Institute of Medicine (VS) – naar ervaringen met deze alternatieve follow-up.Bij inclusie werd naar maximale variatie binnen de diverse populaties gestreefd, waarbij leeftijden varieerden van 25 tot 84 met een mediane leeftijd van 56 jaar. Klinkt als een bulk werk, en inderdaad: dat was het zeker. Echter niet alleen nu, maar juist ook straks in een postcoronatijdperk, waarin de reguliere zorg weer opgeschaald zal worden, zijn de resultaten van dit onderzoek van groot belang.

Kwalitatief onderzoek, een kleine opfrisser:

• Geeft antwoord op de ‘hoe/wat/­waarom’-vraag in plaats van hoeveel/hoe vaak/hoelang.

• Kleine, maar brede, gevarieerde onderzoekspopulatie, waarin zoveel mogelijk de uitersten worden opgezocht om zoveel mogelijk verschillende informatie van de deelnemers te verkrijgen.

• Beschrijvende, ‘diepe’ data, die worden weergegeven door ­letterlijke ­uitspraken.

Hybride vorm

Natuurlijk waren er verschillen tussen de diverse specialismen, maar er bleek ook een overkoepelende rode draad te ­destilleren die voor ieder specialisme ­relevant is.

Al met al heerste er tevredenheid over de geleverde zorg op afstand gedurende de covid-19-pandemie. Zo werd door zowel zorgverleners als patiënten bijvoorbeeld benoemd dat de omgang tussen zorgverlener en patiënt via de telefoon nagenoeg onveranderd was en er geen technische belemmeringen waren. Zorgverleners noemden daarnaast ondertussen te kunnen multitasken. Maar waar binnen de kwaliteitsdomeinen patiëntgerichtheid, tijdigheid en gelijkwaardigheid de ­kwaliteit voldoende gewaarborgd bleek, lieten met name de domeinen efficiëntie, veiligheid en effectiviteit nogal wat te wensen over, zo bleek bij analyse van de interviews.

Binnen het domein efficiëntie werden door zorgverleners positieve uitkomsten voor de patiënten verwacht, zoals het minder hoeven reizen en minder tijd kwijt zijn aan een ziekenhuisbezoek. Opmerkelijk was dat de geïnterviewde patiënten dit wel enigszins erkennen als voordeel van een teleconsult, maar dat het voor hen absoluut niet opweegt tegen een gemis van de fysieke aanwezigheid van een ­zorgverlener. Het niet hoeven reizen als primair verondersteld voordeel van het teleconsult, zoals onlangs ook beschreven in de nieuwe ‘Factsheet Vergelijking ­fysieke consulten en consulten op afstand’ door de Federatie Medisch Specialisten, blijkt voor de patiënten slechts beperkt relevant.3 Bij navraag naar de oorzaak van dit gemis noemen de patiënten logische verklaringen, zoals de afwezigheid van non-verbale communicatie en het niet uit kunnen voeren van lichamelijk onderzoek bij een teleconsult. Het merendeel van de patiënten reist met alle liefde een hele dag voor een livecontact met de zorgverlener.

Verder ervaren patiënten een verminderde veiligheid, doordat zij het idee hebben dat de zorgverlener zonder lichamelijk onderzoek hun toestand minder goed kan beoordelen. Bij de vraag waar patiënten uiteindelijk de voorkeur aan gaven, antwoordden zij vol overtuiging dat een ­teleconsult een fysiek consult nooit geheel zou kunnen vervangen, de effectiviteit hiermee dus in twijfel trekkend. Wel vonden ze dat een teleconsult een additionéle rol zou kunnen spelen in het postcorona­tijdperk. Ook zorgverleners waren van mening dat een teleconsult pas als gelijkwaardig aan fysieke zorg gezien zal ­worden, als de mogelijkheid bestaat om de patiënt later waar nodig alsnog fysiek te kunnen beoordelen. Frequent werd door zorgverleners en patiënten een afwisseling tussen fysieke en teleconsulten geopperd, de zogenaamde ‘hybride’ vorm. Uit de analyse van de interviews blijkt dat de precieze invulling en frequentie van de teleconsulten uiteindelijk afgestemd moet worden op het individu, waarbij overleg tussen patiënt en zorg­verlener noodzakelijk is.

Discrepantie

Verschillen in persoonlijke voorkeur ten aanzien van teleconsulten zijn logisch. Maar er blijken ook duidelijke verschillen in beleving te zijn tussen enerzijds patiënten en anderzijds zorgverleners. De grootste mismatch, zo bleek uit dit onderzoek, is de discrepantie tussen dat wat de ­patiënten als doel van de follow-up zien, en wat het doel volgens de zorgverleners is. De laatsten noemden hierbij als doelen van follow-up, zaken als begeleiding van postoperatieve morbiditeit, opsporen van een asymptomatisch recidief, psychosociale zorg en kwaliteitscontrole van het eigen handelen. De klinische waarde van routinematige follow-up is echter een van de controversiële klassiekers binnen consultvoeringsvraagstukken. Menig arts benoemde een gevoel van onbehagen dat de uitgevoerde follow-up eigenlijk niet altijd evidencebased is. Voor de patiënten was het antwoord op de vraag ‘Wat is het doel van uw follow-up?’ een stuk minder concreet. De geïnterviewde patiënten ­reageerden, vaak na een wens tot ver­duidelijking, met antwoorden als: ‘Eh… kijken of alles nog oké is, denk ik?’ Wat ‘alles’ en wat ‘oké’ is, bleek voor hen vaak moeilijk te definiëren. Het merendeel van de patiënten omschreef geruststelling ­uiteindelijk als primair doel, waar lichamelijk onderzoek aan ten grondslag ligt. Maar dat kan uiteraard alleen bij een fysiek consult, zodat het teleconsult ­logischerwijs steeds als ‘onvolwaardig’ werd bestempeld. Uitspraken als ‘Bij mij heeft het geen zin om het telefonisch te gaan bepraten, ze moeten het gewoon zien op die echo, dan pas weet ik dat het goed is…’ door een patiënt met een ver­gevorderde tumor, leken haaks te staan op de door de verschillende zorgverleners benoemde overtuiging dat bij sommige patiënten het vinden van een asymptomatisch recidief bij lichamelijk onderzoek eigenlijk geen verandering geeft in het beleid en dus geen doel is van de follow-up. Waar de patiënt het ontbreken van lichamelijk onderzoek dus als een cruciaal gemis ervaart, is dit in de ogen van de arts een overwaardering van het fysieke contact.

Je dokter in de ogen kunnen ­kijken mag blijkbaar wat kosten

Met de billen bloot

Uit het onderzoek kunnen we concluderen dat patiënt en zorgverlener onvoldoende communiceren over het doel van de follow-up. Daarnaast is er in de huidige literatuur een kennislacune wat betreft de ervaren kwaliteit en de doelen van follow-up bij patiënten en zorgverleners en worden ­follow-uprichtlijnen voorgeschreven ­zonder na te gaan of kwaliteitsdoeleinden wel behouden blijven. Dit tezamen geeft aan dat patiënten onvoldoende betrokken zijn bij de ontwikkeling van de kwaliteitsrichtlijnen voor follow-upzorg. Als het op implementatie van teleconsulten aankomt, lijken het nu in ieder geval niet de patiënten te zijn die de follow-upzorg beïnvloeden: efficiëntie bevorderen én een gelijkwaardig kwalitatief follow-up­consult nastreven, gaan tot dusverre niet hand in hand.

Als artsen uiteindelijk teleconsulten invoeren in de follow-upzorg, zullen zij het doel van de follow-up (en specifiek de waarde van het lichamelijk onderzoek) openlijk met de patiënt moeten bespreken en waar nodig relativeren. Richtlijnen waarin strikte aanbeveling ten aanzien van follow-up beschreven staan moeten worden herzien. Althans, als je een gelijkwaardige kwaliteitsbeoordeling van de follow-up door arts en patiënt nastreeft. Dat vergt openheid en verwachtings­management: we moeten met de billen bloot. Als wij niet duidelijk bespreken waarom we mensen jarenlang terug laten komen voor follow-up en met welk doel, dan is het meekrijgen van de patiënt in deze verandering blijkbaar zo gemakkelijk nog niet. Tot die tijd blijven patiënten trouw het halve land afreizen, flinke ­parkeerkosten betalen, brengen eindeloos wachttijd door in levenloze wachtkamers en nemen gedateerde tijdschriften voor lief. Want je dokter in de ogen kunnen ­kijken mag blijkbaar wat kosten. 

auteurs

Myrthe Pet, basisarts

Cathy van de Graaf, geneeskundestudent RU ­Groningen, senior coassistent MST

Elles Bossink, geneeskundestudent RU ­Groningen, junior coassistent UMCG

Barbara van Munster, hoogleraar interne geneeskunde, i.h.b. ouderengeneeskunde-­geriatrie, UMCG

contact

myrthe_jolien@hotmail.com

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. Ik zie, ik zie wat jij niet ziet | medischcontact

2 Institute of Medicine. Committee on Quality of Health Care in America. Crossing the quality chasm: a new health system for the 21st century. National Academies Press. 2001.

3. Federatie Medisch Specialisten, Patiëntenfederatie Nederland. Factsheet Vergelijking fysieke consulten en consulten op afstand. Federatie Medisch Specialisten; 2020.

download dit artikel (pdf)
E-health consult
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Anita Kaemingk

    blogger, docent consultatie, psycholoog, Maastricht

    25-04-2021 16:13

    Wat een leuk geschreven artikel, heerlijk die licht ironische toon.
    Verwachtingen zijn mijns inziens de kern van elke hulpvraag, van elk consult. Ongeacht de vorm, de locatie, de discipline.
    Het is primair de taak van de dokter om haar eigen verwa...chtingen én die van de patiënt zo helder mogelijk te krijgen. Dat kan nog een hele klus zijn omdat wij ons er vaak niet van bewust zijn. Hoe ervarener de patiënt hoe beter dit gaat. Hoe beter de reflectie- en communicatievaardigheden van de dokter hoe helderder het gesprek.
    Het is absoluut niet noodzakelijk dat zorgverlener en patiënt dezelfde verwachtingen hebben (ze hebben tenslotte verschillende rollen), wel dat ze openlijk geëxploreerd worden. Na een goed consult volgt idealiter niet alleen een antwoord op de medische vraag die de dokter zichzelf stelt, maar ook een antwoord op de verwachtingen van de patient. En dat zou heel goed kunnen zijn dat lichamelijk onderzoek op dat moment niks toevoegt aan diagnose, beloop, plan, qol, etc. Helder uitgelegd natuurlijk.
    Het is vooral de mismatch in de verwachtingen van andermans verwachtingen (in 2 richtingen) die onbegrip, teleurstelling, ontevredenheid en tuchtzaken veroorzaakt.

    Wat een leuk geschreven artikel, heerlijk die licht ironische toon.
    Verwachtingen zijn mijns inziens de kern van elke hulpvraag, van elk consult. Ongeacht de vorm, de locatie, de discipline.
    Het is primair de taak van de dokter om haar eigen verwachtingen én die van de patiënt zo helder mogelijk te krijgen. Dat kan nog een hele klus zijn omdat wij ons er vaak niet van bewust zijn. Hoe ervarener de patiënt hoe beter dit gaat. Hoe beter de reflectie- en communicatievaardigheden van de dokter hoe helderder het gesprek.
    Het is absoluut niet noodzakelijk dat zorgverlener en patiënt dezelfde verwachtingen hebben (ze hebben tenslotte verschillende rollen), wel dat ze openlijk geëxploreerd worden. Na een goed consult volgt idealiter niet alleen een antwoord op de medische vraag die de dokter zichzelf stelt, maar ook een antwoord op de verwachtingen van de patient. En dat zou heel goed kunnen zijn dat lichamelijk onderzoek op dat moment niks toevoegt aan diagnose, beloop, plan, qol, etc. Helder uitgelegd natuurlijk.
    Het is vooral de mismatch in de verwachtingen van andermans verwachtingen (in 2 richtingen) die onbegrip, teleurstelling, ontevredenheid en tuchtzaken veroorzaakt.

  • Nicky Lam

    Klinisch geriater, Rotterdam

    04-04-2021 15:54

    Leuk onderzoek! Ook wij passen sinds corona de hybride vorm toe bij onze patiëntengroep en ook bij ons was de initiële gedachte dat het 'logistieke voordelen heeft en minder belastend voor de patiënt, omdat het aantal onnodige fysieke ritjes naar het... ziekenhuis vermindert'. Dit onderzoek maakt weer eens duidelijk dat er nog veel te winnen valt bij de afstemming en communicatie tussen behandeloverwegingen en -doelen van de dokter en wensen en verwachtingen bij de patiënt.

    Leuk onderzoek! Ook wij passen sinds corona de hybride vorm toe bij onze patiëntengroep en ook bij ons was de initiële gedachte dat het 'logistieke voordelen heeft en minder belastend voor de patiënt, omdat het aantal onnodige fysieke ritjes naar het ziekenhuis vermindert'. Dit onderzoek maakt weer eens duidelijk dat er nog veel te winnen valt bij de afstemming en communicatie tussen behandeloverwegingen en -doelen van de dokter en wensen en verwachtingen bij de patiënt.

  • Jan keppel hesselink

    pijnarts, Bosch en Duin

    01-04-2021 22:30

    Is dat zo, dat we een "gelijkwaardige kwaliteitsbeoordeling van de follow-up door arts en patiënt nastreven?" Kan dat dan? Volgens mij is dit een totale utopie. Hoe kan de arts en de patient komen tot 'gelijkwaardige kwaliteitsbeoordeling'? De patie...nt beoordeelt immers geheel andere aspecten, die samenhangen met zijn subjectieve verwachtingskader, dan dat de arts doet. Alleen al alle tuchtrechtzaken die in Medisch Contact staan geven aan dat het beoordelingskader van patient en arts vrijwel nooit gelijkwaardig kan zijn. Is een dergelijke 'blurp' niet een relict van de politieke bon-ton? Vermoedelijk wel.
    Laten we ophouden met politiek getinte uitspraken als deze, die geen enkele relatie hebben met de werkelijkheid. Pas dan kunnen we komen tot een goede beoordeling van wat een consult eigenlijk is en zou moeten zijn.

    Is dat zo, dat we een "gelijkwaardige kwaliteitsbeoordeling van de follow-up door arts en patiënt nastreven?" Kan dat dan? Volgens mij is dit een totale utopie. Hoe kan de arts en de patient komen tot 'gelijkwaardige kwaliteitsbeoordeling'? De patient beoordeelt immers geheel andere aspecten, die samenhangen met zijn subjectieve verwachtingskader, dan dat de arts doet. Alleen al alle tuchtrechtzaken die in Medisch Contact staan geven aan dat het beoordelingskader van patient en arts vrijwel nooit gelijkwaardig kan zijn. Is een dergelijke 'blurp' niet een relict van de politieke bon-ton? Vermoedelijk wel.
    Laten we ophouden met politiek getinte uitspraken als deze, die geen enkele relatie hebben met de werkelijkheid. Pas dan kunnen we komen tot een goede beoordeling van wat een consult eigenlijk is en zou moeten zijn.

  • Paula Stam

    Huisarts, Bussum

    01-04-2021 17:40

    Zeker niet verbazingwekkend maar wel heel goed dat dit nu onderzocht is. Het wordt zo erg moeilijk om vol te blijven houden dat ‘de patient centraal staat’.

    Zeker niet verbazingwekkend maar wel heel goed dat dit nu onderzocht is. Het wordt zo erg moeilijk om vol te blijven houden dat ‘de patient centraal staat’.

  • J.R. Sikkema

    Specialist ouderengeneeskunde, IJmuiden

    01-04-2021 15:44

    Leuk onderzoek. Het zet me gelijk aan het denken.
    "Geruststelling is meestal het primaire doel voor patiënten met als grondslag lichamelijk onderzoek." Hoe geruststelling te bereiken is, zal in de loop van de tijd veranderen en verschillen per cultu...ur. In bijvoorbeeld Spanje zie ik voor me dat lichamelijk onderzoek vaak niet genoeg is en er nog een antibioticakuur bij moet voor volledig ervaren geruststelling. Het blijft wennen bij nieuwe ontwikkelingen. Misschien dat we over tien jaar niet meer terug willen naar alleen fysieke consulten.

    In zie het in de toekomst al voor me als AI ons kunnen voorbijstreeft en de computer een keer storing heeft. "Dokter, ik vind het heel aardig van u dat u me heeft onderzocht. Maar ik wil toch echt dat de computer groen licht geeft."

    Leuk onderzoek. Het zet me gelijk aan het denken.
    "Geruststelling is meestal het primaire doel voor patiënten met als grondslag lichamelijk onderzoek." Hoe geruststelling te bereiken is, zal in de loop van de tijd veranderen en verschillen per cultuur. In bijvoorbeeld Spanje zie ik voor me dat lichamelijk onderzoek vaak niet genoeg is en er nog een antibioticakuur bij moet voor volledig ervaren geruststelling. Het blijft wennen bij nieuwe ontwikkelingen. Misschien dat we over tien jaar niet meer terug willen naar alleen fysieke consulten.

    In zie het in de toekomst al voor me als AI ons kunnen voorbijstreeft en de computer een keer storing heeft. "Dokter, ik vind het heel aardig van u dat u me heeft onderzocht. Maar ik wil toch echt dat de computer groen licht geeft."

  • Bart Bruijn

    Huisarts, Streefkerk

    01-04-2021 11:22

    Mooi dit. Zo mooi gebruik maken van een kans en dan nog resultaten krijgen ook.

    Resultaten die mij als oudere arts niet verbazen. Ik ben huisarts, dus dit onderzoek is niet echt op mij van toepassing, maar toch doen wij ook steeds meer routinema...tige follow up. Meestal afgedwongen door de verzekeraars die de richtlijnen van onze beroepsgroepen misbruiken alsof het wetten zijn. En ik heb regelmatig het idee dat het echt te veel en te vaak is.

    Daarbij ben ook ik ervan overtuigd dat in mijn vak de contacten op afstand het face to face contact absoluut niet kunnen vervangen. Ook niet bij de routine-controles. Tijdens de eerste piek COVID-19 heb ik bijna alles telefonisch gedaan gedurende enkele weken en ik lag wakker van wat ik allemaal gemist zou kunnen hebben. Achteraf niets, overigens.

    Is er in het onderzoek ook een scheiding gemaakt in leeftijd van de artsen? Ik kan mij voorstellen dat naarmate men ouder wordt, men moeilijker kan omschakelen.

    Hoe dan ook kan k mij voorstellen dat de verkopers van oplossingen met stekkertjes de bovenstaande uitkomst niet leuk vinden. Ze verkopen hun "oplossingen" altijd alsof ze patient advocates zijn met de zogenaamde problemen en het gemak van de patiënt in het achterhoofd. En die patiënt lijkt dat dus meestal niet te willen. Een verschijnsel dat mij bij mijn eigen patiënten ook al herhaaldelijk is opgevallen.

    Echt, een leuk onderzoek.Ik zal het gaan lezen, zodra ik weet waar het staat.

    Mooi dit. Zo mooi gebruik maken van een kans en dan nog resultaten krijgen ook.

    Resultaten die mij als oudere arts niet verbazen. Ik ben huisarts, dus dit onderzoek is niet echt op mij van toepassing, maar toch doen wij ook steeds meer routinematige follow up. Meestal afgedwongen door de verzekeraars die de richtlijnen van onze beroepsgroepen misbruiken alsof het wetten zijn. En ik heb regelmatig het idee dat het echt te veel en te vaak is.

    Daarbij ben ook ik ervan overtuigd dat in mijn vak de contacten op afstand het face to face contact absoluut niet kunnen vervangen. Ook niet bij de routine-controles. Tijdens de eerste piek COVID-19 heb ik bijna alles telefonisch gedaan gedurende enkele weken en ik lag wakker van wat ik allemaal gemist zou kunnen hebben. Achteraf niets, overigens.

    Is er in het onderzoek ook een scheiding gemaakt in leeftijd van de artsen? Ik kan mij voorstellen dat naarmate men ouder wordt, men moeilijker kan omschakelen.

    Hoe dan ook kan k mij voorstellen dat de verkopers van oplossingen met stekkertjes de bovenstaande uitkomst niet leuk vinden. Ze verkopen hun "oplossingen" altijd alsof ze patient advocates zijn met de zogenaamde problemen en het gemak van de patiënt in het achterhoofd. En die patiënt lijkt dat dus meestal niet te willen. Een verschijnsel dat mij bij mijn eigen patiënten ook al herhaaldelijk is opgevallen.

    Echt, een leuk onderzoek.Ik zal het gaan lezen, zodra ik weet waar het staat.

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.