‘Screening verlaagt sterfte borstkanker niet’

Een paar weken nadat de Gezondheidsraad concludeerde dat borstkankerscreening meer voor- dan nadelen kent, blijkt uit een Canadees onderzoek van Anthony Miller e.a., gepubliceerd in BMJ, dat vrouwen die aan borstkankerscreening meedoen even vaak aan borstkanker overlijden als vrouwen die er niet aan meedoen. De controverse over borstkankerscreening duurt dus voort.

Dit zijn de cijfers: 89.835 vrouwen deden mee aan de trial; hun leeftijd bij aanvang van het onderzoek (tussen 1980 en 1985) was 40 tot 60 jaar. De helft van hen kreeg over een periode van vijf jaar jaarlijks een screeningsaanbod. Bij degenen die screening ondergingen, werd 666 keer invasieve borstkanker vastgesteld, bij de niet-gescreende vrouwen werd de ziekte 524 maal gediagnosticeerd. In de 25 jaar follow-up werden 2584 borstkankers in de oorspronkelijk gescreende groep en 2609 in de niet-gescreende groep ontdekt. In de eerste groep stierven 500, in de tweede groep 505 vrouwen aan de ziekte: geen significant verschil. Drie Noorse en Zweedse commentatoren (Mette Kalager e.a.) vinden de Canadese studie sterk vanwege de gerandomiseerde opzet, de vijfjaarlijkse screenings, de hoge compliance en langdurige follow-up. Ze wijzen er bovendien op dat er in 22 procent van de gevallen waarin een invasieve borstkanker werd gediagnosticeerd, sprake moet zijn geweest van overdiagnose. Dat is één overdiagnose per 424 gescreende vrouwen. Als deze kankers onopgemerkt waren gebleven, dan zou dat geen negatieve invloed op de levensverwachting hebben gehad.

Dat er geen mortaliteitsverschil werd gevonden tussen de gescreende en de niet-gescreende groep is ‘biologisch plausibel’, aldus de commentatoren. De gemiddelde tumorgrootte was 19 mm in de eerste en 21 mm in de tweede groep. Dat verschil van 2 mm – dat wellicht nog kleiner zou zijn als alle ‘overgediagnosticeerde’ tumoren niet zouden zijn meegerekend – ‘vertegenwoordigt slechts een minimale proportie van het gehele klinische verloop van borsttumoren’.

De uitkomsten van de Canadese studie verschillen sterk van de veel geciteerde Zweedse Two-County trial die over een periode van 29 jaar dankzij screening een mortaliteitsreductie vond van 31 procent. Miller e.a. denken dat er van meet af aan een ‘onevenwichtigheid’ zat in de samenstelling van gescreende en niet-gescreende groep in deze trial. Ze constateren verder opvallende verschillen tussen de Canadese en Zweedse bevindingen. 68 procent van de tumoren werden in de Zweedse screeninggroep ook daadwerkelijk door screening ontdekt, tegen 74 procent in het onderzoek van Miller e.a. En de tumoren in de Zweedse controlegroep weren gemiddeld 28 mm, hetgeen aanmerkelijk groter is dan in de Canadese controlegroep: 21 mm immers. Dat is belangrijk, want het is bekend dat het verschil in mortaliteit tussen tumoren kleiner dan 20 mm en grotere tumoren substantieel is.

In een rapid response op de website van BMJ vertelt Daniel Kopans, hoogleraar radiologie aan Harvard Medical School, hoe hij als één van de experts die rond 1990 de kwaliteit van de mammogrammen in de Canadese studie evalueerde, moest vaststellen dat die ver beneden de maat was. En die slechte kwaliteit maakt dat mammografie destijds geen kleinere tumoren kon opsporen. Het is daarom, volgens hem, geen wonder dat de Canadese onderzoekers geen verschil vonden tussen screenen en niet-screenen. De Noorse statisticus Per-Henrik Zahl ziet dat in zijn reactie anders: hij erkent weliswaar dat de sensitiviteit van de mammografietechnieken mede dankzij digitalisering met reuzenstappen vooruit is gegaan, maar vermoedt dat daardoor overdiagnose nu nog meer voorkomt.

Mette Kalager e.a. geven in een editorial aan dat de statistische overwegingen om niet aan prostaatkankerscreening te beginnen, nu zowat dezelfde zijn als die om borstkankerscreening te continueren. Zij vinden dat het de hoogste tijd is nut en noodzaak van deze screening te heroverwegen. Wat gezien de daarmee verbonden belangen niet gemakkelijk zal zijn, zo voegen ze daaraan toe.

Henk Maassen

Zie ook:

Vijf vragen over borstkankerscreening

De voor- en nadelen van borstkankerscreening. Een update. (Luc Bonneux)

Het rapport van de Gezondheidsraad

‘Schade borstkankerscreening groot’