Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Wetenschap

Tandartsen en orthopeden eens over antibiotica

5 reacties

Patiënten die een gewrichtsprothese hebben en een mond- of tandheelkundige ingreep ondergaan, hoeven geen antibiotische profylaxe te krijgen om een infectie aan de prothese te voorkomen. Dit is de belangrijkste boodschap van een richtlijn die orthopeden en tandartsen gezamenlijk hebben opgesteld.

Het was al jaren een punt van discussie: was het nu wel of niet zinvol om antibiotica te geven voordat iemand met een gewrichtsprothese in de tandartsstoel gaat zitten. Die discussie laaide ook in Medisch Contact op, toen huisarts Monique van Montfort en orthopeed San Oei in 2013 schreven over de regionale richtlijn die ze hadden opgesteld. Zij vonden de bestaande adviezen, in de consensus Totale Heupprothese, niet eenduidig. Ze waren niet de enigen, zegt emeritus hoogleraar orthopedie Geert Walenkamp, die daarom bij de Nederlandse Orthopaedische Vereniging aandrong op een nieuwe richtlijn, specifiek gericht op antibioticaprofylaxe bij tandheelkundige ingrepen bij patiënten met een gewrichtsprothese. Die richtlijn is er nu, en de conclusie is helder: niet doen, die antibiotica.

Walenkamp: ‘Wij zijn op de koninklijke weg begonnen, door uit te zoeken wat het bewijs was voor het effect van antibiotica bij het voorkomen van hematogene prothese-infecties. Dat is er alleen niet, er zijn geen goede vergelijkende trials gedaan. Er zijn wel wat observationele studies, en de enige conclusie die we daaruit kunnen trekken is dat het niet bewezen is dat antibiotica geven zinvol is. Maar daarmee is nog niet bewezen dat het níet zinvol is.’ De commissie besloot daarom andere argumenten mee te laten wegen, vooral over wat er bekend is over pathofysiologie. Dat levert een paar veelzeggende overwegingen op. Dat er bij tandheelkundige behandelingen bacteriën in de bloedbaan komen, is bijvoorbeeld een feit. Maar dat gebeurt net zo goed bij flossen of kauwen. Het is onwaarschijnlijk dat die hoeveelheid bacteriën bij een ingreep zoveel groter is dat dat tot een infectie zou leiden, daarvoor is al een sepsis nodig. Dan twee risicofactoren die voorheen vaak genoemd werden als reden om toch antibiotica te geven: bloedverlies bij de behandeling en een protheseleeftijd van minder dan twee jaar. Walenkamp: ‘Voor beide factoren geldt dat ze ooit zonder enige bewijsvoering zijn geïntroduceerd, en het staat niet vast dat ze de kans op een infectie vergroten.’

Zelfs voor patiënten met een verlaagde afweer, zijn antibiotica niet zonder meer nodig. Dit behoeft wel enige toelichting, zegt Walenkamp: ‘Patiënten die onder behandeling staan vanwege bijvoorbeeld een ernstige granulocytopenie, lopen bij invasieve ingrepen mogelijk wel een verhoogde kans op infecties, maar niet alleen van de gewrichtsprothese. Daarom is het aan bijvoorbeeld de oncologen als behandelaren van de granulocytopenie om wel of geen profylaxe voor te schrijven. Maar de relatie tussen verlaagde immuniteit en het optreden van hematogene prothese infecties is erg onduidelijk. Daarom is de richtlijn voor orthopeden en tandartsen: niet doen. We willen daarmee voorkomen dat zij met een schuin oog naar hun wat oudere patiënten met multimorbiditeit kijken en bij twijfel toch maar weer antibiotica gebruiken. Dat leidt weer tot lokaal afwijkend voorschrijfgedrag, gebaseerd op defensieve mechanismen.’

Is het wel verstandig om voorafgaand aan het plaatsen van een prothese het gebit te saneren? ‘Dat is nog een lastige vraag. We weten dat er een verband bestaat tussen de staat van het gebit en de algehele gezondheid. Er is te weinig bewijs om een sanering te verplichten, maar wij vinden het wel verstandig om mensen op het belang van goede mondhygiëne en tandheelkundige controle te wijzen. We kunnen niet bewijzen dat we daarmee infecties voorkomen, maar het kost weinig en kan alleen maar gunstig uitpakken.’
Wees overigens op uw hoede: de richtlijn gaat alleen over profylaxe bij tandheelkundige ingrepen. Walenkamp: ‘Dus niet over bijvoorbeeld huidinfecties of over coloscopieën. Daar zullen anderen zich nog over moeten buigen.’

Sophie Broersen


 

Beeld: iStock
Beeld: iStock
Lees ook:
Wetenschap antibiotica tandheelkunde orthopedie knieprothese heupprothese
  • Sophie Broersen

    Journalist en arts niet-praktiserend Sophie Broersen schrijft over geneeskunde en zorg in de volle breedte: van wetenschap tot werkvloer, van arts-patiëntrelatie tot zorg over de grens. Samen met de juristen van de KNMG becommentarieert zij tuchtzaken.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.M.W. Elsacker-Niele, arts-microbioloog, SNEEK Nederland 21-07-2016 02:00

    "Mijn reactie is er een van procedurele aard. Wat mij opvalt, is dat deze richtlijn kennelijk is opgesteld zonder (mede)auteurschap van de wetenschappelijke verenigingen op het gebied van infectiologie (NVMM, VIZ), en buiten onze landelijke richtlijneninstantie t.a.v. antibioticagebruik, de SWAB, om. Dat verbaast mij, en ik vraag mij af hoe dit zo kan gebeuren. Gaat het bij infectiologie dan niet om een specifiek kennisgebied? Heeft elke andere medische discipline hier voldoende verstand van? Zijn de arts-microbioloog, de internist-infectioloog en de apotheker overbodig? Kunnen we de SWAB wel opdoeken, en daarmee ons mooie en internationaal geroemde stringente landelijke antibioticabeleid? Ik waag het te betwijfelen, maar het gemak waarmee deze disciplines hier collectief genegeerd zijn (zelfs door ons Kwaliteitsinstituut) stoort mij in hoge mate. Kan ik als arts-microbioloog dan ook zonder orthopedisch chirurg te betrekken een richtlijn over orthopedische chirurgie 'erdoor krijgen'? Of zonder huisarts te betrekken een richtlijn over huisartsgeneeskunde? "

  • G.K. van Drunen, plastisch chirurg, AMSTERDAM Nederland 26-06-2016 02:00

    "ook andere medische disciplines hebben te maken met protheses. Recent bezocht een pte mijn spreekuur met een rode gezwollen borst. zij had 8 jaar geleden een mammareconstructie met een mammaprothese ondergaan bij een st. na mammacarcinoom. 3 weken voor het bezoek aan mijn polikliniek had zij een wortelkanaal behandeling ondergaan ivm een abces
    bij de kaakchirurg .het heeft uiteindelijk geresulteerd in het verwijderen van een geïnfecteerde mammaprothese ik kan me toch niet aan de indruk onttrekken dat deze 2 zaken met elkaar te maken hebben. "

  • O.N. Lieshout, Orthopedisch chirurg, Ermelo Nederland 21-06-2016 02:00

    "De afgelopen jaren heb ik 2 gezonde relatief jonge patiënten de revue zien passeren die enkele jaren na totale knieprothese zich presenteerden met een acute infectie van hun implantaat. Beide 3 dagen na bezoek aan de mondhygiëniste voor een reguliere behandeling, waarvoor zij geen antibiotische profylaxe hadden gebruikt. Beiden werden door middel van arthrotomie gespoeld, onder verdenking van acute hematogene infectie en niet op basis van chronische infectie, aangezien beiden jaren tot volle tevredenheid gefunctioneerd hadden met hun prothese en er een acuut infectieus beeld was ontstaan. Bij beiden werd mondflora uit het gewricht gekweekt. Na eenmalig chirurgisch debridement en gerichte antibiotische behandeling zijn zij beiden klachtenvrij geworden en inmiddels met meer dan 5 jaar follow up nog steeds infectievrij.
    De nieuwe richtlijn is duidelijk. Zeker wat betreft gebrek aan bewijsvoering voor structureel antibiotische profylaxe bij tandheelkundige/mondhygiënistische ingrepen.
    Vanzelfsprekend moeten we ons blijven realiseren dat gebrek aan bewijsvoering ook gebaseerd kan zijn op gebrek aan data. Nu er toch een vrij rigoreuze beleidsverandering plaatsvindt ten aanzien van antibiotica gebruik, wordt het buitengewoon interessant om te zien wat er de komende jaren gebeurt met de acute hematogene infecties vanuit de mondholte. Neemt de incidentie niet toe dan hadden bovenstaande patiënten gewoon 'pech'."

  • W.J. Jongejan, huisarts n.p., Woerden nl 21-06-2016 02:00

    "Zoiets heet voortschrijdend inzicht. Zoals met zoveel dingen geldt de uitspraak van de Deense filosoof Søren Kierkegaard(1813-1855)die ooit zei: "“Livet forstås baglæns, men må leves forlæns.” of te wel : "Het leven kan alleen achterwaarts begrepen worden, maar het moet voorwaarts worden geleefd""

  • Bart Bruijn, Huisarts, STREEFKERK Nederland 20-06-2016 02:00

    "
    Kijk, duidelijkheid. Zo houd ik van richtlijnen.

    Aan de andere kant heb dus ik alleen al de laatste decennia vele kilo's antibiotica uitgedeeld aan mijn patiënten op slechte gronden. Dat stemt niet tot tevredenheid.

    Hoeveel meer van dit soort door mij trouw gevolgde richtlijnen zouden er nog zijn? Ik wilde dat ik de tijd en de kennis had om het uit te gaan zoeken.

    In elk geval is dit goed werk geweest, waarvoor dank.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.