Ruim aanbod dialysecentra remt optimale zorg
Nierpatiënten krijgen langer dan nodig dialyse
6 reacties
Transplantatie of – als dit niet direct mogelijk is – thuisdialyse is de beste behandeling voor nierpatiënten. Het merendeel komt echter in een dialysecentrum terecht. Onderzoeker Steef Redeker en hoogleraar Jan van Busschbach pleiten voor een reductie van deze centra.
De beste optie voor patiënten met eindstadium nierfalen is meestal preëmptieve transplantatie, dus vóórdat de dialyse is gestart. Dit voorkomt blijvende schade door dialyse, geeft betere kwaliteit van leven en overleving. Als dialyse toch moet worden ingezet, geeft thuisdialyse een minder grote reductie in kwaliteit van leven dan centrumdialyse.
Ondanks de verspreiding van deze kennis via richtlijnen en nascholing, krijgt maar een beperkt deel van de patiënten met eindstadium nierfalen op tijd de optie van preëmptieve transplantatie aangeboden. Daarnaast wordt slechts 19 procent van de dialyserende patiënten in Nederland thuis gedialyseerd, terwijl de literatuur aangeeft dat 40 procent van de patiënten hiervoor in aanmerking komt.1 2 Wanneer dialyse eenmaal plaatsvindt, krijgt slechts een beperkt aantal patiënten effectieve hulp van de behandeld arts bij het vinden van een geschikte levende donor, zodat de dialysetijd korter duurt. Deze frictie tussen richtlijnen en praktijk roept de vraag op: wat is hier aan de hand?
Overcapaciteit
In de jaren vijftig observeerde de Amerikaanse gezondheidsonderzoeker Milton Roemer de bezetting in ziekenhuizen en vond een relatie tussen het aantal beschikbare ziekenhuisbedden en het aantal ziekenhuisopnames.3 Hij formuleerde de Roemer’s law: ‘In an insured population, a bed built is a bed filled.’ Met andere woorden: ongeacht de zorgvraag, is zorgaanbod een voldoende voorwaarde om een behandeling te starten. Roemer’s law is in de decennia daarna herhaaldelijk met wetenschappelijk onderzoek bevestigd en heeft er uiteindelijk mede voor gezorgd dat veel westerse landen in de jaren tachtig het aantal ziekenhuisbedden hebben teruggeschroefd. Zoals Roemer’s law voorspelt, had dit als resultaat dat er fors werd bespaard op ziekenhuiszorg, zonder in te boeten op de kwaliteit van de zorg.
Aan het begin van het millennium zagen we een tegengestelde ontwikkeling bij centrumdialyse: er kwamen juist meer dialysebedden bij. Dit was het gevolg van een regeling van toenmalig VWS-minister Els Borst, die de totstandkoming van nieuwe dialysecentra eenvoudiger maakte, door dialyse buiten de werkingssfeer van artikel 2 Wet bijzonder medische verrichtingen te brengen.4 De voornaamste reden hiervoor was de toegang tot dialyse te verbeteren. De reistijd naar een dialysecentrum was relatief lang en met de verwachting dat de incidentie van nierfalen zou stijgen, moest de beschikbare capaciteit omhoog. Dit lukte: het aantal dialysecentra verdubbelde van ongeveer vijftig in 2000 naar meer dan honderd in 2012. De wachtlijsten voor dialyse verdwenen, dus in dat opzicht lijkt dit succesvol beleid. Maar wat als het beleid is doorgeschoten? Wat als de afwezigheid van wachtlijsten aangeeft dat er eigenlijk te veel dialysebedden zijn? Een leeg bed is een kostenpost voor een dialysecentrum, en Roemer’s law voorspelt dat het bed toch bezet zal worden. Zijn er inderdaad aanwijzingen dat de groei van het aantal dialysecentra heeft gezorgd voor een overcapaciteit, met dialysestoelen die bezet worden onafhankelijk van de zorgvraag?
Thuisdialyse
Parallel aan de stijging van het aantal dialysecentra, begon het percentage van het aantal patiënten dat thuis dialyseerde te dalen, van zo’n 30 procent in 2000 naar ongeveer 19 procent in 2012. Deze daling zette in ondanks dat de richtlijnen thuisdialyse als eerst keuze adviseren en ondanks verschillende campagnes om thuisdialyses te bevorderen. Roemer’s law kan de daling van thuiszorg wel verklaren, door te voorspellen dat de groeiende capaciteit van centrumdialyse leidt tot een overmatig gebruik ervan.
Het verband tussen een verhoogde centrumdialysecapaciteit en overmatig gebruik ervan is al eerder in het buitenland gelegd. Een Noord-Amerikaanse studie laat zien dat in regio’s waar meer dialysebedden beschikbaar kwamen, minder patiënten kozen voor thuisdialyse.5 Dit mechanisme impliceert de aanwezigheid van ‘aanbodgestuurde vraag naar zorg’; de patiënt krijgt geen ‘passende zorg’, maar ‘beschikbare zorg’. Met andere woorden, Roemer’s law verklaart het verband tussen groei in beschikbare zorg van de dialysecentra, en het achterblijven van passende zorg in de vorm van thuisdialyse.
Geeft de afwezigheid van wachtlijsten aan dat er te veel dialysebedden zijn?
Preëmptieve transplantaties
Een tweede aanwijzing voor aanbodgestuurde zorg is het verschil in het aantal preëmptieve transplantaties tussen de dialysecentra: het ene centrum kent frequente preëmptieve transplantaties, bij andere centra wordt (bijna) nooit een patiënt voorgedragen voor preëmptieve transplantatie. In 2016 zijn de slechtst presterende ziekenhuizen na visitatie ook op de vingers getikt, omdat ze onvoldoende patiënten hebben doorverwezen voor preëmptieve transplantatie. De slechtst presenterende ziekenhuizen waren door heel Nederland verspreid, waardoor een geografische component als verklaring onwaarschijnlijk is. Belangenorganisatie Nefrovisie onderstreepte deze waarschuwingen, waardoor het onwaarschijnlijk is dat ‘casemix’ deze verschillen kunnen verklaren.6 Roemer’s law over aanbodgestuurde vraag kan deze verschillen wel verklaren: de mate van preëmptieve transplantatie wordt mede gestuurd door de behoefte om lege dialysestoelen te vermijden.
Door gerichte begeleiding kan het aantal levende donoren flink stijgen
Levende donor
Naast de achterblijvende inzet van thuisdialyse en de anderszins onverklaarbare variantie in preëmptieve transplantaties, is er nog een derde aanwijzing voor aanbodgestuurde zorg in de dialysezorg: de variantie tussen centra waarin de nierpatiënt erin slaagt om een levende donor te vinden. Het aanbod van postmortale donornieren is vrijwel constant over de jaren, dit ondanks (of juist dankzij) alle inspanningen en wetswijzigingen om postmortale organen beter beschikbaar te maken. Het aanbod van organen door levende donoren is daarentegen wel gestegen, maar er zijn grote verschillen tussen de dialysecentra in hoeverre hun patiënten hiervan gebruikmaken. Uit gerandomiseerd onderzoek in Nederland is gebleken dat met een gerichte begeleiding het aantal beschikbare levende donoren flink kan stijgen.7 Dit onbenutte potentieel en de verschillen tussen centra betekent dat de inspanningen van dialysecentra om de dialyse te verkorten middels een transplantatie met een levende donor, tekortschieten. Ook hier geldt dat Roemer’s law de verschillen goed kan verklaren, waarbij de inspanningen om te komen tot een transplantatie via een levende donor mede worden gestuurd door de behoefte om lege dialysebedden te vermijden.
Systeemverandering
Klinische consensusvorming heeft tot nu gefaald om de invloed van aanbodgestuurde vraag bij dialysezorg te verminderen. Daarom pleiten wij ervoor om het aanbod van dialysezorg te verminderen. Een dergelijke restrictie zou parallel moeten lopen met een betere beloning voor het opwerken naar een transplantatie met een levende donor, zodat de centra ook echt gestimuleerd worden om het goede te doen. Daarnaast pleiten wij voor een uitbreiding van de transplantatiecapaciteit, zodat het extra aanbod van transplantatiepatiënten ook verwerkt kan worden. Als laatste zouden verzekeraars kunnen helpen om de bedrijfsrisico’s van dialysecentra te verkleinen, bijvoorbeeld door niet elk vrijgekomen bed gelijk in mindering te brengen van de vergoeding. Wij zien ook een belangrijke rol weggelegd voor het ministerie van VWS. Onder toenmalig minister Els Borst heeft VWS een regeling gemaakt waarin de totstandkoming van nieuwe dialysecentra werd vereenvoudigd.4 Het ligt dan voor de hand dat het ministerie zijn bevoegdheden ook hier gebruikt om het aantal dialysecentra te laten krimpen, en de incentives te vergroten om patiënten eerder te transplanteren. Om passende zorg voor dialysezorg te promoten, is een oproep aan veldpartijen om betere kwaliteit te leveren niet voldoende. Er zal een systeemverandering moeten plaatsvinden om betere incentives voor thuisdialyse en preëmptieve transplantatie te realiseren.
Vermijdbare sterft
Merkwaardig genoeg lijkt juist een reductie in dialysecapaciteit een noodzakelijke voorwaarde om passende zorg te kunnen aanbieden aan patiënten in een eindfase nierfalen. Dat komt omdat een overcapaciteit aan niet-passende zorg in de zorgketen, in dit geval bij de dialysecentra, voorkomt dat patiënten doorstromen naar passende zorg. Uiteraard moet het terugschroeven van dialysecapaciteit weloverwogen gebeuren, zowel in het belang van de patiënt, als in het belang van de ondernemer/arts. Immers, beleid dat leidt tot schokgolven door de zorgketen is gedoemd tot falen. Goede toegang tot deze dialysezorg moet gewaarborgd blijven, en de verworven kennis en kunde in de dialysecentra dienen behouden te blijven. Maar we moeten ook voor ogen houden dat het grote aanbod van niet-passende dialysezorg heeft geleid tot vermijdbare sterfte onder patiënten en verlies aan kwaliteit van leven. Het slechte nieuws voor patiënten met nierfalen is dat dit nog steeds aan de gang is. Het wordt daarom tijd dat de dialysecentra zich emanciperen, en zich nadrukkelijk meer doelen gaan stellen dan alleen dialyse aanbieden. Voor dialysecentra zou de norm niet dialyse moeten zijn, maar de klinische richtlijn dat de patiënt zo spoedig mogelijk getransplanteerd moet worden, om vermijdbare sterfte en verlies van kwaliteit van leven zoveel mogelijk te beperken. Het verminderen van het aantal dialysecentra en het verbeteren van de incentives voor het opwerken naar een transplantaties zouden de centra kunnen helpen om deze emancipatie te volbrengen, en zal de patiënt met eindfase nierfalen meer passende zorg geven. Een dergelijk beleid past in het huidige discours van ‘passende zorg’; het zal leiden tot betere uitkomsten voor patiënten, terwijl het tegelijkertijd kosten bespaart.
auteurs
Steef Redeker, onderzoeker, sectie Medische Psychologie en Psychotherapie, Erasmus MC, Rotterdam
Jan van Busschbach, hoogleraar medische psychologie, sectie Medische Psychologie en Psychotherapie, Erasmus MC, Rotterdam
contact
s.redeker@erasmusmc.nl
cc: redactie@medischcontact.nl
voetnoten
1. Sinnakirouchenan R, Holley JL. Peritoneal dialysis versus hemodialysis: risks, benefits, and access issues. Adv Chronic Kidney Dis. 2011;18(6):428-32.
2. Nefrovisie. Renine Registry Annual Report 2021. Utrecht, the Netherlands: Nefrovisie; 2021.
3. Shain M, Roemer MI. Hospital costs relate to the supply of beds. Mod Hosp. 1959;92(4):71-3 passim.
4. BorstEilers E. Beleidsvisie dialyse. In: VWS, editor. Den Haag: Staatscourant; 1999. p. 5.
5. Blake PG, Finkelstein FO. Why is the Proportion of Patients Doing Peritoneal Dialysis Declining in North America? Peritoneal Dialysis International. 2001;21(2):107-16.
6. https://nos.nl/nieuwsuur/artikel/2089216-grote-verschillen-in-nierzorg-tussen-ziekenhuizen
7. Ismail SY, Luchtenburg AE, Timman R, Zuidema WC, Boonstra C, Weimar W, et al. Home-based family intervention increases knowledge, communication and living donation rates: a randomized controlled trial. Am J Transplant. 2014;14(8):1862-9.
Lees ook:
M.A.M. Verhoeven
internist nefroloog, Schiedam
Wij willen graag reageren op het gepubliceerde artikel : Ruim aanbod dialysecentra remt optimale zorg dd 26-1-2023
Wij herkennen onze praktijk niet in dit artikel. In de eerste plaatste omdat wij geen ‘dialysecentrum’ zijn, maar veeleer een ‘niers...chade’ centrum waar dialyse slechts een van de mogelijke behandelopties betreft. De eenzijdige focus op ‘Roemers law’ en suggestie dan alleen zorgaanbod voldoende is voor behandeling is een overdreven vereenvoudiging van de (Amerikaanse?) werkelijkheid.
Ter verduidelijking een aantal ontwikkelingen in nefrologisch Nederland:
- Ondanks de sterke vergrijzing is het aantal dialyse patiënten in de afgelopen jaar stabiel gebleven
- Veel nierfalen patiënten op hoge leeftijd kiezen voor conservatieve therapie (geen dialyse)
- Het aantal patiënten met een functionerend nier-transplantaat is spectaculair gegroeid (bron. NEFRODATA) (niertransplantaat)
- In Europa staan wij hiermee op de 2de plaats waarbij m.n. het living programma succesvol is (bron. https://doi.org/10.1016/j.kint.2020.12.010 )
Als nefrologen hebben wij inmiddels allemaal méér transplantatie patiënten dan dialyse patiënten in onze praktijk. We ervaren dus dagelijks het grote voordeel hiervan. Helaas is voor veel van onze patiënten transplantatie onmogelijk of moet langere tijd uitgesteld worden vanwege hun co-morbiditeit of het niet beschikbaar zijn van een levende donor. Een vorm van thuisdialyse is voor veel mensen niet haalbaar, door hun sociale, psychische of somatische
Als psycholoog zou u kunnen weten dat het vragen én accepteren van een nier van een naaste niet iets is waarover je eenvoudig een besluit neemt. Het artikel doet volgens ons geen recht aan huidige situatie, waarbij in de loop der jaren grote stappen zijn gemaakt in het voorlichtingstraject van nierfalen, waarbij transplantatie zeker goed wordt belicht. Hierbij worden niet alleen gesprekken gevoerd met artsen, maar multidisciplinair en op meerdere momenten. Wij trekken in deze voorlichting samen op met het academisch centrum.
Wij zijn dan ook verbaasd over de eenzijdige belichting van de problematiek vanuit een met ons geassocieerde academisch ziekenhuis. Een drieluik met patiënten en betrokken zorgverleners uit de verschillende ziekenhuizen had een meer genuanceerde visie kunnen leveren dan nu het geval is geweest.
En voor de nierpatiënt: Wij gaan onverminderd door om SAMEN met u te zoeken naar de meest passende zorg en realiseren wij ons terdege dat het proces van achteruitgang van nierfunctie met alles eromheen voor u en uw naasten niet eenvoudig is
De nefrologen van het Franciscus Gasthuis en Vlietland
Politicoloog en Gezondheidseconom; hoofd sect Medische Psychologie, Erasmus MC , Dr. Steef Rederker Prof. dr. Jan van Busschbach, Rotterdam
Hartelijk dank voor uw heldere commentaar: dat helpt om de discussie duidelijk te krijgen.
Een van de zaken die zo duidelijk gemaakt kan worden, is dat het artikel niet noodzakelijkerwijs de zienswijze van het Erasmus MC als instituut reflectee...rt: het Erasmus MC is een academisch instelling met onafhankelijke wetenschappers.
U merkt terecht op dat de Nederlandse nefrologie een voorloper is in Europa en dat er veel goed gaat met betrekking tot nierfunctievervangende therapieën. Ook onze ervaring is dat er veel centra, ook in de periferie, zich enorm inspannen om de juiste zorg op de juiste plek te krijgen; en dat dit vaak ook lukt. Dit verdient uiteraard een groot compliment.
Aan de andere kant zien we, als we naar alle centra tegelijk bekijken, dat er grote praktijkvariatie bestaat in het doorverwijzen naar transplantatie en thuisdialyse. Naast de ‘best practice’ zijn er ook praktijken zichtbaar die niet goed te rijmen zijn met die ‘best practice’. Praktijkvariatie die onze inziens mede het resultaat is van verkeerde financiële incentives. Het is evident dat sommige centra meer handelen naar deze incentives dan andere. We betogen dan ook niet dat alle dialysecentra (of ‘nierschade’ centra) slechte zorg leveren, maar dat de aanwezigheid van praktijkvariatie laat zien dat er sprake is van suboptimale zorg.
In Nederland zijn we er trots op dat ‘t veld verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg in de breedte. Vaak gaat goed, maar in het geval van niertransplantatie en thuisdialyse is er nog steeds sprake van substantiële praktijkvariatie, de goeden niet te na gesproken. Het veld wordt hierbij niet geholpen door de overcapaciteit aan dialysecentra, een overcapaciteit zonder welke de geobserveerde praktijkvariatie niet mogelijk is, en een overcapaciteit welke ongewenste praktijkvariatie uitlokt. Ons voorstel is dan ook om kritisch naar de dialysecapaciteit te kijken, en te overwegen dialyseplaatsen te schrappen om zo de financiële incentives aan te pakken die onvoordelig uitpakken voor de patiënt. Bij het kritisch bekijken van de dialysecapaciteit ligt het natuurlijk voor de hand ook ‘best practice’ van de individuele centra te betrekken. In uw reactie suggereert u dat u hieraan voldoet, en wij hebben geen redenen om daaraan te twijfelen. Aangezien ‘t veld in eerste instantie verantwoordelijk is voor de kwaliteit van de zorg in de breedte, zie we in uw reactie ook een bondgenoot om het veld de goede kant op te laten bewegen.
Dr. Steef Rederker Prof. dr. Jan van Busschbach
F.J. van Ittersum
Internist-nefroloog / voorzitter Nederlandse Federatie voor Nefrologie, Amsterdam
Roemers law revisited
Medisch psychologen Redeker en Busschbach houden in hun artikel in Medisch Contact op 26-1-2023 een krachtig pleidooi voor stimulering van preëmptieve niertransplantaties en thuisdialyse. Impliciet suggereren ze dat internist-n...efrologen in Nederland deze twee nierfunctievervangende behandelingen onvoldoende stimuleren, omdat zij belang zouden hebben bij het vullen van hemodialyseplaatsen in dialysecentra. Wij maken bezwaar tegen deze suggestie. Bronvermelding voor diverse stellingen van de auteurs ontbreekt of is verouderd en actuele cijfermatige informatie over de huidige praktijk in dialysecentra is niet verwerkt in het artikel.
De Nederlandse internist-nefrologen vinden ook dat preëmptieve niertransplantaties en thuisdialyse bij terminale nierinsufficiëntie de behandelingen van respectievelijk eerste en tweede keuze zijn, juist mede om aan de capaciteitsproblemen van dialysecentra tegemoet te komen. Overigens is er – in tegenstelling wat de auteurs suggereren - nauwelijks verschil in kwaliteit van leven tussen thuisdialysepatiënten en in-centrumdialysepatiénten (Systematic review, Bonenkamp 2020).
In de voorlichting over en voorbereiding op nierfunctievervangende therapie wordt aan preëmptieve niertransplantatie en thuisdialyse veel aandacht besteed. Dit komt tot uiting in beschikbare keuze-ondersteuningsinstrumenten en Nierteams aan Huis, die rondom drie UMC’s operationeel zijn en bij de andere UMC’s in oprichting. Enkele STZ-ziekenhuizen hebben eigen vormen van thuisvoorlichting met hetzelfde doel. Bij visitatie van dialysecentra door visitatoren van de NFN en V&VN wordt de voorlichting inhoudelijk beoordeeld. Centra waar minder preëmptieve niertransplantaties geeffectueerd worden dan op grond van de aanwezige patiëntenpopulatie verwacht mag worden, worden daar door de visitatiecommissie op gewezen.
Uit de Renine-en NOTR-registraties bij Nefrovisie en de Nederlandse Transplantatiestichting blijkt dat ook ouderen > 70 jaar steeds vaker een niertransplantatie ondergaan, waarvan een aanzienlijk deel preëmptief. Daarnaast wordt bij mensen met nierfalen > 75 jaar minder vaak met dialyse gestart door keuze voor symptomatische (conservatieve) therapie, d.w.z. het verlichten van symptomen van nierinsufficiëntie zonder dialyse (Nefrovisie Jaarboek 2022). Het resultaat is dat het aantal dialysepatiënten in Nederland min of meer stabiel blijft, ondanks een eerder voorspelde stijging door de vergrijzing van de bevolking (Gansevoort NTVG 2015).
Het aantal mensen dat behandeld wordt met thuisdialyse is over de afgelopen 20 jaar zeker gedaald. Allereerst blijkt in recente Nederlandse analyses het aandeel patiënten dat geschikt is voor thuisdialyse lager te zijn dan de auteurs vermelden (25%; Bonenkamp J Nephrol 2021, inclusie data DOMESTICO, niet gepubliceerd). De afname van thuisdialyse t.o.v. 20 jaar geleden is met name toe te schrijven aan een daling van het aantal peritoneaaldialyse- (PD) patiënten. De oorzaak van deze afname is juist de opkomst van de preëmptieve, levende donorniertransplantaties (Hemke NTvG 2012). Werden aan het begin van deze eeuw jonge mensen met nierinsufficiëntie eerst behandeld met PD, nu wordt het grootste deel behandeld met een preëmptieve, levende donorniertransplantatie. Verder is het tarief voor thuis-hemodialyse niet zonder meer dekkend: als professionele ondersteuning thuis nodig is in de vorm van een verpleegkundig dialyse assistent (VDA), schiet de huidige DBC-vergoeding tekort. De Taskforce Thuisdialyse probeert drempels t.a.v. thuisdialyse, waaronder financieringsproblemen, weg te nemen en tegelijkertijd worden in het lopende DOMESTICO-project (Van Eck van der Sluijs BMC Nephrol 2019) praktijkvariaties opgespoord, en best practices geidentificeerd om thuisdialyse optimaal te stimuleren.
Een beperkende factor bij het uitvoeren van transplantaties is de te kort schietende capaciteit voor operaties in de transplantatiecentra. De wachttijd voor levende donorniertransplantaties loopt daardoor in sommige regio’s op.
Tenslotte is er in de dialysecentra momenteel geen overcapaciteit. In veel regio’s zijn er door een tekort aan dialyseverpleegkundigen zelfs problemen om voldoende dialyseplaatsen aan te bieden. Nefrovisie heeft om die reden een dashboard ingericht waar zichtbaar wordt gemaakt waar in Nederland nog vrije dialyseplaatsen zijn. Dit is natuurlijk geen bewijs dat er onterecht patiënten worden gedialyseerd die ook eerder, mogelijk preëmptief, getransplanteerd hadden kunnen worden. Het zet wel druk op het systeem om patiënten zo snel mogelijk te transplanteren waardoor er in dialysecentra ruimte komt voor patiënten die geen andere behandeling kunnen krijgen.
Redeker en Busschbach streven dezelfde voorkeursbehandelingen na als de Nederlandse beroepsgroep van internist-nefrologen. De suggestie dat de beroepsgroep er niet hard genoeg aan trekt deze doelen te verwezenlijken en meer dialyseplaatsen vult dan nodig of gewenst is vinden wij geheel ongegrond. Er zijn zeker nog obstakels en praktijkvariaties die uit de weg geruimd kunnen worden. Daar werken wij hard aan.
Prof.dr. Frans J. van Ittersum. Voorzitter Nederlandse Federatie voor Nefrologie (NFN)
Prof.dr. Marc H. Hemmelder, voorzitter sectie Registratie NFN
Dr. Aiko P.J. de Vries, voorzitter Landelijk Overleg Niertransplantatie (LONT)
Dr. Marc ten Dam, bestuurder stichting Nefrovisie
Prof.dr. Luuk B. Hilbrand, voorzitter Wetenschappelijke Raad Nierstichting
Dr. Brigit C. van Jaarsveld, Taskforce Thuisdialyse
Dr. Peter T. Luik, voorzitter sectie Kwaliteit NFN en Plenaire Visitatiecommissie Nefrovisie
[Reactie gewijzigd door Ittersum, van op 03-02-2023 14:38]
Politicoloog en Gezondheidseconom; hoofd sect Medische Psychologie, Erasmus MC , Dr. Steef Redeker en Prof. dr. Jan van Busschbach, Rotterdam
Hartelijk dank voor het aangaan van het debat dat gevoerd moet worden. Uw reactie is dat financiële prikkels gèèn rol spelen bij de keuze van de dialyse behandeling, en dat de beroepsgroep er alles aan doet om de beste behandeling voor de patiënt voo...r elkaar te krijgen. Wat dat laatste betreft: wij twijfelen er niet aan de beroepsgroep het beste voor heeft met de patiënt. Maar, handelen op basis van financiële prikkels én het beste voor hebben met de patiënt sluiten elkaar niet per definitie uit. Zorgverleners reageren gelukkig minder op financiële incentives dan andere beroepsgroepen, maar onderzoek laat herhaaldelijk zien dat financiële prikkels invloed hebben op welke medische behandeling wordt geïnitieerd. Dit wordt ook bevestigd in uw reactie, wanneer gesteld wordt dat thuishemodialyse niet altijd geïnitieerd wordt, omdat het DBC-tarief niet voldoende zou zijn. Als dat zo is, dan is het ook aannemelijk dat de forse kosten van een leeg dialysebed een aanzienlijk incentive zijn voor ongelijke toegang tot transplantatie zorg.
Dat een ongelijke toegang tot transplantatiezorg bestaat wordt ook beaamd in de redactie (“..minder preëmptieve niertransplantaties geeffectueerd [..] dan op grond van de aanwezige patiëntenpopulatie verwacht mag worden…”). De voorloper van Nefrovisie (Hans Mak Instituut) heeft in haar jaarverslag van 2009 en in de Volkskrant van 24 juli 2010 hier al hiervoor gewaarschuwd: “De wens om meer ‘klanten’ te werven en vast te houden, zou er volgens het kwaliteitsinstituut toe kunnen leiden dat er minder patiënten op een wachtlijst voor een niertransplantatie worden gezet en het aantal thuisdialyses terugloopt.” [letterlijk citaat, overgenomen uit de betreffende Volkskrant].
Wij hebben kennis van de vele inspanningen die het veld zich getroost heeft om door middel van voorlichting en bijscholing een meer gelijke toegang tot transplantatie voor patiënten te krijgen. Maar omdat het nog steeds niet gelukt is deze ongelijkheid met voorlichting en controle achteraf te corrigeren, pleiten we ervoor om ook kritisch naar de organisatorische kant en de financiële prikkels te kijken. Terecht wijst uw reactie op de grote patiëntenstroom en schaars personeel. Des te meer reden om de organisatorische en financiële bakens in het veld te verzeten, zodanig dat de beste zorg voor de alle patiënten ook daadwerkelijk beschikbaar komt.
Dr. Steef Rederker
Prof. dr. Jan van Busschbach
L.J.M. Reichert
internist-nefroloog
Ik neem aan dat vanuit het nefrologische veld ook nog gereageerd zal worden op de beperkte visie die hier gegeven wordt.
Ik val vooral over de dikgedrukte kop "Geeft de afwezigheid van wachtlijsten aan dat er te veel dialysebedden zijn?". Ik zie a...l met belangstelling het volgende onderzoek van collega van Busschenbach komen: gezien het gebrek aan wachtlijsten voor reanimaties en beademingsbedden kunnen deze ook wel afgeschaald worden!
Het moge duidelijk zijn waarom wij niet kunnen pronken met een wachtlijst voor dialyse: deze mensen gaan dan dood.
(Gepensioneerd) Internist/nefroloog np, Groningen
Als medeoprichter van "ooit" het 52e en "laatste nieuwe dialysecentrum in NL" heb ik mij ook verbaasd over het kort daarna tegenovergestelde "aangemoedigde" beleid tot groei naar meer dan 100 centra. De auteurs gaan mi echter wel erg makkelijk voor...bij aan belangrijke oorzaken hiervoor: de groei in patientenaantallen betreft alleen de 65+ populatie; patientenwensen, hun conditie, behuizing, afname aandeel peritoneaal dialyse en beperkte beschikbaarheid van dialysepartners etc. Premptieve transplantatie is en blijft een optimale behandeling, maar niet altijd haalbaar en "gedwongen" thuisbehandeling niet altijd realiseerbaar of wenselijk voor deze veelal kwetsbare oudere populatie.