Stel generalistische nascholing verplicht

OPLEIDING

De nascholing voor internisten is nu te vrijblijvend. Als bepaalde – generalistische – onderwerpen verplicht worden gesteld, komt dat de beroepsgroep en de patiënten ten goede.

Interne geneeskunde is een breed vakgebied. De toename van kennis en kunde noopt echter ook tot differentiatie in deelgebieden. Zowel het aantal differentiaties binnen de interne geneeskunde als het aandeel internisten dat kiest voor een differentiatie is de afgelopen twee decennia sterk toegenomen. Daardoor werden internisten deskundiger op hun eigen deelgebied, wat ook weer leidde tot verbetering van de kwaliteit van de zorg in de deelspecialismen, zoals oncologie, hematologie en nefrologie.

Naast werk in een deelspecialisme, bestaat de dagelijkse zorg in de interne geneeskunde ook uit veel medisch-specialistische zorg buiten de differentiatie. Allereerst is die zorg een belangrijk onderdeel van de specialistische zorg. Een patiënt die vanwege een lymfoom chemotherapie krijgt kan een infectie krijgen, raakt daardoor septisch en gedehydreerd, krijgt elektrolytstoornissen en nierfunctieverlies en raakt ondervoed. De aanwezigheid van meerdere consulenten aan het ziekenhuisbed heeft het voordeel van meer bijeengebrachte kennis, maar kent ook nadelen. Het kan leiden tot communicatiestoornissen of overbehandeling, alsmede tot versnippering en depersonalisatie van zorg.1 Adequate kennis buiten het eigen deelspecialisme is niet alleen van belang om mínder te verwijzen en te consulteren, maar ook om goed te weten wanneer dit wél gewenst is. Met andere woorden, welke nierfunctiestoornis kun je nog zelf doen en wanneer moet er echt een nefroloog bij, zodat je de patiënt niet tekort doet? Een ander argument voor kennis buiten de eigen differentiatie is dat veel specialisten vooral tijdens diensten, maar ook tijdens het dagelijks werk op de polikliniek en/of kliniek, niet alleen patiënten met aandoeningen op hun deelgebied zien, maar ook met interne pathologie van buiten hun differentiatie geconfronteerd worden, en ook daar verantwoordelijkheid voor dragen. Iedere internist zou op zijn minst de ABCDE van de opvang van de acuut zieke patiënt moeten kennen; hij kan er elke dienst mee geconfronteerd worden. Voor het vervolgbeleid zal hij buiten zijn eigen deelspecialisme beleid moeten kunnen maken, maar ook moeten weten in welke gevallen er direct een deelspecialist geconsulteerd moet worden.

Nascholing
Nascholing binnen de interne geneeskunde wordt opmerkelijk genoeg louter geaccrediteerd op basis van eisen van de differentiatie. Als je internist-hematoloog wilt blijven, zul je een bepaalde hoeveelheid hematologisch georiënteerde nascholing moeten volgen. In de opleiding tot internist worden allerlei eindtermen geëist op het gebied van de interne geneeskunde in de volle breedte van het vak, maar die lijken te vervallen zodra iemand zijn briefje heeft. Iemand die zich alleen in de eigen differentiatie naschoolt loopt het risico die eindtermen, waarvan de relevantie niet ter discussie staat, binnen enkele jaren niet meer te halen.

Wij pleiten er daarom voor om een deel van de nascholing te reserveren voor nascholing op het gebied van de internistische basiskennis en dit deel verplicht te stellen voor alle internisten.

Deze overwegingen hebben geleid tot het initiatief van het Snapper-instituut. Dit expertisecentrum, opgericht onder de auspiciën van de Nederlandse Internisten Vereniging, is vernoemd naar de beroemde Nederlandse algemene internist Isidore Snapper (1889-1973).

De doelstelling van het Snapper-instituut is het aanbieden van een nascholing gericht op een gewenste gemeenschappelijke basis van kennis en vaardigheden voor iedere internist. Er is een aantal thema’s geformuleerd die gedurende de nascholing leidend zijn:

1. primum non nocere,

2. langs de randen van de richtlijnen,

3. hoe kan ik veilige zorg in de dienst leveren.

Persoonlijke ontwikkeling
Tijdens deze vierdaagse nascholing komt de interne geneeskunde in haar volle breedte aan de orde (zie tabel). De sessies zijn ingedeeld in differentiatiegebieden en enkele onderwerpen waar elke internist mee geconfronteerd wordt in de dagelijkse beroepsuitoefening, zoals pijn, voeding, klinische farmacologie. Het onderwijs in de onderwerpen vanuit de differentiaties wordt zo mogelijk door de deelnemers zelf verzorgd, volgens de principes van community-based learning. De hoeveelheid theorie is beperkt en moet vooral voorafgaand aan de cursus bestudeerd zijn. Training vindt plaats in nagebootste dagelijkse praktijksituaties zoals de opvang van een patiënt op de spoedeisende-hulpafdeling; sepsis op de afdeling, een poliklinieksessie, multidisciplinair overleg, of in een collegesetting met werkbezoeken.

De cursus berust op een aantal pijlers. Een belangrijk deel wordt besteed aan het opfrissen en aanvullen van voor de genoemde thema’s relevante kennis. Patiëntveiligheid is bij al deze onderwerpen een van de items waar aandacht aan wordt gegeven binnen de verschillende bijdragen. Een ander belangrijk thema binnen de nascholing is persoonlijke ontwikkeling. Deelnemers worden
gemotiveerd om vanuit hun nascholingsdossier en een formatieve – anonieme – toets voorafgaand aan de cursus te identificeren waar mogelijke individuele lacunes zijn die tijdens de cursus of tijdens toekomstige extra nascholing aangevuld zouden moeten worden. Het thema persoonlijke ontwikkeling komt ook tot uiting door intervisiegesprekken tussen collega’s aan de hand van thema’s.

Naast het Snapper-instituut zijn er ook uitstekende internationale cursussen voor generalistische nascholing, zoals de Harvard Update in General Internal Medicine for Specialists. Deze zijn echter niet toegepast op de Nederlandse situatie, niet meervoudig competentiegericht en stimuleren niet expliciet het reflecteren op de eigen competenties.

Niet vrijblijvend
Overigens is het geconstateerde probleem van specialisten die ook generalistische zorg leveren maar daar niet specifiek op hoeven nascholen, niet uniek voor de interne geneeskunde. Ook andere vakgebieden hebben te maken met voortgaande subspecialisatie. Voor longartsen bijvoorbeeld is voor dit doel de Bronkhorst-cursus in het leven geroepen, die aandacht besteedt aan de algemene longziekten. Deze cursus is niet verplicht gesteld voor longartsen: als je wilt volg je alleen nascholing over bijvoorbeeld tuberculose.

Als laatste willen we de vraag opwerpen in hoeverre nascholing op het gebied van de brede interne geneeskunde vrijblijvend kan zijn. De Snapper-cursus is geaccrediteerd en iedere internist kan als hij wil een deel van zijn nascholingspunten halen op het gebied van deze algemene competenties. Echter tot op heden is het ook mogelijk om alle punten te behalen door alleen nascholing over de hypofyse­achterkwab te volgen. Zoals hierboven beschreven zijn generalistische competenties essentieel om goede en veilige zorg te kunnen leveren, zeker als men diensten voor de Interne Geneeskunde draait. Patiënten zullen ervan uit mogen gaan dat de dokter die hen opvangt competent op het complete vakgebied zal zijn. Het is vanuit dat oogpunt voor de hand liggend dat men zich dus ook op het gebied van deze algemene competenties naschoolt. Anderzijds is verplichtstelling van nascholing tot op heden ongebruikelijk en zal er veel overredingskracht nodig zijn om alle internisten, waaronder bijvoorbeeld oudere collega’s die al jaren goed functioneren in hun eigen praktijk, al of niet in een differentiatie, van het nut van verplichtstelling te overtuigen. Deze discussie gaan wij de komende maanden intensief voeren en wij moedigen andere medisch-specialistische beroepsgroepen aan hetzelfde te doen.

Kees Kramers, internist, Radboudumc, Nijmegen

Yvo Smulders, internist, VUmc, Amsterdam

Jelle van der Helm, beleidsadviseur, Nederlandse Internisten Vereniging

Frank Bosch, internist, Rijnstate Ziekenhuis, Arnhem

contact: Kees.kramers@radboudumc.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Lees ook

• De medisch specialist van straks
• Zorgconcentratie heeft grote impact op aios
• Ziekenhuisarts klopt aan de deur