Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Ineke Bolt Gert van Dijk
11 februari 2015 7 minuten leestijd
ethiek

Ruimte voor gewetensbezwaren is beperkt

2 reacties

ETHIEK

Zorgverleners mogen professionele standaard niet zomaar naast zich neerleggen

Sommige artsen en andere zorgverleners willen bepaalde handelingen niet verrichten, omdat deze in strijd zijn met hun morele of religieuze opvattingen. De Rotterdamse ethici Ineke Bolt en Gert van Dijk stellen echter dat instellingen niet elk beroep op een gewetensbezwaar hoeven te honoreren.

Zorginstellingen komen er regelmatig mee in aanraking: gewetensbezwaren van zorgverleners. Met een toenemende diversiteit aan levensbeschouwelijke en religieuze opvattingen en almaar grotere medische mogelijkheden zal dit in de toekomst waarschijnlijk steeds vaker voorkomen. Wat te doen als zorgverleners zich niet willen laten vaccineren tegen mazelen, geen dagdiensten willen draaien tijdens de ramadan of geen korte mouwen willen dragen, terwijl de hygiëne daarom vraagt?

Prevalentie
Het hebben van een gewetensbezwaar tegen een bepaalde handeling betekent dat iemand op grond van morele en/of religieuze opvattingen een bepaalde handeling niet wil uitvoeren. Er is weinig bekend over de prevalentie van gewetensbezwaren, onder andere omdat er geen welomschreven definitie is van de praktijk. Het percentage artsen in Italië met gewetensbezwaren tegen abortus is bekend, omdat deze bezwaren zijn geregistreerd (70% van de obstetrici en gynaecologen). Uit een Noorse studie blijkt dat 21 procent van de studenten het standpunt onderschrijft dat artsen iedere procedure mogen weigeren waartegen ze op grond van culturele, morele of religieuze gronden bezwaar hebben, terwijl een Britse studie laat zien dat 45,2 procent van geneeskundestudenten deze mening is toegedaan.1 2 Volgens een Amerikaanse studie deelt 78 procent van de artsen in de eerstelijnszorg deze opvatting.3 De sociale context – zoals het gezondheidszorgsysteem en de verschillende religieuze tradities in een land – speelt waarschijnlijk een rol in de variatie in opvattingen tussen landen.

De meest bekende voorbeelden van gewetensbezwaren zijn die tegen abortus en euthanasie. Doorgaans wordt met gewetensbezwaren tegen deze handelingen ruimhartig omgegaan. Dat heeft te maken met het feit dat het in beide gevallen om in beginsel strafbare handelingen gaat die niet tot de professionele standaard behoren en waarvoor slechts bij uitzondering – een abortus op medische indicatie – een indicatie bestaat.

Conflict
Het kan bij gewetensbezwaren gaan om het eten van vlees, maar ook om het dragen van korte mouwen, of het weigeren van een vaccinatie. In de meeste gevallen levert een gewetensbezwaar geen problemen op voor de werkvloer. Iemand die bezwaren heeft tegen het eten van vlees bijvoorbeeld, zou alleen een probleem krijgen als hij in een slagerij ging werken. En het dragen van een hoofddoek is op veel werkplekken ook geen probleem.

Een probleem ontstaat wel als een hulpverlener om morele of religieuze opvattingen weigert om deel te nemen of uitvoering te geven aan een (be)handeling die tot de professionele standaard behoort. Wat bijvoorbeeld als iemand een mazelenvaccinatie weigert en daarmee de patiëntveiligheid in gevaar brengt? Op dat moment ontstaat een conflict tussen de professionele verantwoordelijkheid van de zorgverlener en diens persoonlijke opvattingen. Er ontstaat ook een spanning met de Wet op de geneeskundige behandelingsovereenkomst (WGBO), die stelt dat ‘de hulpverlener handelt in overeenstemming met de op hem rustende verantwoordelijkheid, voortvloeiend uit de voor hulpverleners geldende professionele standaard’.

Dat maakt dergelijke gewetensbezwaren ook meteen controversieel. Het gaat immers om een (be)handeling die tot de professionele standaard behoort, die dus van de zorgverlener verwacht mag worden en waar een patiënt ook recht op heeft. Een arts moet de zorg van een goed hulpverlener in acht nemen (art. 7:453 BW) en zorgaanbieders zijn verplicht verantwoorde zorg te leveren.4 Dus waarom zou een zorginstelling zulke gewetensbezwaren van hulpverleners moeten respecteren?

Verschillende opvattingen
Dat een gewetensbezwaar een bijzonder gewicht heeft, heeft mede te maken met de traditionele visie op het geweten. Die had een sterk religieus karakter: het geweten werd beschouwd als een door God geschonken vermogen om onderscheid te kunnen maken tussen wat moreel juist en verkeerd is. Bij deze visie gaat men ervan uit dat sommige dingen objectief moreel slecht zijn, omdat zij in strijd zijn met de door God ingestelde wet. Maar wat nu als God als uiteindelijke autoriteit wegvalt? Welk gewicht heeft het gewetensbezwaar nog in een seculiere, pluralistische samenleving? In ieder geval heeft dit ertoe geleid dat het onderscheid tussen gewone morele bezwaren en gewetensbezwaren lastiger te maken is.

Over het gewicht van het gewetensbezwaar bestaan verschillende opvattingen. Er zijn auteurs die van mening zijn dat er in de gezondheidszorg weinig tot geen plaats is voor het gewetensbezwaar. De filosoof Julian Savulescu haalt Shakespeare aan die schrijft dat het geweten een woord is dat lafaards gebruiken. Als hulpverleners niet bereid zijn om de professionele standaard te volgen omdat die tegen hun waarden indruist, dan moeten zij geen zorgverlener worden.5

Daartegenover stellen anderen dat er juist ruimte moet zijn voor het gewetensbezwaar, omdat morele integriteit een belangrijke kwaliteit is van mensen; een eigenschap die juist in een praktijk die zo moreel geladen is als de gezondheidszorg heel hard nodig is. Zorgverleners moeten hun eigen morele afwegingen maken en niet blind de professionele standaard volgen. Maar wat nu als deze morele integriteit in conflict komt met de autonomie of het welzijn van de patiënt?

Grenzen
Het is duidelijk dat er grenzen bestaan aan de gewetensbezwaren waarop zorgverleners een gerechtvaardigd beroep kunnen doen. De volgende criteria bieden zorginstellingen houvast bij het bepalen of een gewetensbezwaar moet worden gehonoreerd.

1 Er moet sprake zijn van een ernstige inbreuk op een diepe, oprechte overtuiging van de zorgverlener.

- Het gewetensbezwaar moet oprecht zijn en in lijn met iemands levensverhaal. Hoe oprecht is bijvoorbeeld het bezwaar van iemand die geen dagdiensten wil draaien tijdens de ramadan, maar het verder niet zo nauw neemt met de vastenmaand?

- De betreffende handeling moet een ernstige inbreuk zijn op de overtuiging. Een zorgverlener mag bijvoorbeeld wel weigeren om euthanasie uit te voeren, maar dient de patiënt vervolgens wel behulpzaam te zijn bij het zoeken van een andere arts die deze bezwaren niet heeft. Het schrijven van een verwijsbrief naar een abortuskliniek is van een andere orde dan het uitvoeren van de handeling zelf.

2 Het bezwaar moet overeenkomen met relevante empirische feiten.

Een verpleger die geen homoseksuele patiënten wil wassen, omdat hij van mening is dat homoseksualiteit een besmettelijke ziekte is, handelt in strijd met de empirie. Ook het bezwaar van een zorgverlener tegen ivf aan lesbische paren, omdat het welzijn van het kind daarmee geschaad zou worden, kan om deze reden niet worden gehonoreerd.

3 Er moet sprake zijn van een plausibele morele of religieuze reden.

De zorgverlener moet een doordachte, gedetailleerde en plausibele verklaring kunnen geven voor het gewetensbezwaar. Moraal vraagt niet van mensen dat ze hun eigen identiteit wegcijferen, maar wel dat ze redenen kunnen geven voor hun handelen en zichzelf verantwoorden. Een ‘gevoel’ is dus niet voldoende. Een bejaardenverzorger die het haar van bewoners met hoofdluis niet met een middel tegen luis wil wassen omdat hij respect heeft voor alles wat leeft, kan ons inziens om deze reden niet gehonoreerd worden. Hetzelfde geldt voor zorgverleners die selectieve gewetensbezwaren hebben tegen bepaalde groepen patiënten, zoals mensen met een bepaalde geloofsovertuiging of huidskleur.

4 De (be)handeling is geen essentieel deel van het werk.

Gewetensbezwaren zijn eerder aanvaardbaar als ze geen deel uitmaken van de basale zorg en kerntaken van de hulpverlener. Dat betekent dat iemand die gewetensbezwaren heeft tegen ivf beter niet in een vruchtbaarheidskliniek kan gaan werken. En iemand die geen korte mouwen wil dragen, kan beter niet op een plek gaan werken waar het dragen daarvan uit oogpunt van hygiëne verplicht is. Een verzoek om mannen niet te hoeven wassen, kan in een gemengd verpleeghuis niet gehonoreerd worden.

5 De lasten voor de patiënt moeten aanvaardbaar klein zijn.

Een gewetensbezwaar is eerder aanvaardbaar als het welzijn of de veiligheid van de patiënt niet in het geding is. Het respecteren van het gewetensbezwaar mag er niet toe leiden dat de patiënt de behandeling niet krijgt of onaanvaardbare vertraging of onkosten oploopt. Om deze reden is bijvoorbeeld het beroep van een zorgverlener op een gewetensbezwaar tegen mazelenvaccinatie op een afdeling met immuun gecompromitteerde patiënten ons inziens problematisch. Als deze zorgverlener blijft bij de weigering, dan zal deze persoon ofwel tijdelijk een andere werkplek – zonder patiëntencontact – moeten krijgen, of thuis moeten afwachten tot de betreffende epidemie achter de rug is en het gevaar voor patiënten geweken.

6 De lasten voor collega’s of het instituut moeten aanvaardbaar klein zijn.

Wat geldt voor patiënten, geldt ook voor collega’s en de zorginstelling. Het kan bijvoorbeeld niet zo zijn dat alle ‘lastige klussen’ of ‘vervelende diensten’ steeds op dezelfde schouders terechtkomen.


Beperkte ruimte
Uit het bovenstaande blijkt dat er in de zorg maar beperkt ruimte is voor gewetensbezwaren. Zorgverleners werken in een praktijk die een belangrijke maatschappelijke functie heeft. Deze functie kan niet worden gerealiseerd als individuele zorgverleners vrij zijn om op basis van hun geweten al of niet hulp te verlenen. Bovendien, als er geen grenzen aan het gewetensbezwaar worden gesteld, dan zou wat goede zorg is in feite worden bepaald door het totaal van individuele beroepen op het gewetensbezwaar en niet op basis van een gemeenschappelijk debat over wat goede zorg is. De richtlijnen en de professionele standaard van een bepaalde praktijk kunnen zorgverleners dan ook niet zomaar naast zich neerleggen.


Ineke Bolt
ethicus, Erasmus MC, Rotterdam

Gert van Dijk
ethicus, KNMG, Utrecht, en Erasmus MC, Rotterdam


Voetnoten

1. S.J. Nordstrand, M.A. Nordstrand, P. Nortvedt, M. Magelssen. Medical students’ attitudes towards conscientious objection: a survey. J Med Ethics 2014;40:609–612.
2. S.L.M. Strickland. Conscientious objection in medical students:
a questionnaire survey. J Med Ethics 2012;38:22-25.
3. Lawrence RE, Curlin FA. Physicians’ beliefs about conscience in medicine: a national survey. Academic Medicine 2009;84:1276–82.
4. A. Hendriks. Gewetensbezwaren in de gezondheidszorg: gelijke ruimte voor arts en patiënt? 2008, https://openaccess.leidenuniv.nl/bitstream/handle/1887/14090/Microsoft%20Word%20-%20Gewetensbezwaren%20def.doc.pdf?sequence=2
5. Savulescu J., Conscientious objection in medicine BMJ 2006;332:294)


Overige bronnen

- W. Chavkin, L. Leitman, K. Polin. Conscientious objection and refusal to provide reproductive healthcare: A White Paper examining prevalence, health consequences, and policy responses. Int J Gyn & Obstetrics, 2013; 123: &41-S56.
- R.E. Lawrence. Conscientious objection and its social context. J Med Ethics 2014;40:613–614.
- B. Musschenga., Integriteit. Over de eenheid en heelheid van de persoon. Uitgeverij LEMMA BV, Utrecht, 2004.
- M. Magelssen, When should conscientious objection be accepted? J Med Ethics 2012; 38: 18-21.


Lees ook

en meer in themadossier Ethiek

© Getty Images
© Getty Images
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
religie ethiek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • R. Wijnhoven-Bose, Psychiater, SUSTEREN Nederland 17-02-2015 01:00

    "Interessant stuk, bijzonder ongelukkige afbeelding. Wetend welke kracht de associatie met beelden heeft, en ervan uitgaand dat het niet enkel de gelovigen van een bepaalde religie zijn die de merendeel vormen van de "conscientious objectors" in de zorg, vind ik een onnodig discriminerend gebaar om juist deze afbeelding te kiezen bij een artikel met een ethisch en moreel afkeurend toon. Al ben ik eens met een aantal van de stellingen in het artikel, denk ik dat het meer impact had gehad als er wat minder ( bewust of onbewust) met vinger en stetoscoop werd gewezen."

  • M. Hamelink, huisarts, VLISSINGEN Nederland 13-02-2015 01:00

    "Ad 1/ het niet uitvoeren van euthanasie danwel abortus, maar wel verplicht doorverwijzen is niet consistent. Als iemand een dergelijk recht wil doen gelden is er de mogelijkheid/ ruimte om zelf naar een andere (wel daartoe bereid zijnde) hulpverlener te gaan. Daarenboven KAN de gewetensbezwaarde niet garanderen dat betreffende handeling door de nieuwe hulpverlener ZAL worden uitgevoerd, en WIL de gewetensbezwaarde zijn collega in principe niet belasten met iets wat hijzelf nooit zou doen. Uiteraard is correcte begeleiding en tijdig met juiste argumenten omgeven informeren van patient van essentieel belang. En is overdracht aan de collega eveneens vanzelfsprekend.

    Ad opvattingen: 'als God als autoriteit wegvalt': in dat geval zal er weinig gewetensbezwaar overblijven. Andersom: 'als blijkt dat er toch een God is' en Hij rekenschap verlangt over ons leven: hoe staan wij dan tegenover Hem? Als we menen dat we zijn woord kunnen negeren en dat we de redding door zijn Zoon niet nodig hebben, zal Hij ons dan genadig door de hemelpoort toegang geven?
    Zullen wij zovele goede daden aan Hem kunnen tonen dat daar ons toegangsbewijs mee gekocht kan worden?
    Als er dan staat dat God liefde is en in staat tot wonderen, kunnen wij die dan afdwingen, of past ons wat meer nederigheid?
    De eerste discipelen werden door de geestelijke autoriteiten (NB) gedwongen te zwijgen over Jezus. Toch gingen ze door: Wie moeten we meer gehoorzaam zijn?
    Interessant dat in Italie 70% van professionals tegen abortus is en zich als zodanig uitspreekt. Hoe is dat in Nederland???
    Noem het laf om gewetensbezwaren vorm te geven: denk aan Stefanus, die zo laf was om zijn overtuiging te uiten: hij werd gestenigd, en zo waren er meer."

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.