Inloggen
Laatste nieuws

Second opinion in expertcentrum zinvol

Plaats een reactie

Longkanker: retrospectief onderzoek ondersteunt concentratiegedachte

Zorgconcentratie krijgt nog niet alle handen op elkaar. Maar het nut ervan is zeer aannemelijk. Indirect bewijs hiervoor leverde onderzoek op de afdeling Longziekten van het VUmc. Daaruit blijkt dat een second opinion in een expertcentrum leidt tot een betere diagnose en behandeling.

De meningen over de concentratie van zorg voor specifieke ziekten lopen sterk uiteen en eigenlijk is dat merkwaardig.1-7 Iedereen heeft blijkbaar wel geaccepteerd dat de curatieve gezondheidszorg is verdeeld in meerdere specialismen en dat binnen die specialismen ook weer superspecialisatie is doorgevoerd. Maar nu de vraag zich voordoet of verdere specialisatie van ziekenhuizen gewenst is, worden er allerlei argumenten aangehaald om te ‘bewijzen’ dat dit geen voordeel zou hebben. De angst om functies en patiëntengroepen, en daardoor inkomsten voor ziekenhuizen en medisch specialisten, kwijt te raken lijkt de discussie sterk te kleuren.
Een indirecte manier om te evalueren of expertcentra en zorgconcentratie nuttig zijn voor patiëntenzorg, is het vergelijken van het advies van eerste consulten met dat van second opinions. Dus een vergelijking tussen diagnose en therapieadvies in het ziekenhuis waar de patiënt als eerste aanklopt, met het consult van dezelfde patiënt in een expertcentrum. Die vergelijking is goed mogelijk, want de second opinion is het laatste decennium, door de toename in kankerincidentie en de grotere autonomie van patiënten, nogal in opmars.8-12 Wij hebben een dergelijk onderzoek gedaan in het VU medisch centrum, en hebben daaruit geconcludeerd dat second opinions in een expertcentrum leiden tot een betere diagnostiek en betere therapeutische adviezen. Een conclusie die wat ons betreft de concentratiegedachte ondersteunt.

Onderzoek
Het VU medisch centrum is een expertcentrum voor longkanker, op dit moment de belangrijkste kankergerelateerde doodsoorzaak in de westerse wereld, en ontvangt jaarlijks ruim vierhonderd nieuwe patiënten.13-15 Een groot deel van hen komt voor een second opinion.

In een retrospectief dossieronderzoek hebben we de resultaten van second opinions bij longkanker geëvalueerd. Bij 428 patiënten met de (vermoedelijke) diagnose longkanker, die hiervoor eerder door een longarts geëvalueerd waren en zich presenteerden op de polikliniek longziekten-oncologie van het VUmc, is onderzocht of, en zo ja hoe, de tweede mening resulteerde in een ander (behandel)advies. De veranderingen zijn vervolgens evidencebased geclassificeerd in potentieel mineure of majeure effecten op de overlevingsduur en/of morbiditeit en geïnventariseerd (voor een toelichting: zie de appendix onder dit artikel op www.medischcontact.nl).16 17

Na revisies en een aantal aanvullende onderzoeken veranderde in de totale populatie de diagnose bij 39 (9%) en het stadium bij 39 (9%) patiënten. De tweede mening resulteerde bij 152 van 301 (50%) van de patiënten in een ander therapieadvies (zie tabel 1). In totaal leidden de herevaluaties in ons expertcentrum bij 115 van de 428 patiënten tot veranderingen met evidencebased potentieel majeure effecten op de overlevingsduur, morbiditeit en/of kwaliteit van leven (zie tabel 2). Het betrof onder meer een aanpassing in de diagnose of het stadium van de ziekte, de operabiliteit van de tumor, het wel of niet geven van systemische behandeling bij gevorderde kanker en het toepassen van de uitkomst van mutatieanalyse.

Winst
Een rechtstreekse winst op de overleving of morbiditeit kan uit deze resultaten niet geconcludeerd worden. Maar de opgetreden veranderingen zijn gebaseerd op degelijk wetenschappelijk onderzoek en resulteren potentieel in evidencebased verbetering van overleving, vermindering van morbiditeit en verbeterde kwaliteit van leven.

Zo ligt het voor de hand dat veranderingen in diagnose van maligne naar benigne (n=3 in onze serie) of het vaststellen van longkanker (n=8 in deze serie) in plaats van kanker van onbekende origine, grote consequenties voor de overleving kan hebben.18-20 Ook het type longkanker kleincellig of niet-kleincellig bij revisie (n=2 in deze serie) maakt verschil voor de overleving.21 22 De consequenties van een veranderd stadium kunnen eveneens groot zijn, met als meest extreem voorbeeld een verandering van stadium IV naar IA (mediane overleving 4 vs. 59 maanden).23 De keuze wel of geen chemotherapie te geven, of het toedienen van een tyrosinekinaseremmer bij een bewezen EGFR-mutatie is eveneens in potentie van belang voor overlevingsduur en kwaliteit van leven van een patiënt.17 24

Meer argumenten
Wij denken dat het grote aantal veranderingen en de potentiële effecten daarvan, voortvloeiend uit een second opinion, een afspiegeling is van de verdere specialisatie op dit gebied. Ons inziens ondersteunt dat de concentratie van zorg. En er zijn meer argumenten. Een belangrijk kenmerk van een expertcentrum is de multidisciplinaire, geïntegreerde benadering van patiënten.2 25 Diagnosestelling en stadiëring zijn in het algemeen lastig, in het bijzonder voor intrathoracale tumoren.26-29 Training en subspecialisaties binnen elk vakgebied, zoals longziekten, pathologie, radiotherapie, chirurgie, nucleaire geneeskunde of radiologie, zijn hiervoor nodig. Verder is gebleken dat het routinematig zien van patiënten in expertcentra gunstig is voor diagnostiek en behandeling, zoals reeds is gerapporteerd bij andere specialismen, zoals urologische en gynaecologische oncologie, hoofd/halskanker en borstkanker.2 25 30-35 De toegevoegde waarde hiervan bij complexe gevallen staat buiten kijf.36 37 Daarnaast kan de aanwezigheid van nieuwere onderzoekstechnieken in expertcentra ook aan betere diagnostiek bijdragen.38 Tevens is bekend, dat expertise en ziekenhuisvolume een positieve invloed hebben op de gemiddelde overleving (prognose) van een patiënt.1 4 7 De beoordeling van een (longkanker)patiënt door multidisciplinaire benadering is inmiddels – terecht – een kwaliteitsindicator en essentieel voor diagnostiek en therapie.

Speciaalzaken
Natuurlijk kan dit alles extra kosten met zich meebrengen, want een niet te onderschatten effect van second opinions en concentratie is de forse belasting voor het expertcentrum.39 40. Maar het levert mogelijk ook besparingen op, bijvoorbeeld doordat, bij verbeterde diagnostiek, onnodige procedures of ingrepen worden voorkomen.33 38 40-41 In hoeverre binnen de bestaande budgetsystematiek consulten voor second opinions leiden tot extra kosten is twijfelachtig; ze lijken eerder kosteneffectief te zijn.40 42

Een ander veelgehoord argument tegen concentratie van zorg is de wens van de patiënt om zorg in de nabije omgeving te kunnen ontvangen.6 Voor een deel zou dit opgelost kunnen worden door acute zorg en laagcomplexe behandelingen in de tweedelijnsziekenhuizen te blijven aanbieden (na evaluatie door een expertcentrum). Hoogcomplexe behandelingen dienen alleen in expertcentra plaats te vinden, waarbij faciliteiten als taxiservices en gastenverblijven bijdragen aan een betere toegankelijkheid en afstandsoverbrugging.43

Tot slot kun je je afvragen of concentratie van zorg voor alle ziektebeelden moet plaatsvinden of specifiek voor een aantal zeldzamere ziektebeelden, zoals geopperd door Soesan en coauteurs.6 Wij denken dat eerste. Longkanker is geen zeldzame kankersoort en zoals in het voorgaande betoogd, was een advies in een expertcentrum voor een groot aantal patiënten zeer nuttig met ook potentieel winst in overleving, morbiditeit en kwaliteit van leven. Er is geen reden om aan te nemen dat dit niet evengoed zal gelden voor andere veelvoorkomende ziektebeelden. Ook de knie- en heupstraat en de galblaasstraat bieden dankzij concentratie efficiëntere en betere zorg.44-46

Op vele andere gebieden dan de zorg gaan mensen naar specialisten of speciaalzaken. En waarom zou dat anders zijn als het om medische producten gaat?

Geen belangenverstrengeling gemeld.

Romane Schook,
Marleen ter Avest,
Coralien van Setten, student-assistenten
Egbert Smit, longarts
Allen werkzaam op de afdeling Longziekten, VUmc (afdelingshoofd prof. dr. Pieter Postmus)

Correspondentieadres: r.schook@vumc.nl c.c.: redactie@medischcontact.nl

PDF van dit artikel (inclusief appendix)


Samenvatting

  • De resultaten van second opinions bij longkanker in een gespecialiseerd centrum ondersteunen de visie dat concentratie van zorg zinvol is.
  • Onderzoek laat zien dat meer dan 25 procent van de patiënten een advies kreeg met een evidence-based potentieel beter resultaat dan met het eerder gegeven advies.

Lees ook:

Voetnoten
1. Bach PB, Cramer LD, Schrag D, Downey RJ, Gelfand SE, Begg CB. The influence of hospital volume on survival after resection for lung cancer. N Engl J Med 2001 Jul 19;345(3):181-8.
2. Chang JH, Vines E, Bertsch H, Fraker DL, Czerniecki BJ, Rosato EF, et al. The impact of a multidisciplinary breast cancer center on recommendations for patient management: the University of Pennsylvania experience. Cancer 2001 Apr 1;91(7):1231-7. 
3. Curry LA, Spatz E, Cherlin E, Thompson JW, Berg D, Ting HH, et al. What distinguishes top-performing hospitals in acute myocardial infarction mortality rates? A qualitative study. Ann Intern Med 2011 Mar 15;154(6):384-90.
4. Gooiker GA, van GW, Post PN, van d, V, Tollenaar RA, Wouters MW. A systematic review and meta-analysis of the volume-outcome relationship in the surgical treatment of breast cancer. Are breast cancer patients better of with a high volume provider? Eur J Surg Oncol 2010 Sep;36 Suppl 1:S27-S35.
5. Mevius L. Verbeteren chirurgische kankerzorg: centralisatie of audit? Ned Tijdschr Geneeskd 2010 Aug 5;154(C635).
6. Soesan M, Otten HM, Brandjes D. Ongefundeerd geconcentreerd. Medisch Contact 2011 Nov 25;66(47):2888-9.
7. van GW, Gooiker GA, Wouters MW, Post PN, Tollenaar RA, van d, V. Volume and outcome in colorectal cancer surgery. Eur J Surg Oncol 2010 Sep;36 Suppl 1:S55-S63.
8. Hewitt M, Breen N, Devesa S. Cancer prevalence and survivorship issues: analyses of the 1992 National Health Interview Survey. J Natl Cancer Inst 1999 Sep 1;91(17):1480-6.
9. Mellink WA, Henzen-Logmans SC, Bongaerts AH, Pruyn JF, van Geel AN, Wiggers T. [Second Opinion Consult Clinic for Surgical Oncology in the Daniel den Hoed Clinic: analysis of the first 245 patients]. Ned Tijdschr Geneeskd 1999 Dec 4;143(49):2471-5.
10. Mellink WA, Dulmen AM, Wiggers T, Spreeuwenberg PM, Eggermont AM, Bensing JM. Cancer patients seeking a second surgical opinion: results of a study on motives, needs, and expectations. J Clin Oncol 2003 Apr 15;21(8):1492-7.
11. Signaleringscommissie Kanker van KWF Kankerbestrijding. Kanker in Nederland tot 2020. Trends en prognoses. Oisterwijk: KWF Kankerbestrijding; 2011.
12. Schook RM, Linssen CL, Festen J, Schramel FMNH, Lammers E, Zaanen van P, et al. Website visitors asking questions online to lung cancer specialists: what do they want to know? Interactive Journal of Medical Research 2011 May 5.
13. Ferlay J, Parkin D, Steliarova-Foucher E. Estimates of cancer incidence and mortality in Europe in 2008. European Journal of Cancer 2010 Jan 29;46(4):765-81.
14. Jemal A, Siegel R, Ward E, Hao Y, Xu J, Murray T, et al. Cancer statistics, 2008. CA Cancer J Clin 2008 Mar;58(2):71-96.
15. Parkin DM, Bray F, Ferlay J, Pisani P. Global cancer statistics, 2002. CA Cancer J Clin 2005 Mar;55(2):74-108.
16. Integraal Kankercentrum Nederland-Oncoline. Richtlijn oncologische zorg-Richtlijn Kleincellig Longcarcinoom. Oncoline Integraal Kankercentrum Nederland 2011Available from: URL: http://www.oncoline.nl/kleincellig-longcarcinoom
17. Integraal Kankercentrum Nederland-Oncoline. Richtlijn oncologische zorg-Richtlijn Niet-kleincellig Longcarcinoom. Oncoline Integraal Kankercentrum Nederland 2011Available from: URL: http://www.oncoline.nl/niet-kleincellig-longcarcinoom
18. American Joint Committy on Cancer. Cancer Staging Manual. Renal Cell Cancer. In: Springer, editor. 7th ed. New York: 2009. p. 479.
19. Edge SB, Byrd DR, Compton CC, et al. AJCC Cancer Staging Manual. 7th ed. Chicago: Springer; 2010.
20. Ugnat AM, Xie L, Morriss J, Semenciw R, Mao Y. Survival of women with breast cancer in Ottawa, Canada: variation with age, stage, histology, grade and treatment. Br J Cancer 2004 Mar 22;90(6):1138-43.
21. Midthun DE. Overview of the initial evaluation, treatment and prognosis of lung cancer. UpToDate, Inc 2012 [cited 2012 Jan 6];Available from: URL: http://www.uptodate.com/contents/overview-of-the-initial-evaluation-treatment-and-prognosis-of-lung-cancer?source=search_result&search=overview+of+initial+evaluation+treatment+and+prognosis+of+lung+cancer&selectedTitle=1%7E150
22. Sculier JP, Chansky K, Crowley JJ, Van MJ, Goldstraw P. The impact of additional prognostic factors on survival and their relationship with the anatomical extent of disease expressed by the 6th Edition of the TNM Classification of Malignant Tumors and the proposals for the 7th Edition. J Thorac Oncol 2008 May;3(5):457-66.
23. Goldstraw P, Crowley J, Chansky K, Giroux DJ, Groome PA, Rami-Porta R, et al. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007 Aug;2(8):706-14.
24. Spiro SG, Rudd RM, Souhami RL, Brown J, Fairlamb DJ, Gower NH, et al. Chemotherapy versus supportive care in advanced non-small cell lung cancer: improved survival without detriment to quality of life. Thorax 2004 Oct;59(10):828-36.
25. Newman EA, Guest AB, Helvie MA, Roubidoux MA, Chang AE, Kleer CG, et al. Changes in surgical management resulting from case review at a breast cancer multidisciplinary tumor board. Cancer 2006 Nov 15;107(10):2346-51.
26. Churg A, Colby TV, Cagle P, Corson J, Gibbs AR, Gilks B, et al. The separation of benign and malignant mesothelial proliferations. Am J Surg Pathol 2000 Sep;24(9):1183-200.
27. Churg A, Cagle P, Colby TV, Corson JM, Gibbs AR, Hammar S, et al. The Fake Fat Phenomenon in Organizing Pleuritis: A Source of Confusion With Desmoplastic Malignant Mesotheliomas. Am J Surg Pathol 2011 Sep 28.
28. Colby TV. Malignancies in the lung and pleura mimicking benign processes. Semin Diagn Pathol 1995 Feb;12(1):30-44.
29. Truong LD, Underwood RD, Greenberg SD, McLarty JW. Diagnosis and typing of lung carcinomas by cytopathologic methods. A review of 108 cases. Acta Cytol 1985 May;29(3):379-84.
30. Briggs GM, Flynn PA, Worthington M, Rennie I, McKinstry CS. The role of specialist neuroradiology second opinion reporting: is there added value? Clin Radiol 2008 Jul;63(7):791-5.
31. Zan E, Yousem DM, Carone M, Lewin JS. Second-opinion consultations in neuroradiology. Radiology 2010 Apr;255(1):135-41.
32. Staradub VL, Messenger KA, Hao N, Wiley EL, Morrow M. Changes in breast cancer therapy because of pathology second opinions. Ann Surg Oncol 2002 Dec;9(10):982-7.
33. Coblentz TR, Mills SE, Theodorescu D. Impact of second opinion pathology in the definitive management of patients with bladder carcinoma. Cancer 2001 Apr 1;91(7):1284-90.
34. Jara-Lazaro AR, Thike AA, Tan PH. Diagnostic issues in second opinion consultations in prostate pathology. Pathology 2010 Jan;42(1):6-14.
35. Westra WH, Kronz JD, Eisele DW. The impact of second opinion surgical pathology on the practice of head and neck surgery: a decade experience at a large referral hospital. Head Neck 2002 Jul;24(7):684-93.
36. Boxer MM, Vinod SK, Shafiq J, Duggan KJ. Do multidisciplinary team meetings make a difference in the management of lung cancer? Cancer 2011 Nov 15;117(22):5112-20.
37. Coory M, Gkolia P, Yang IA, Bowman RV, Fong KM. Systematic review of multidisciplinary teams in the management of lung cancer. Lung Cancer 2008 Apr;60(1):14-21.
38. Cooper K, Fitzgibbons PL. Institutional consultations in surgical pathology: how should diagnostic disagreements be handled? Arch Pathol Lab Med 2002 Jun;126(6):650-1.
39. DiPiro PJ, vanSonnenberg E, Tumeh SS, Ros PR. Volume and impact of second-opinion consultations by radiologists at a tertiary care cancer center: data. Acad Radiol 2002 Dec;9(12):1430-3.
40. Epstein JI, Walsh PC, Sanfilippo F. Clinical and cost impact of second-opinion pathology. Review of prostate biopsies prior to radical prostatectomy. Am J Surg Pathol 1996 Jul;20(7):851-7.
41. Wurzer JC, Al-Saleem TI, Hanlon AL, Freedman GM, Patchefsky A, Hanks GE. Histopathologic review of prostate biopsies from patients referred to a comprehensive cancer center: correlation of pathologic findings, analysis of cost, and impact on treatment. Cancer 1998 Aug 15;83(4):753-9.
42. Postmus PE. Second opinion geregeld? Ongewilde negatieve effecten. Medisch Contact 1998 Jan 16;53(3):82.
43. ANP redactie. Gespecialiseerd ziekenhuis moet hotel voor patiënt regelen. Volkskrant 2011 Jul 6.
44. De Reinier de Graaf Groep. Galblaasstraat. Website Reinier de Graaf Groep 2011 December 14Available from: URL: http://www.rdgg.nl/index.php?id=2436&PHPSESSID=4smgjeh7qjbgnudi5mo0o045g3
45. Bemmel van N. Opereren als in een fabriek. Volkskrant 2003 Jan 11.
46. St Jans Gasthuis Weert. Orthopedie. Website St Jans Gasthuis Weert 2012 [cited 2012 Jan 26];Available from: URL: http://www.sjgweert.nl/patienten/afdelingen-en-specialismen/orthopedie.html
47. Manser R, Wright G, Hart D, Byrnes G, Campbell DA. Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;(1):CD004699.
48. Raz DJ, Zell JA, Ou SH, Gandara DR, nton-Culver H, Jablons DM. Natural history of stage I non-small cell lung cancer: implications for early detection. Chest 2007 Jul;132(1):193-9.
49. Honings J, van Dijck JA, Verhagen AF, van der Heijden HF, Marres HA. Incidence and treatment of tracheal cancer: a nationwide study in the Netherlands. Ann Surg Oncol 2007 Feb;14(2):968-76.
50. Honings J, Gaissert HA, van der Heijden HF, Verhagen AF, Kaanders JH, Marres HA. Clinical aspects and treatment of primary tracheal malignancies. Acta Otolaryngol 2010 Jul;130(7):763-72.
51. Urdaneta AI, Yu JB, Wilson LD. Population based cancer registry analysis of primary tracheal carcinoma. Am J Clin Oncol 2011 Feb;34(1):32-7.


beeld: ANP Photo
beeld: ANP Photo
tabel 1
tabel 1
tabel 2
VUmc
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.