Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Guus Schrijvers
05 november 2014 9 minuten leestijd
opinie

Slimme prikkels maken zorg efficiënter

4 reacties

KOSTEN & BATEN

Uitgekiend financieringsmodel slaat drie vliegen in een klap

Het cappuccinomodel – financiering die is opgebouwd uit populatiebekostiging, een verrichtingentarief en een innovatie-tarief – levert meer gezondheid en meer zorg voor dezelfde prijs.

De gedragseconomie heeft ideeën voortgebracht over de manier waarop consumenten zijn te beïnvloeden om voor bepaalde producten of diensten te kiezen (zie kader op blz. 3). Veel van die ideeën zijn ook te gebruiken om consumenten te stimuleren om verantwoorde beslissingen over hun gezondheid te nemen. Zo kunnen burgers met financiële nudges, duwtjes in de rug, worden gestimuleerd tot gezond gedrag. Ik geef vier voorbeelden.

De Zuid-Afrikaanse zorgverzekeraar Discovery werkt met een spaarpuntenprogramma. Bij aanschaf van gezonde voeding en sportartikelen ontvangen verzekerden punten. Die kunnen zij inwisselen voor een lagere zorgpremie of voor de aanschaf van gezonde producten bij een Discovery webwinkel. Uit evaluatieonderzoek blijkt dat veel klanten van de zorgverzekeraar deelnemen aan het spaarpuntenprogramma, dat het een gezondere leefstijl van de deelnemers oplevert en lagere kosten voor de zorgverzekeraar. In Nederland kent Menzis een vergelijkbaar programma.

Het tweede voorbeeld is een financiële beloning aan het einde van een stoppen-met-rokencursus. Die beloning doet in de VS ook verstokte, niet-gemotiveerde rokers stoppen.

Voorbeeld drie: Duitsers met een chronische aandoening zoals diabetes of COPD, die jaarlijks een cursus over het omgaan met hun ziekte volgen, hoeven geen eigen bijdragen voor eerstelijnszorg te betalen. Ingebed in een diseasemanagementprogramma leidt dit tot kwaliteitsverbeteringen en kostenverlaging.

Het vierde voorbeeld van een financiële nudge betreft fiscale gezondheidspolitiek die leefstijlsolidariteit doorbreekt. Hierbij gaat de btw of de accijns op tabak, alcohol, frisdrank en vet omhoog. Bij
10 procent prijsverhoging gaat het gebruik met 5 procent omlaag.Dergelijk fiscaal beleid bestaat in tal van Europese landen en Amerikaanse staten. De Wetenschappelijke Raad voor het Regerings-beleid pleitte onlangs nog voor meer nudging bij de aanschaf van zoute, vette en calorierijke voeding.

Het cappuccinomodel
Het cappuccinomodel is een betaalmodel met nudges die professioneel gedrag stimuleren om drie doelen te bereiken:
1. het verbeteren van de gezondheid van de bediende populatie; 2. het vergroten van de kwaliteit van zorg door professionals en hun zorgorganisaties en 3. het constant houden van de kosten van de zorg per lid van de bediende doelgroep. Deze drie gelijktijdig te bereiken doelen staan in Amerikaanse literatuur bekend als de Triple Aim-doelstellingen.

Het cappuccinomodel bestaat net als een echte cappuccino uit drie lagen. De eerste bestaat uit populatiegebonden bekostiging op basis van kenmerken van de te bedienen patiëntenpopulatie. Deze draagt bij aan het bereiken van de drie doelstellingen, omdat de motor om meer te produceren, dat wil zeggen de betaling per verrichting, is verdwenen. Binnen populatiegebonden bekostiging worden niet-ingrijpen, luisteren en kijken even goed betaald als wel ingrijpen. Indien zorgprofessionals voor 100 procent van hun inkomen afhankelijk zijn van een populatiegebonden bekostiging, hebben zij te maken met budgetfinanciering. Zij ontvangen hierbij een vast bedrag per jaar ongeacht het zorggebruik. Een bezwaar tegen budgetfinanciering is dat er wachttijden kunnen ontstaan bij te krappe budgetten. Vanwege deze ervaringen met budgetfinanciering bevat het cappuccinomodel naast de populatie-gebonden bekostiging een tweede nudge: een laag verrichtingentarief. Dit prikkelt de professional toch enigszins tot productie maken. De derde nudge in het cappuccinomodel is het innovatietarief. Dit financiert transformatiekosten zoals voorbereidingskosten voor de innovatie, aanloopverliezen, kosten voor training van professionals, de kosten van investering in nieuwe software en apparatuur, kosten voor het evalueren van de innovatie en het verspreiden ervan binnen en buiten de organisatie. Het innovatietarief heeft twee voordelen. Ten eerste inspireert deze nudge zorginnovatie. Ten tweede toonde Christensen in zijn wereldberoemde bestseller The Innovator’s Prescription aan dat verspreiding van een innovatie pas slaagt als deze gepaard gaat met een innovatief verdienmodel ofwel een businesscase. Volgens hem (en mij) gaan zorginnovaties hand in hand met financiële innovaties.

Binnen het cappuccinomodel vormt de populatiegebonden bekostiging de grootste bron van inkomsten (bijvoorbeeld 85%) gevolgd door het verrichtingentarief (bijvoorbeeld 10%) en het innovatietarief (bijvoorbeeld 5%).

Voor huisartsen betekent het cappuccinomodel een geringe verandering. Het inschrijftarief en de keten-dbc’s zijn al gebaseerd op omvang en kenmerken van de praktijkpopulatie. Er bestaat al een sober verrichtingentarief van 9,01 euro per consult (2014). Sommige zorgverzekeraars kennen al een aparte bekostiging voor zorginnovatie bijvoorbeeld om inloopspreekuren van huisartsen te bevorderen of de aanschaf van specifieke software te faciliteren. De grootste verandering is dat de populatiebekostiging een groter aandeel gaat vormen in de inkomsten: circa 85 procent. Dat is nu ongeveer 50 procent. Die verschuiving zou geleidelijk moeten gebeuren.

Voor medisch specialisten en ziekenhuizen betekent het cappuccinomodel wel een grote verandering. De eerste stap is het ontvlechten van ziekenhuizen in ‘resultaatverantwoordelijke eenheden’ (RVE’s) die specifieke populaties ofwel doelgroepen bedienen. Een modaal ziekenhuis kent zes doelgroepen:
1. zwangeren, jonge ouders en kinderen; 2. mensen met acute gezondheidsproblemen; 3. mensen met (een vermoeden van) kanker; 4. mensen met behoefte aan zorg-op-afspraak ofwel electieve zorg; 5. mensen met een of meer chronische aandoeningen en ten slotte; 6. mensen met psychische problemen.

Elke doelgroep heeft een netwerk van zorgpaden die soms overlappen met een andere doelgroep. Maatschappen of vakgroepen werken meestal voor verschillende doelgroepen: een chirurgische maatschap werkt bijvoorbeeld voor doelgroep 2, 3 en 4. In dit model zijn de RVE’s niet alleen verantwoordelijk voor de bestedingen maar ook voor de inkomsten. Omdat de te verwachten grote innovaties vooral logistiek van aard zijn, levert deze indeling naar doelgroepen en zorgpaden meer ervaring op met logistiek management en meer kansen voor ketenzorg met andere zorgaanbieders. Elke RVE kent een eigen cappuccinomodel met eigen indicatoren van de doelgroepen dat kostendekkend is voor alle RVE-bestedingen. Zij ontvangen per dbc/DOT een tarief dat veel lager is dan het huidige. Een innovatietarief ondersteunt de innovaties. In dit model sluiten de raden van bestuur uiteindelijk langetermijnovereenkomsten over de populatiegebonden bekostiging. Dat biedt zekerheid aan patiënten, medewerkers en banken. Over de omvang van de verrichtingen en het innovatietarief wordt jaarlijks onderhandeld binnen de lange-termijnvisie.

Gaan gedragseconomie, Triple Aim, ontvlechting en cappuccinomodel betere zorg en meer gezondheid stimuleren tegen gelijkblijvende kosten per inwoner in Nederland? Per deelpopulatie zijn in Nederland tal van innovaties beschikbaar die én kosten besparen, én een betere gezondheid bevorderen én de kwaliteit van zorg verhogen. Voor een deel betreffen die de invoering van financiële nudges om gezond gedrag bij de burger te bevorderen. Zij kwamen hierboven aan de orde. Voor een ander deel liggen die op het terrein van digitale innovaties, taakherschikking en tegengaan van overdiagnostiek en dubbel werk. Deze innovaties worden uitgelokt door de cappuccino-financiering. Als deze nudges en innovaties te realiseren zijn, kan Nederland een tijd lang vooruit bij gelijk blijvende kosten. Als ze niet tot stand komen, neemt de schaarste in de komende jaren toe of blijven de zorgkosten toch stijgen.


Gedragseconomie

Snel en langzaam denken
In de jaren negentig van de vorige eeuw ontwikkelde zich de gedragseconomie. Dit vakgebied integreert theorieën van de marktwerking met die van de psychologie. Kahneman gaf in 2012
met zijn Thinking Slow and Fast een theoretische onderbouwing aan de gedragseconomie. Deze Nobelprijs-winnaar onderscheidt onder meer twee systemen waarmee de hersenen gedachten vormen. Systeem 1 denkt snel, in stereotypen en emoties; dit systeem werkt onbewust. Systeem 2 is langzaam, calculeert logisch en werkt bewust.
Een voorbeeld: mensen gebruiken systeem 1 om hun moedertaal te leren spreken; voor het leren van een vreemde taal hanteren ze systeem 2. De homo economicus in de markttheorie denkt
volgens systeem 2. In het dagelijkse leven denken mensen met beide systemen. Zich baserend op experi-menten constateert Kahneman dat systeem 1 tekortschiet bij het inschatten van
risico’s: mensen hebben een te optimistisch beeld van hun toekomst. Zo verwachten mensen dat zijzelf ongetwijfeld gezond zullen blijven ook al gaan zij door met roken, te veel drinken en te
vet eten.

Framing
Kahneman gebruikt het concept framing om te laten zien dat mensen zich bij het maken van rationele keuzes laten misleiden. Het geeft aan dat de context en woordkeuzen van invloed zijn op het handelen van mensen. De marketing baseert zich op framing: via systeem 1, het snelle denken, probeert de marketeer een kortetermijnassociatie tot stand te brengen die de mens verleidt voor een product of dienst te kiezen. Framing speelt ook een rol als zorg-professionals patiënten informatie aanbieden over te kiezen behandelvormen. Zo leggen verloskundigen meestal in positievere woorden de voordelen van thuisbevalling uit dan gynaecologen.

Nudge
Tot slot gebruikt de gedragseconomie het Engelse begrip nudge. Het betekent letterlijk duwtje of por. Thaler en Sunstein schreven er een standaardwerk over in 2008. Zij constateren dat kleine veranderingen (nudges) in het aanbod van goederen en diensten het gedrag van consumenten aanzienlijk kunnen veranderen. Wie bijvoorbeeld in een kantine gezonde voeding vooraan legt in de schappen, bevordert de verkoop daarvan. Het gaat erom dat dergelijke kleine details de aandacht van de consument in een bepaalde richting trekken. Dit duwen en opporren van de consument richting rationeel, langetermijndenken conform systeem 2 van Kahneman heet libertair paternalisme.
De keuzevrijheid van consumenten blijft bij libertair paternalisme overeind. Het paternalistische zit hierin dat aanbieders de keuze beïnvloeden richting lange-termijnbelang (systeem 2) van de consument, die zich anders te veel laat leiden door systeem 1.



Guus Schrijvers, oud-hoogleraar public health en gezondheidseconoom

contact: mail@guusschrijvers.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld



Dit artikel is gebaseerd op het boek Zorginnovatie volgens het cappuccinomodel dat op 31 oktober is verschenen bij Uitgeverij Thoeris. Lees de recensie van Medisch Contact

Bestel direct bij Bol.com: Zorginnnovatie volgens het Cappuccinomodel, Guus Schrijvers, Thoeris, 400 blz, 24,95 euro.



Lees ook

Voetnoten

1. King D. et al. Approaches based on behavioral economics could help nudge patients and providers toward lower health spending growth, Health Aff (Millwood) 2013; 32 (4): 661-8
2. Behavioural Economics and Public Policy. Proceedings of a roundtable conference in Melbourne, 8-9 August 2007, Commonwealth of Australia, 2008.
3. Dolan P. Mindspace, Influencing behaviour through public policy, Institute for Government, Cabinet Office, discussion document, 2010. Geraadpleegd op 29 april 2014 via instituteforgovernment.org.uk
4. An R. et al. Eating better for less: A national discount program for healthy food purchases in South Africa, Am J Health Behav 2013; 37 (1): 56-61.
5. Patel D. et al. Participation in Fitness-Related Activities of an Incentive-Based Health Promotion Program and Hospital Costs: A Retrospective Longitudinal Study, American Journal of Health Promotion, Am J Health Promot 2011; 25 (5): 341-8.
6. Sturm R. et al., A Cash-Back Rebate Program for Healthy Food Purchases in South Africa Results from Scanner Data, Am J Prev Med 2013; 44 (6): 567-72.
7. Patel DN. et al., The association between medical costs and participation in the Vitality Health Promotion Program among 948,974 Members of a South African health insurance company, Am J Health Promot 2010; 24 (3): 199-204.
8. menzis.nl/web/Consumenten/Klantenservice/SpaarprogrammaSamenGezond.htm
9. Volpp KG. et al., A Randomized, Controlled Trial of Financial Incentives for Smoking Cessation, N Engl J Med 2009; 360 (7): 699-709
10. Volpp KG. et al. A Randomized Controlled Trial of Financial Incentives for Smoking Cessation, Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2006; 15 (1): 12-8.
11. Busse R. Disease Management Programs in Germany’s Statutory Health Insurance System, Health Affairs 2004; 23 (3): 56-67.
12. Szecsenyi J. et al. German Diabetes Disease Management Programs are appropriate for restructuring Care according to the Chronic Care Model: An evaluation with the Patient Assessment of Chronic Illness Care instrument, Diabetes Care 2008; 31( 6): 1150-1154.
13. Stock S. et al. German Diabetes Management Programs improve quality of care and curb costs Health Aff (Millwood) 2010; 29 (12): 2197-205
14. Purshouse RC. et al., Estimated effect of alcohol pricing policies on health and health economic outcomes in England: an epidemiological model, The Lancet 2010; 375 (9723): 1355-64
15. Gallet C. et al. Cigarette demand: A meta-analysis of elasticities, Health Econ 2003; 12 (10): 821-35.
16. Jha P. et al. Global effects of smoking, of quitting and of taxing tobacco, N Engl J Med 2014; 370(1): 60-8.
17. Wetenschappelijke Raad voor het Regeringsbeleid, Naar een voedselbeleid, WRR-rapport 93, Den Haag, 2014.
18. Berwick DM. et al. The Triple Aim: Care, Health, And Cost, HealthAff (Millwood) 2008; 27 (3): 759-69.
19. Bisognano M. et al. Pursuing the Triple Aim. Seven Innovators Show the Way to Better Care, Better Health and Lower Costs, San Francisco: Jossey-Bass, 2012.
20. Christensen CM. et al. The Innovator’s Prescription. A Disruptive Solution for Health Care. New York: McGraw Hill, 2009.
21. Douglas Bernheim B. et al. ECON 278 Experimental and Behavioral Economics. In Durlauf SN. et al., The New Palgrave Dictionary of Economics, Second Edition, Palgrave Macmillan, 2008.
22. Kahneman D. Thinking, Fast and Slow, Penguin Books, 2012.
23. Thaler RH, Sunstein CR. Nudge. Improving decisions about health, wealth and happiness, New York: Penguin Books, 2009 (revised and expanded edition).
24. Rice T. The Behavioral Economics of Health and Health Care, Annu Rev Public Health 2013; 34: 431-47. The Annual Review of Public Health is online at publhealth.annualreviews.org. doi:10.1146/annurev-publihealth-031912-114353.

Het cappuccinomodel stimuleert professioneel gedrag om drie doelen te bereiken. (beeld: iStock)
Het cappuccinomodel stimuleert professioneel gedrag om drie doelen te bereiken. (beeld: iStock)
opinie innovatie kosten en baten
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • A.L. Cense, Psychiater, STOUTENBURG Nederland 13-11-2014 01:00

    "Beste collega Meekes

    De reden van mijn boosheid lijkt me duidelijk: moeten functioneren in een systeem dat mij deprofessionaliseert, fundamentele waarden ondersneeuwt, en waarschijnlijk ook een geldverspillingsmachine heeft gezet bovenop de eigenlijke werkvloer.
    In een poging het geheel te doorgronden kwam ik tot de conclusie dat de narigheid begonnen is bij een politiek die het New Public Government als concept omarmde. Op zijn beurt zette dat de deur open voor een achterhaald Tayloristisch management van publieke / professionele sectoren: zij werden productielijnen gestuurd d.m.v. soms verre van relevante cijfers vanachter zichzelf vermenigvuldigende bureau's. De technische mogelijkheden van de IT functioneerden daarbij als multiplier.

    Daarmee zijn we bij uw andere punt:
    Ik heb geen enkele illusie als eenling dergelijke bolwerken omver te kunnen werpen. Maar ik heb wel hoop dat meer en meer mensen vragen gaan stellen bij het systeem. In ons land is dat eigenlijk al begonnen bij het rapport Dijsselbloem over de verwante sector onderwijs. Uit het land waar uit we de ellende geïmporteerd hebben, zie ik ook toenemend kritiek komen: zoek het internet maar eens af op "Whitehalleffect" en de naam Seddon. De laatste levert fundamentele en tegelijk concreet gemaakte systeemkritiek, en richt zich ook mede op de rol van IT en ITers en plaatst eigenlijk de commissie Elias in een context.
    Dan zijn er ook nog de profetieën van Jan Rotmans in ons land (de woordkeus is bewust: ik denk dat hij gelijk heeft dat implosie in aantocht is, maar er moet geen nieuw geloof voor in de plaats komen), en het aftasten van alternatieven in TV programma's als Tegenlicht.

    Kortom: " there's method in this madness" voor wie er naar zoekt. En ik verwacht toenemend 'method' in de nu nog gefragmenteerde en ongericht gearticuleerde protesten. Dan kon de balans wel eens omslaan.
    "

  • J.W.A.M. Meekes, Huisarts, LEUTH Nederland 13-11-2014 01:00

    "eerlijk gezegd snap ik niet zo goed waar collega Cense zich zo boos over maakt. Ook nu worden de orincipes die Kahneman en Thaler beschreven uitgebreid toegepast. de farma industrie, ja, de gezondheidsindustrie zit er vol mee: perverse prikkels die hoop geven op genezing, die ervoor zorgen dat terminale patienten hun laatste levensdagen doorbrengen in klinieken voor een laatste palliatieve chemokuur. of die duizenden patienetn naar de alternatieve geneeswijzen stuurt. Om maar niet te vergeten dat nu vooral het snoepgoed en de pakjes sigaretten wordt aangeboden rond de wachtrij van de kassa, in plaats van gezonde levensmiddelen. Hebt u werekelijk de illusie dat u zich teweer kunt stellen tegen de nudges in de huidige gezondheidsmaatschappij?
    Het lijkt me niet meer dan redelijk dat de maatschappij, de gezondheidszorg , voor wat gezond tegenwicht zorgt.!
    Anja Meekes, huisarts
    "

  • A.L. Cense, Psychiater, STOUTENBURG Nederland 12-11-2014 01:00

    "1/2
    Laten we dit stuk koesteren als illustratie bij een actuele discussie; recentelijk in de Volkskrant verschenen in de vorm van een beschouwing van econoom Sedlacek en een repliek van Baarsma.
    Van Baarsma kunnen we dan overnemen dat de bedoelingen van economen altijd goed zijn want gericht op onze welvaart. En van Sedlacek het inzicht dat economie en economen (m.i. inclusief Baarsma) niet beseffen dat ze al doende ons impliciete mens- en maatschappij beelden opleggen; ze volgen niet de ethiek maar bepalen die.

    Dat maakt geen halt bij de gedragseconomie, vrees ik. En evenmin bij mijn vak, - de psychiatrie die evenzeer fundamentele denkstappen overslaat -, zeg ik er maar meteen bij, noch bij de psychologie / gedragsleer zelve.

    Waarom dat hier aangehaald?
    Het is natuurlijk evident dat de mens een gemakkelijk manipuleerbare diersoort is, en dus zal werken met "prikkels" zonder twijfel effecten hebben; "gewenst" dan wel "pervers" (wat natuurlijk op zich al subjectieve begrippen zijn). Die stuurbaarheid als gegeven, maakt sturen op deze manier echter niet legitiem. Niet het effect, maar de activiteit op zich verdient de kwalificatie pervers. Het reduceert de mens impliciet tot een ezel die je een wortel voorhoudt; en zelfs ezels doe je daarmee ernstig te kort.
    Het is in feite de waan van de dag, of de machtsverhoudingen die bepaalt of dit soort methodes door de ethische beugel kunnen of manipulatie of hersenspoelen worden genoemd, terwijl de ethiek leidend zou moeten zijn.

    Onethisch dus. Maar tegelijk veel erger dan dat, want waar een bepaalde benadering met wenselijke dan wel "pervers gekozen" prikkels  verbonden is met de macht sectoren en samenlevingen te beïnvloeden ontstaat een ongrijpbaar, dus democratisch oncontroleerbaar, systeem.
    >>
    "

  • A.L. Cense, Psychiater, STOUTENBURG Nederland 12-11-2014 01:00

    ">> 2/2
    Iedereen zou zich hier tegen moeten keren; iedereen zou ook moeten beseffen dat een zorgstelsel dat expliciet bouwt op de veronderstelling dat je mensen en sectoren kunt sturen door ze in een bepaald soort prikkelbad te dompelen wel het laatste is dat je moet loslaten op vakgebieden die medemenselijkheid, ethiek en objectiviteit en wetenschappelijkheid als identiteitskenmerken hebben.
    Nog afgezien van bizarre paradoxen en inconsistenties van beleid waar het individu centraal heet te staan maar ondertussen manipuleren en reguleren hoogtij viert.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.