Laatste nieuws
Rob Dijkstra
5 minuten leestijd
opinie

Stop misbruik van onze standaarden

8 reacties

OPINIE

Zorgverzekeraars dwingen huisartsen op basis van standaarden te registreren

NHG-Standaarden worden steeds meer gebruikt voor doeleinden waarvoor ze niet bedoeld zijn, zoals de zorginkoop. Dat doet afbreuk aan een waardevol instrument en heeft het risico dat artsen zich ervan afkeren. Het NHG eist daarom dat oneigenlijk gebruik wordt gestopt.

Het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) heeft een traditie in het maken van evidencebased richtlijnen voor het handelen van de huisarts: de NHG-Standaarden. De laatste tijd roepen steeds meer huisartsen het NHG op om te stoppen met het maken van nieuwe standaarden. Het gaat daarbij niet om een einde aan het overzicht van kennis dat wordt geboden, maar om de druk op huisartsen om ze direct in de praktijk toe te passen. Richtlijnen worden steeds vaker gebruikt om huisartsen te controleren en af te rekenen, met name in contracten met zorgverzekeraars. Dat moet stoppen.

Vaak gelezen
In een NHG-Standaard wordt de wetenschappelijke kennis over een aandoening of klacht samengevat. Daarbij wordt het beschikbare wetenschappelijk bewijs aangevuld met consensus door een hiertoe samengestelde werkgroep van huisartsen en vaak een medisch specialist. Relevante patiëntorganisaties worden betrokken bij de opzet van de standaard en in de commentaarronde. Er zijn al zo’n honderd standaarden ontwikkeld en de meeste zijn sinds verschijnen al meerdere keren herzien. Huisartsen maken veel gebruik van de NHG-Standaarden. Uit een ledenpanel bleek dat standaarden na publicatie vaak gelezen en tijdens het spreekuur vaak geraadpleegd worden. Daarnaast zijn patiëntenversies van de standaarden te vinden op Thuisarts.nl, een site die vorig jaar 12 miljoen keer werd bezocht. Met de NHG-Standaarden binnen handbereik, bijvoorbeeld via de samenvattingskaartjes, het huisartsinformatiesysteem, het Standaardenboek, de NHG-site of de NHG-app, krijgt de huisarts snel inzage in benodigd onderzoek en de aanbevolen behandeling en begeleiding van een probleem. Zo heeft de huisarts met de standaard de actuele kennis direct beschikbaar bij de behandeling van de patiënt. Hierbij houdt hij rekening met patiëntfactoren zoals leeftijd, comorbiditeit en voorkeuren van de patiënt en kan hij op basis daarvan tot andere, gemotiveerde keuzes komen.

Illusie
In toenemende mate worden standaarden echter gebruikt als protocollen en regels, waar men zich aan dient te houden. Bijvoorbeeld doordat het uitvoeren van richtlijnen wordt opgenomen in inkoopcontracten met zorgverzekeraars. Het lijkt erop dat alle aanbevelingen uit een richtlijn die kunnen worden geregis-treerd tot vereisten worden verheven, die zorgverzekeraars kunnen inkopen. Aanname daarbij is dat als alle regels bij alle patiënten worden gevolgd de kwaliteit van de zorg optimaal is. En registreren wekt de illusie van de maakbaarheid van de zorg. Ervaringen van onze Engelse
collega’s laten zien dat betalen voor het aanleveren van gegevens de zorg niet ten goede komt.1

Dit verschijnsel vindt met name in de programmatische zorg plaats, waarin zorggroepen inkoopafspraken met zorgverzekeraars maken op basis van aan te leveren indicatorensets waarbij vaak een arbitraire norm op een score per indicator wordt gelegd. De sets bestaan soms uit meer dan dertig indicatoren waarover eens per kwartaal moet worden gerapporteerd. Huisartsen die fors onder het gemiddelde van de zorggroep scoren, kunnen daarop worden aangesproken.

Verzameldrift
De consequenties voor de praktijk zijn groot. Om al deze indicatoren te kunnen produceren moeten veel gegevens worden geregistreerd, wat in de praktijk leidt tot meer aandacht voor het registreren dan voor de patiënt en tot het gevoel bij praktijkondersteuners en huisartsen dat ze weinig zinvol bezig zijn. Dat is voorstelbaar als je jaarlijks de lengte van een patiënt moet intypen om de body-mass index te berekenen of moet aangeven dat een patiënt die nog nooit heeft gerookt nog steeds niet is begonnen. Diezelfde tijd kan niet gebruikt worden om een goed gesprek met de patiënt te voeren. Het is een teken dat bezorgde huisartsen zelfs oproepen om te stoppen met de ‘grenzeloze verzameldrift van nutteloze data’ (hetroermoetom.nu/).

Onveilig
Het NHG heeft jarenlang aangegeven dat de NHG-Standaard leidend is maar dat de huisarts ervan mag afwijken, mits gemotiveerd en geregistreerd in het patiëntendossier. Echter, patiënten worden gemiddeld steeds ouder en er is vaker sprake van comorbiditeit. Meer dan de helft van de mensen ouder dan 55 jaar met een chronische aandoening heeft één of meer andere aandoeningen.2 Het toepassen van enkelvoudige ziekte- of klachtgerichte richt-lijnen bij kwetsbare ouderen kan leiden tot suboptimale en soms zelfs onveilige zorg. Denk bijvoorbeeld aan de behandeling van ernstige COPD met corticosteroïden zonder aandacht voor het risico op ontregeling van diabetes, hartfalen en osteoporose. Zorg dient toenemend te worden geïndividualiseerd. Een patiënt is meer dan een verzameling aandoeningen en de behandeling van de patiënt is meer dan het toepassen van een of meer richtlijnen. Anders waren huisartsen al lang vervangen door computers. De werkelijke waarde van de huisarts zit in kennis van de ziektegeschiedenis en achtergronden van de patiënt, het gezamenlijk exploreren van de hulpvraag en het samen met de patiënt kiezen van de beste, meest gewenste behandeling gegeven de omstandigheden. Toch wordt in het beoordelen van de kwaliteit van de huisartsenzorg weinig aandacht aan deze persoonsgerichte zorg besteed.

Stoppen?
Door de externe druk die op NHG-Standaarden wordt gelegd, vraagt een aantal huisartsen om te stoppen met de standaarden. Dus stoppen met het maken van richtlijnen? Natuurlijk niet. Niet alleen de huisarts, maar ook de patiënt heeft er recht op te weten wat de laatste stand van de wetenschap is en kan op basis daarvan met de huisarts overleggen over de beste keuzes in zijn geval. Maar er zijn wel een paar belangrijke aandachtspunten. Standaarden zijn niet bedoeld om als product ingekocht te worden. Het NHG zal per standaard nagaan of en zo ja welke indicatoren de kern van de zorg aangeven die de huisarts helpt inzicht in zijn eigen handelen te krijgen. Daarnaast is het goed als bij elke standaard helder is of het hier zorg uit het basistakenpakket betreft of dat delen tot aanvullende zorg behoren die onder specifieke voorwaarden kunnen worden uitgevoerd. Ten slotte is het van belang om te onderzoeken hoe een beter inzicht in generalistische, persoonsgerichte en continue zorg van de huisarts is te verkrijgen. De kern van de huisartsenzorg verdient meer aandacht dan de aandoeningen die worden behandeld.


Rob Dijkstra
directeur/bestuursvoorzitter Nederlands Huisartsen Genootschap

contact: r.dijkstra@nhg.org; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld


Voetnoten

1. Langdown C, Peckham S. The use of financial incentives to help improve health outcomes: is the quality and outcomes framework fit for purpose? A systematic review.J Public Health. 2014; 36 (2): 251-8.
2. Van Oostrom SH, Picavet HS, van Gelder BM, Lemmens LC, Hoeymans N, Verheij RA, Schellevis FG, Baan CA. Multimorbiditeit en comorbiditeit in de Nederlandse bevolking – gegevens van huisartsenpraktijken. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011; 155: A3193.


Met de NHG-Standaarden heeft de huisarts <br>de actuele kennis over een aandoening of klacht direct bij de hand.
Met de NHG-Standaarden heeft de huisarts <br>de actuele kennis over een aandoening of klacht direct bij de hand.
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
opinie ouderen NHG-standaarden nhg richtlijnen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • W.J. Duits

    Bedrijfsarts, HOUTEN Nederland

    Geachte collega's dit is een trend die wij als bedrijfsartsen al wat langer zien en ondergaan. In ons veld zijn er AL veel situaties waarin ook toepassen van richtlijnen of protocollen tot wet is verheven.
    Het is waarschijnlijk een moeilijk te keren... schip.
    Het is belangrijk dat we als artsen in Nederland op dit punt één lijn gaan trekken. Richtlijnen en protocollen zijn hulpmiddelen, het helpen alleen te voorkomen dat je bij elke aandoening zelf het wiel moet uitvinden, maar we moeten het niet omkeren. Ook het uitgebreid moeten beargumenteren waarom wordt afgeweken is vaak tijdverspilling, we moeten ons als artsen primair bezig moeten kunnen houden met de behandeling van de individuele patiënt. Richtlijnen en protocollen zijn per definitie gebaseerd op groepsgegevens, en zoals we weten zijn niet alle groepsgegevens één op één om te zetten naar het individu.
    Als de Geneeskunde wordt omgevormd tot toepassen van richtlijnen en protocollen, waarom worden we dan nog Universitair getraind?

  • W.A. Lucas-Ploegmakers

    huisarts, Dordrecht Nederland

    NHG: publiceer vanaf nu een tekst bij elke standaard waaruit blijkt dat de standaard niet in te zetten is als proces- danwel uitkomstindicator, laat een jurist het opstellen zodat onze mooie standaarden niet misbruikt kunnen worden door de zorgverzek...eraar/minister.

  • A.J.M. Loonen

    Hoogleraar farmacotherapie bij psychiatriesc, ROOSENDAAL Nederland

    Het toepassen van richtlijnen en standaarden als maat voor kwaliteit (zoals vaak door zorgverzekeraars, maar ook door IGZ en Tuchtraad wordt gedaan), kent ook een fundamentele beperking. Richtlijnen dienen alleen te worden toegepast, als de diagnosti...cus of behandelaar "niets beters weet" (dwz. er geen argumenten bestaan die voor afwijken pleiten).Dit is met nadruk ook het uitgangspunt geweest dat door de ontwikkelaars van 'Evidence based medicine' werd gehanteerd. Aan de wetenschappelijke evidentie moeten de ervaringen van de arts en de voorkeuren van de patiënt worden toegevoegd. Wij moeten ons bewust zijn van de beperkingen van het bewijsmateriaal. Vaak zijn de gegevens moeilijk generaliseerbaar naar de eigen patiëntenpopulatie (Dijkstra geeft hiervan slechts een voorbeeld). In feite moet steeds weer worden getoetst in hoeverre de richtlijn past bij de karakteristieken van de individuele patiënt. Daarnaast is het bewijsmateriaal helemaal niet bedoeld (en geschikt) voor directe toepassing in de patiëntenzorg. Bij onderzoek dat is bedoeld om gebruikt te worden voor het registreren van psychofarmaca gaat het om de vraag of het middel werkt en niet om de vraag of het middel een goede behandeling is voor de ziekte. Dat kan op hetzelfde neerkomen, maar bijvoorbeeld in de psychofarmacologie is het meestal niet het geval. Daarom moet worden bepleit dat wij voortaan anders met richtlijnen en standaarden omgaan. In ieder geval moet de overheid beginnen met het slaafs volgen van richtlijnen anders te waarderen.

  • H.M.J. Boesten

    Huisarts, ELSLOO LB Nederland

    'Not everything countable counts, and not everything that counts is countable' (toegeschreven aan Albert Einstein, maar nog altijd, en wellicht meer dan ooit, relevant).

  • A.J.M. Loonen

    Hoogleraar farmacotherapie bij psychiatriesc, ROOSENDAAL Nederland

    Het toepassen van richtlijnen en standaarden als maat voor kwaliteit (zoals vaak door zorgverzekeraars, maar ook door IGZ en Tuchtraad wordt gedaan), kent ook een fundamentele beperking. Richtlijnen dienen alleen te worden toegepast, als de diagnosti...cus of behandelaar "niets beters weet" (dwz. er geen argumenten bestaan die voor afwijken pleiten).Dit is met nadruk ook het uitgangspunt geweest dat door de ontwikkelaars van 'Evidence based medicine' werd gehanteerd. Aan de wetenschappelijke evidentie moeten de ervaringen van de arts en de voorkeuren van de patiënt worden toegevoegd. Wij moeten ons bewust zijn van de beperkingen van het bewijsmateriaal. Vaak zijn de gegevens moeilijk generaliseerbaar naar de eigen patiëntenpopulatie (Dijkstra geeft hiervan slechts een voorbeeld). In feite moet steeds weer worden getoetst in hoeverre de richtlijn past bij de karakteristieken van de individuele patiënt. Daarnaast is het bewijsmateriaal helemaal niet bedoeld (en geschikt) voor directe toepassing in de patiëntenzorg. Bij onderzoek dat is bedoeld om gebruikt te worden voor het registreren van psychofarmaca gaat het om de vraag of het middel werkt en niet om de vraag of het middel een goede behandeling is voor de ziekte. Dat kan op hetzelfde neerkomen, maar bijvoorbeeld in de psychofarmacologie is het meestal niet het geval. Daarom moet worden bepleit dat wij voortaan anders met richtlijnen en standaarden omgaan. In ieder geval moet de overheid beginnen met het slaafs volgen van richtlijnen anders te waarderen.

  • J. Hulshof

    GGZ-arts, Wolfheze

    "Richtlijnen worden steeds vaker gebruikt om huisartsen (en andere artsen?) te controleren en af te rekenen, met name in contracten met zorgverzekeraars. Dat moet stoppen." Inderdaad. Als arts MOET je de vrijheid kunnen hebben om van richtlijnen (gem...otiveerd) af te wijken omdat het gezondheidsbelang van jouw individuele patiënt niet wordt bevorderd, of zelfs geschaad, als je blindelings altijd de richtlijn zou volgen. Verzekeraars horen zich hier buiten te houden. Dat is de kern van het probleem dat hier voorligt. De functionarissen binnen verzekeringsmaatschappijen die huisartsen controleren en afrekenen op niet handelen volgens de richtlijnen, matigen zich indirect een inhoudelijk oordeel aan over het handelen van de betreffende arts in de individuele gezondheidszorg, terwijl dit niet hun deskundigheidsgebied is. Het zijn immers geen artsen, maar rekenmeesters of administrateurs. Als verzekeringsmaatschappijen hier niet mee ophouden, dan moet het ministerie ingrijpen en de betreffende verzekeraars terugfluiten, door regelgeving dus. Stoppen met het maken van richtlijnen is niet het antwoord op dit probleem. Het probleem ligt immers niet binnen de medische wereld, maar binnen de wereld van de verzekeraars.

  • G K Mitrasing

    Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard

    Prima geschreven maar meer een "Liever laat dan nooit artikel"...
    Kan de NHG of de schrijver ook duidelijk zijn tav de “ketenzorg”. Hoeveel lobbywerk wordt er niet verricht, niet in de laatste plaats door huisartsen al of inclusief kaderartsen, om d...e ketenzorg te promoten als enige juiste vorm van huisartsenzorg tav chronische zorg. Geen reactie gezien van de NHG op het stuk “Red de traditionele huisarts”…..
    De NHG accreditatie: levert de helft die niet geaccrediteerd is nu minder kwalitatief goede zorg? Welke basis draagt de nieuw visitatie? Is dit besluit ook gedragen door de niet geaccrediteerde huisartsen?

    We zien een vervolgstuk over deze zaken met groot plezier tegemoet.

  • Algra

    zelfstandig bedrijfsarts -adviseur, Rotterdam

    'Gedonder door verkeerd gebruik' is wellicht de korte samenvatting van bovenstaand erg lezenswaardige artikel.

    Terechte oproep tot bezinning en reflectie op doel en 'gebruik' van NHG standaarden, tevens rake observatie van de directeur/bestuursvoorz...itter van het NHG.

    Standaarden, richtlijnen, werkwijzers, protocollen: het zijn allemaal hulpmiddelen bij het professioneel handelen in de dagelijkse praktijk.

    Niet meer, niet minder. Geen voorschriften, juridische document en/of afvinklijst voor vergoeding.

    Doel, middel en 'gebruik' worden in toenemende mate door elkaar gehaald.

    'Verkeerd gebruik' ten behoeve van andere doeleinden neemt toe en dus ook het aantal niet ingecalculeerde en onverwachte 'bijwerkingen'.

    Dit probleem speelt overigens niet alleen bij huisartsen, maar ook - ik spreek nu even vanuit mijn eigen vakgebied - ook in de bedrijfsgezondheidszorg.

    NVAB richtlijnen tbv het professioneel handelen van de bedrijfsarts worden in toenemende mate 'ge/mis/verkeerd gebruikt' in juridische context, waar de richtlijn niet voor bedoeld was/is.

    Het lijkt mij tijd voor diepgaande reflectie op 'ge/mis/verkeerd gebruik van standaarden, richtlijnen en protocollen.

    In oplossingen denkend:
    1. maak een bijsluiter met betrekking tot ge/mis/verkeerd gebruik.
    2. of wat zwaarder aangezet: haal de 'autorisatie' van de beroepsgroep eraf zodat andere partijen geen 'stok' hebben om mee te slaan.

    dolf algra
    zelfstandig bedrijfsarts
    De Werkplaats - strategie, analyse, advies

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.