Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
24 december 2008 262 minuten leestijd
jeugdgezondheidszorg

Richtlijn Obesitas PDA

Plaats een reactie

<H1>Richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen</H1>
<P>Klik hier om het zip-bestand te downloaden</P>
<P><B>Aanbevelingen</B> <BR><B>Stroomdiagram voor volwassenen</B> <BR><B>Stroomdiagram voor kinderen</B> <BR><B>BMI calculator</B> <BR><B>Afkapwaarden BMI kinderen</B> <BR><B>Overzicht van diëten</B> <BR><BR><B>Verdere richtlijn</B> </P>
<META content="MSHTML 6.00.6000.16705" name=GENERATOR>
<H1>Inhoudsopgave&nbsp;</H1>
<P><B>Algemene inleiding</B> <BR>1.1 Overgewicht en obesitas in het centrum van de belangstelling <BR>1.2 Definities </P>
<P><B>1 Specifieke inleiding</B> <BR>1.3 Prevalentie en trends <BR>1.4 Comorbiditeit / mortaliteit <BR>1.5 Determinanten van overgewicht <BR>1.6 Afbakening van de richtlijn <BR>1.7 Preventie van overgewicht en obesitas <BR>1.8 Maatschappelijke gevolgen en maatregelen </P>
<P><B>2 Diagnostiek bij volwassenen en kinderen</B> <BR>2.1 Volwassenen <BR>2.2 Kinderen en adolescenten </P>
<P><B>3 Behandeling van obesitas bij volwassenen</B> <BR>3.1 Dieet <BR>3.2 Lichamelijke activiteit <BR>3.3 Psychologische interventies <BR>3.4 Gecombineerde leefstijlinterventies <BR>3.5 Farmacologische interventies <BR>3.6 Chirurgische interventies <BR>3.7 Aanbevelingen </P>
<P><B>4 Behandeling van obesitas bij kinderen</B> <BR>4.1 Dieet <BR>4.2 Gecombineerde leefstijlinterventies <BR>4.3 Psychologische interventies <BR>4.4 Farmacologische interventies <BR>4.5 Chirurgische interventie <BR>4.6 Aanbevelingen </P>
<P><B>5 Patiëntenperspectief</B> <BR>5.1 Resultaten focusgroepbijeenkomst <BR>5.2 Literatuur over knelpunten uit focusgroepbijeenkomst 1 <BR>5.3 Visie van de Nederlandse Obesitas Vereniging </P>
<P><B>6 Implementatie van de richtlijn</B></P>
<P><B>Afkortingenlijst</B><BR>
<P><B>Evidence Tabellen (pdf &amp; extern)</B> </P>
<P><B>Colofon</B><BR>Samenstelling werkgroep<BR>PDA versie is een uitgave van Medisch Contact en Elsevier Gezondheidszorg </P>
<META content="MSHTML 6.00.6000.16705" name=GENERATOR>
<H1 id=aanbevelingen>Aanbevelingen&nbsp;</H1>terug
<P><B>Diagnostiek&nbsp;</B></P>
<P><B>Volwassenen&nbsp;</B></P>
<P>De diagnose obesitas wordt gesteld bij een BMI &#8805; 30 kg/m2 (aangevuld met een beoordeling van de buikomvang). Deze diagnostiek zal worden verricht bij alle personen bekend met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, bij patiënten met een hulpvraag rondom gewichtsbeheersing of bij aan obesitas gerelateerde symptomen of aandoeningen (naast een verhoogd risico op hart- en vaatziekten ook bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie, diabetes mellitus, slaapapneu, aandoeningen aan het bewegingsapparaat en fertiliteitsproblemen bij vrouwen). Bij iedereen met obesitas is een behandeling gericht op gewichtsreductie geïndiceerd.</P>
<P>Overgewicht wordt niet actief opgespoord. Wanneer bij iemand een BMI wordt vastgesteld in de categorie overgewicht, is een advies gericht op preventie van verdere gewichtsstijging van belang. Bij overgewicht en een grote buikomvang wordt de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement van kracht. Bij aanwezigheid van diabetes mellitus type 2 geldt de NHG-Standaard (2006).&nbsp;</P>
<P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
<P>Het signaleringsprotocol en overbruggingsplan voor de diagnostiek en behandeling van overgewicht zijn het uitgangspunt. Deze worden momenteel geëvalueerd op effectiviteit. Bij de behandeling van obesitas is een verwijzing naar de kinderarts aangewezen, die in samenspraak met de huisarts nader onderzoek zal doen naar comorbiditeit. Gezamenlijk zullen zij komen tot een advies voor een adequate behandeling.&nbsp;</P>
<P>Er is dringend behoefte aan op effectiviteit onderzochte behandelingen voor kinderen met obesitas. Vooral bij morbide obesitas is het van belang door middel van experimentele en goed geëvalueerde behandelmethoden te komen tot een effectieve strategie.&nbsp;</P>
<P><B>Behandeling&nbsp;</B></P>
<P><B>Gecombineerde leefstijlinterventies &nbsp;</B></P>
<P><B>Volwassenen en kinderen&nbsp;</B></P>
<P>De eerste keus bij de behandeling van volwassenen en kinderen met obesitas is een behandeling bestaande uit verschillende interventies.&nbsp;</P>
<P>Deze behandeling bestaat uit:&nbsp;</P>
<UL>

  • het verminderen van de energie-inname, door een individueel samengesteld dieet, dat leidt tot verbetering van het eetgedrag;
    <LI>het verhogen van de lichamelijke activiteit;
    <LI>eventuele toevoeging op maat van psychologische interventies ter ondersteuning van gedragsverandering.</LI></UL>
    <P>Bij de keuze en intensiteit van de behandelingen zijn de volgende factoren van belang:&nbsp;</P>
    <UL>
    <LI>comorbiditeit;
    <LI>risicocategorie (gebaseerd op BMI en buikomvang);
    <LI>persoonlijke voorkeur van de patiënt (en zijn/haar verzorgers);
    <LI>psychosociale omstandigheden;
    <LI>ervaringen met en uitkomsten van behandelingen in het verleden (inclusief het inventariseren van mogelijke belemmerende factoren).</LI></UL>
    <P>De therapie dient zowel gericht te zijn op gewichtsverlies en gewichtsbehoud als op gezondheidswinst.&nbsp;</P>
    <P>De aanbevolen duur van de therapie is minimaal één jaar, gevolgd door continue of langdurige begeleiding gericht op gewichtsbehoud.&nbsp;</P>
    <P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Enkelvoudige behandelstrategieën worden niet aangeraden bij de behandeling van kinderen met obesitas.&nbsp;</P>
    <P>De behandeling bij kinderen kan gericht zijn op gewichtsverlies of gewichtsbehoud, afhankelijk van de leeftijd en het groeistadium, en op gezondheidswinst.&nbsp;</P>
    <P>Bij de behandeling worden de eet- en leefgewoonten van het gehele gezin betrokken.&nbsp;</P>
    <P><B>Dieet&nbsp;</B></P>
    <P><B>Volwassenen&nbsp;</B></P>
    <P>Een dieet is gebaseerd op de richtlijnen Goede Voeding, zoals geformuleerd door de Gezondheidsraad.&nbsp;</P>
    <P>Het is van belang dat een dieet in de fase van het gewichtsverlies 600 kilo calorieën (2,5 MJ) minder bevat dan het dagelijkse energieverbruik om een gewichtsafname van 300-500 gram per week te bereiken. Het is van belang te streven naar 5-15% gewichtsverlies en een afname van de middelomtrek van 10%.&nbsp;</P>
    <P>Aangezien een dieet maatwerk is (op het individu afgestemd, zowel qua energiebeperking als wat betreft eet- en leefgewoonten, psychologische en financiële draagkracht en persoonlijke effectiviteit) met inachtneming van comorbiditeit, wordt de begeleiding uitgevoerd door daartoe opgeleide professionals.&nbsp;</P>
    <P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Een aanpak alleen gericht op dieet wordt afgeraden. Dieetinterventies maken deel uit van een gecombineerde interventie.&nbsp;</P>
    <P>Elke verandering in het voedingspatroon moet passen bij de leeftijd en bij de richtlijnen voor gezonde voeding. Veranderingen moeten vol te houden zijn.&nbsp;</P>
    <P><B>Lichamelijke activiteit &nbsp;</B></P>
    <P><B>Volwassenen en kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Ter bevordering van gezondheidswinst wordt aanbevolen inactiviteit zo veel mogelijk te vermijden. In Nederland bestaat de Nederlandse Norm Gezond Bewegen, waarin wordt geadviseerd dagelijks minimaal 30 minuten matig intensief te bewegen. Bij mensen met overgewicht of een positieve energiebalans (gewichtstoename) wordt geadviseerd dagelijks minimaal een uur matig intensief te bewegen (Gezondheidsraad 2006).&nbsp;</P>
    <P><B>Volwassenen&nbsp;</B></P>
    <P>Beweegprogramma’s maken deel uit van de interventie bij de behandeling van obesitas. Het programma kan bestaan uit aerobe training van minimaal 30-60 minuten op 60-80% van de maximale hartfrequentie gedurende minimaal driemaal per week. Beweegprogramma’s worden aangepast bij obese patiënten die inspanningsbeperkingen hebben als gevolg van (chronische) ziekten. Hierbij is deskundige begeleiding en supervisie van belang.&nbsp;</P>
    <P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Kinderen moeten worden aangemoedigd te voldoen aan de Nederlandse Norm Gezond Bewegen (Gezondheidsraad 2006). Deze norm adviseert jongeren tot 18 jaar dagelijks minstens een uur aan matig intensieve inspannende lichaamsbeweging te doen (‘Metabolic Equivalent Level’ (MET) 5-8) door onder meer aerobics, skateboarden en hardlopen, waarbij de activiteiten ten minste tweemaal per week gericht moeten zijn op het verbeteren of handhaven van de lichamelijke conditie (kracht, lenigheid, coördinatie).&nbsp;</P>
    <P>Het wordt aanbevolen kinderen aan te moedigen hun activiteitenniveau te verhogen, zelfs als ten gevolge hiervan geen gewicht wordt verloren.&nbsp;</P>
    <P>Het wordt aanbevolen kinderen aan te moedigen zittend gedrag te verminderen, zoals tv-kijken, computeren en videospellen spelen.&nbsp;</P>
    <P><B>Psychologische interventies&nbsp;</B></P>
    <P><B>Volwassenen&nbsp;</B></P>
    <P>Het is te overwegen bij obese personen met een BMI &gt; 30 kg/m2 cognitieve gedragstherapie aan een behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden. Het is gewenst dat cognitieve gedragstherapie de volgende interventies omvat: monitoring, stimuluscontrole, veranderen van eetgedrag en cognitieve herstructurering. ‘Problem-solving’ is een goede aanvulling op cognitieve gedragstherapie voor gewichtsstabilisatie.</P>
    <P>Het wordt aanbevolen partners en/of gezinsleden te betrekken bij de behandeling.&nbsp;</P>
    <P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Het is te overwegen bij obese kinderen gedragstherapie aan een behandeling toe te voegen voor het actief aanleren van nieuwe vaardigheden.&nbsp;</P>
    <P>Elke gedragstherapeutische interventie wordt uitgevoerd door of onder supervisie van daartoe geschoolde professionals.&nbsp;</P>
    <P>Hoewel strikt genomen niet gedefinieerd als gedragstherapeutische interventies, worden bekrachtiging en het aanmoedigen van ouders om te fungeren als rolmodel, aanbevolen.&nbsp;</P>
    <P><B>Farmacologische interventies&nbsp;</B></P>
    <P><B>Volwassenen&nbsp;</B></P>
    <P>Wanneer serieuze leefstijlinterventies leiden tot beperkt gewichtsverlies (&lt; 5% in een jaar), kan medicamenteuze therapie worden overwogen ter ondersteuning van de leefstijlinterventies. Medicamenteuze alternatieven zijn: orlistat, sibutramine en rimonabant. &nbsp;</P>
    <P>De commissie wijst er wel op dat bijwerkingen kunnen optreden en dat langetermijnresultaten van medicamenteuze interventies ontbreken.</P>
    <P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Farmacologische interventies worden in het algemeen ontraden. In uitzonderlijke gevallen kan farmacologie als ondersteunende therapie worden overwogen.&nbsp;</P>
    <P><B>Chirurgische interventies&nbsp;</B></P>
    <P><B>Volwassenen&nbsp;</B></P>
    <P>Bariatrische chirurgie kan worden overwogen als behandeling van obesitas als aan de volgende criteria wordt voldaan:&nbsp;</P>
    <UL>
    <LI>De persoon heeft een BMI &#8805; 40 kg/m2 of BMI tussen 35 en 40 kg/m2 gepaard gaande met comorbiditeit (zoals diabetes mellitus type 2 of hoge bloeddruk) die kan verbeteren indien er gewichtsverlies optreedt.
    <LI>Gangbare niet-chirurgische behandelingen zijn uitgeprobeerd, maar hebben niet geresulteerd in gewichtsverlies of -behoud.
    <LI>De persoon is intensief behandeld (of zal worden behandeld) in een in de behandeling van obesitas gespecialiseerde kliniek.
    <LI>De persoon is voldoende gezond om anesthesie en chirurgie te ondergaan (dit is gebaseerd op een afweging van het operatierisico en de potentieële gezondheidswinst door de operatie).
    <LI>De persoon begrijpt de noodzaak van en is bereid mee te werken aan langdurige follow-up.
    <LI>De persoon is bereid levenslang dagelijks vitaminepreparaten te slikken.</LI></UL>
    <P>In tegenstelling tot het bovenstaande kan bij een patiënt met een BMI &gt; 50 kg/m2 (superobees) bariatrische chirurgie als eerste behandeling worden overwogen.</P>
    <P>De voordelen en langetermijnimplicaties van chirurgie, met de daarbij behorende risico’s op complicaties en overlijden, worden besproken met de patiënt.&nbsp;</P>
    <P>Revisiechirurgie (als de originele operatie is mislukt) wordt alleen uitgevoerd in gespecialiseerde centra door chirurgen met uitgebreide ervaring vanwege het hoge risico op complicaties en sterfte.&nbsp;</P>
    <P><B>Kinderen&nbsp;</B></P>
    <P>Op dit moment worden chirurgische interventies in de behandeling van morbide obesitas bij kinderen en adolescenten niet aanbevolen.&nbsp;</P>
    <P><B>Algemeen&nbsp;</B></P>
    <P>Negatieve beeldvorming over mensen met obesitas kan de attitude van de zorgverlener beïnvloeden; deze dient zich hiervan bewust te zijn.&nbsp;</P>
    <P id=stroomvolwassenen><L CODE="C47">Afbeelding Stroomdiagram voor volwassenen</P>
    <P id=stroomkinderen>Afbeelding Stroomdiagram voor kinderen</P>
    <H1 id=bmi>BMI calculator</H1>terug
    <FORM id=form name=form><INPUT size=4 name=weight> Gewicht (in kilo's) <INPUT size=4 name=height> Lengte (in centimeters)<BR><BR><INPUT id=BodyMassIndex size=4 name=BodyMassIndex> BMI <INPUT onclick=calculateBMI() type=button value=Berekenen name=button> <INPUT type=reset value=Wissen> </FORM>
    <H1 id=algemeneinleiding>Algemene inleiding&nbsp;</H1>terug
    <P><B>Doelstelling&nbsp;</B></P>
    <P>Een richtlijn is een document met aanbevelingen ter ondersteuning van de dagelijkse praktijkvoering. In de conclusies wordt aangegeven wat de wetenschappelijke stand van zaken is. De aanbevelingen zijn gericht op het expliciteren van optimaal medisch handelen en zijn gebaseerd op de resultaten van wetenschappelijk onderzoek en aansluitende meningsvorming. In de uiteindelijke aanbevelingen zijn naast de wetenschappelijke argumenten dus ook op een in de tekst herkenbare manier overwegingen van de werkgroep meegenomen. Deze richtlijn beoogt een leidraad te geven voor de dagelijkse praktijk van diagnostiek en behandeling van obesitas. De richtlijn biedt ter bevordering van de implementatie aanknopingspunten voor bijvoorbeeld lokale (instituuts- of regio)protocollen en/of transmurale zorgafspraken.&nbsp;</P>
    <P><B>Richtlijngebruikers&nbsp;</B></P>
    <P>Deze richtlijn is geschreven voor alle leden van de beroepsgroepen die aan de ontwikkeling van de richtlijn hebben bijgedragen. Deze staan vermeld bij de samenstelling van de werkgroep.&nbsp;</P>
    <P><B>Uitgangsvragen&nbsp;</B></P>
    <P>De multidisciplinaire werkgroep is bij het opstellen van de uitgangsvragen uitgegaan van het hele proces van diagnostiek, conservatieve en operatieve therapie zoals dat door de patiënt chronologisch kan worden doorlopen. Tijdens de uitvoering van het project werd duidelijk dat de omvang van het onderwerp soms concessies ten aanzien van de diepgang noodzakelijk maakte.&nbsp;</P>
    <P><B>Samenstelling werkgroep&nbsp;</B></P>
    <P>Voor het ontwikkelen van de richtlijn is in 2005 een multidisciplinaire werkgroep ingesteld, bestaande uit vertegenwoordigers van alle relevante specialismen die met de diagnostiek en behandeling van obesitas te maken hebben (zie hiervoor de samenstelling van de werkgroep). &nbsp;</P>
    <P>Bij het samenstellen van de werkgroep is zo veel mogelijk rekening gehouden met de geografische spreiding van de werkgroepleden en een evenredige vertegenwoordiging van de verschillende verenigingen, ‘scholen’ en academische achtergrond. &nbsp;</P>
    <P>De werkgroepleden waren door de wetenschappelijke verenigingen gemandateerd voor deelname aan deze werkgroep en de totale samenstelling van de werkgroep is goedgekeurd door alle deelnemende wetenschappelijke verenigingen. De werkgroepleden zijn gezamenlijk verantwoordelijk voor de integrale tekst van deze conceptrichtlijn.&nbsp;</P>
    <P><B>Werkwijze werkgroep&nbsp;</B></P>
    <P>De werkgroep werkte gedurende twee jaar (twaalf vergaderingen) aan de totstandkoming van de conceptrichtlijn. De werkgroepleden zochten systematisch literatuur en beoordeelden de kwaliteit en inhoud ervan. Vervolgens schreven de werkgroepleden een paragraaf of hoofdstuk voor de conceptrichtlijn, waarin de beoordeelde literatuur werd verwerkt. Tijdens vergaderingen lichtten zij hun teksten toe, dachten mee en discussieerden over andere hoofdstukken.&nbsp;</P>
    <P>De uiteindelijke teksten vormen samen de conceptrichtlijn die 7 december 2007 op een landelijke richtlijnbijeenkomst aan alle relevante (beroeps)groepen is aangeboden. Relevante beroepsgroepen werden hiertoe gericht of via een aankondiging in een tijdschrift uitgenodigd. De commentaren van deze bijeenkomst zijn verwerkt in voorliggend document.&nbsp;</P>
    <P><B>Wetenschappelijke onderbouwing&nbsp;</B></P>
    <P>De richtlijn is voor zover mogelijk gebaseerd op bewijs uit gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek. Bij de beantwoording van de uitgangsvragen is veel gebruik gemaakt van de richtlijn Obesity: the prevention, identification, assessment and management of over weight and obesity in adults and children van het National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE 2006).</P>
    <P>Daarnaast werden relevante artikelen gezocht door het verrichten van systematische zoekacties. Er werd gezocht in de Cochranedatabase, in Medline, en bij vragen waarbij dit relevant was ook in Cinahl vanaf 1996 tot en maart 2006 met behulp van een de volgende MeSH (Medical Subject Headings): ‘Obesity’, ‘Obesity-Hypoventilation-Syndrome’, ‘Overnutrition’/’Overweight’, en met de vrije teksttermen ‘BMI or body mass index or obese or obesity’. Op verzoek zijn de volledige zoekstrategieën verkrijgbaar.&nbsp;</P>
    <P>Daarnaast werden artikelen geëxtraheerd uit referentielijsten van opgevraagde literatuur. De geselecteerde artikelen zijn vervolgens door de werkgroepleden beoordeeld op kwaliteit van het onderzoek en gegradeerd naar mate van bewijs. Hierbij is de indeling gebruikt zoals in tabel A is weergegeven. Na selectie door de werkgroepleden bleven de artikelen over die als onderbouwing bij de verschillende conclusies staan vermeld.</P>
    <P>De beoordeling van de verschillende artikelen vindt u in de verschillende teksten terug onder het kopje ‘samenvatting van de literatuur’. Het wetenschappelijk bewijs is vervolgens kort samengevat in een ‘conclusie’. De belangrijkste literatuur waarop deze conclusie is gebaseerd, staat bij de conclusie vermeld, inclusief de mate van bewijs. &nbsp;</P>
    <P>Voor het formuleren van een aanbeveling zijn er naast het wetenschappelijk bewijs vaak nog andere aspecten van belang, bijvoorbeeld: patiëntenvoorkeuren, kosten, beschikbaarheid (in verschillende echelons) of organisatorische aspecten. Deze aspecten worden, voor zover niet wetenschappelijk onderzocht, vermeld onder het kopje ‘overige overwegingen’. In de overige overwegingen spelen dus de ervaring en de mening van de werkgroepleden een belangrijke rol. De ‘aanbeveling’ is het resultaat van de integratie van het beschikbare bewijs met de weergegeven overige overwegingen.&nbsp;</P>
    <P>Het toepassen van deze tekstprincipes verhoogt de transparantie van (de aanbevelingen in) de richtlijn voor de lezer en biedt daarnaast ruimte voor een efficiënte discussie tijdens de werkgroepvergaderingen door het gescheiden weergeven van ‘feiten’ en ‘meningen’.&nbsp;</P>
    <P>Tabel A Indeling van methodologische kwaliteit van individuele onderzoeken</P>
    <P><B>Niveau van bewijs van de conclusies&nbsp;</B></P>
    <P>1 Onderzoek van niveau A1 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau A2</P>
    <P>2 Eén onderzoek van niveau A2 of ten minste twee onafhankelijk van elkaar uitgevoerde onderzoeken van niveau B</P>
    <P>3 Eén onderzoek van niveau B of C</P>
    <P>4 Mening van deskundigen</P>
    <P><B>Implementatie&nbsp;</B></P>
    <P>In de verschillende fasen van de richtlijnontwikkeling is geprobeerd rekening te houden met de implementatie van de richtlijn en de daadwerkelijke uitvoerbaarheid van de aanbevelingen. Daarbij is expliciet gelet op factoren die de invoering van de richtlijn in de praktijk kunnen bevorderen of belemmeren.&nbsp;</P>
    <P>De richtlijn wordt verspreid onder alle relevante beroepsgroepen en ziekenhuizen. Daarnaast is een samenvatting van de richtlijn gepubliceerd in het Nederlands Tijdschrift voor de Geneeskunde en in tijdschriften van de deelnemende wetenschappelijk verenigingen. Ook is de richtlijn te downloaden vanaf de website van het CBO: www.cbo.nl.</P>
    <P><B>Juridische betekenis van richtlijnen&nbsp;</B></P>
    <P>Richtlijnen bevatten geen wettelijke voorschriften, maar aanbevelingen die zo veel mogelijk op bewijs gebaseerd zijn. Zorgverleners kunnen aan de aanbevelingen voldoen in het streven om kwalitatief goede of ‘optimale’ zorg te verlenen. Aangezien deze aanbevelingen gebaseerd zijn op ‘algemeen bewijs voor optimale zorg’ en de inzichten van de werkgroep hierover, kunnen zorgverleners op basis van hun professionele autonomie zo nodig in individuele gevallen afwijken van de richtlijn. Afwijken van richtlijnen is, als de situatie van de patiënt dat vereist, zelfs noodzakelijk. Wanneer van deze richtlijn wordt afgeweken, is het aanbevelenswaardig om dit beargumenteerd en gedocumenteerd, waar relevant in overleg met de patiënt, te doen.&nbsp;</P>
    <P><B>Financiële belangenverstrengeling / onafhankelijkheid werkgroepleden&nbsp;</B></P>
    <P>Een map met verklaringen van werkgroepleden over mogelijke financiële belangenverstrengeling ligt ter inzage bij het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Er zijn geen bijzondere vormen van belangenverstrengeling gemeld.&nbsp;</P>
    <P><B>Herziening&nbsp;</B></P>
    <P>Uiterlijk in 2013 bepaalt de Medisch-wetenschappelijke raad van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO of deze richtlijn nog actueel is. Zo nodig wordt een nieuwe werkgroep geïnstalleerd om de richtlijn te herzien. De geldigheid van de richtlijn komt eerder te vervallen indien nieuwe ontwikkelingen aanleiding zijn om een herzieningstraject te starten. &nbsp;</P>
    <P>De Nederlandsche Internisten Vereeniging is als houder van deze richtlijn de eerst verantwoordelijke voor de actualiteit van deze richtlijn. De andere aan deze richtlijn deelnemende wetenschappelijke verenigingen of gebruikers van de richtlijn delen de verantwoordelijkheid; hun wordt verzocht relevante ontwikkelingen binnen hun vakgebied kenbaar te maken aan de eerstverantwoordelijke.&nbsp;</P>
    <P><B>Noot&nbsp;</B></P>
    <P>Deze (concept)richtlijn is opgesteld aan de hand van het ‘Appraisal of Guidelines for Research &amp; Evaluation’ (AGREE)-instrument. Dit instrument is in een Europees verband opgesteld om de procedurele kwaliteit van richtlijnen te kunnen beoordelen. Door de aspecten van AGREE te verwerken in de inleiding van de richtlijn, wordt duidelijk aan welke kwaliteitseisen is voldaan.&nbsp;</P>
    <H3 id=h1-1>1.1 Overgewicht en obesitas in het centrum van de belangstelling</H3>terug
    <P>De afgelopen jaren zijn veel rapporten verschenen over het onderwerp obesitas. In Nederland is in 2003 het advies van de Gezondheidsraad Overgewicht en obesitas verschenen. In internationaal perspectief is het rapport Obesity: preventing and managing the global epidemic van de Wereldgezondheidsorganisatie uit 2000 van groot belang geweest.</P>
    <P>In 2007 is het rapport verschenen van de Ministerial Conference on Counteracting Obesity (www.euro.who.int/document/E90143.pdf). Hieruit is de volgende passage van belang in het kader van deze richtlijn: ‘The role of the health system is also important when dealing with people at high risk and those already overweight and obese, by designing and promoting prevention measures and by providing diagnosis, screening and treatment.’ In mei 2007 is een ‘witboek’, getiteld Een EU-strategie voor aan voeding, overgewicht en obesitas gerelateerde gezondheidskwesties, aan de Europese Commissie gezonden. Hierin wordt ook een duidelijke rol aan de gezondheidszorg toebedeeld in de bestrijding van overgewicht en obesitas (www.europa-nu.nl/9353000/1/j9vvh6nf08temv0/vhl8644jj9zu).</P>
    <P>Vanwege de ernst en omvang van de problematiek zijn in veel landen ‘evidence-based’ richtlijnen voor de behandeling en preventie van obesitas verschenen. De meest uitvoerige recente richtlijn is die van het National Institute on Clinical Excellence (NICE) uit het Verenigd Koninkrijk. Deze richtlijn, die in december 2006 gereed kwam, omvat ruim 2.500 bladzijden en is gebaseerd op een zeer uitvoerige analyse van de beschikbare wetenschappelijke literatuur (www.nice.org.uk/guidance/CG43). In Nederland was er tot dusverre nog geen richtlijn voor de behandeling van obesitas. Gezien het ruime aanbod van verschillende interventies en de betrokkenheid van een groot aantal sectoren in de gezondheidszorg, is deze richtlijn opgesteld. De commissie heeft zich in belangrijke mate georiënteerd op de onderbouwing van bestaande internationale richtlijnen, waarbij zo veel mogelijk additionele informatie uit de Nederlandse gezondheidszorg is verwerkt.</P>
    <H3 id=h1-2>1.2 Definities</H3>terug
    <H4>1.2.1 Volwassenen</H4>
    <P>Obesitas is ‘een chronische ziekte waarbij een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s’. In deze definitie wordt een aantal belangrijke elementen aangegeven:&nbsp;</P>
    <UL>
  • Obesitas is een ziekte. Dat betekent dat er medische aandacht op het gebied van preventie, diagnostiek en behandeling voor nodig is en dat deze toestand niet alleen kan worden beschouwd als een ongemak.
    <LI>Deze ziekte is chronisch. Dit houdt in dat obesitas een levenslang probleem is, waarvoor voortdurende aandacht nodig is en op dit moment geen genezing bestaat.
    <LI>De vetstapeling moet zodanig zijn dat dit leidt tot gezondheidsproblemen. Dit verwijst naar de totale hoeveelheid lichaamsvet enerzijds en de vetverdeling anderzijds.</LI></UL>
    <P>Met vet in de buikholte loopt iemand meer risico op chronische aandoeningen dan met vet in de billen of de heupen. Met de weegschaal en lengtemeter is een redelijke indicatie te geven van de vetopslag en daarmee van de gezondheidsrisico’s. Echter, voorzichtigheid is hier op zijn plaats. Mensen kunnen best iets te zwaar zijn volgens de normen en toch geen overmatige vetopslag in de buik hebben (bijvoorbeeld sporters). Anderzijds kan iemand met een gezond gewicht wel degelijk last hebben van ongezonde vetophopingen (bijvoorbeeld inactieve mensen met een buikje). De beperkingen van de Body Mass Index zijn onlangs beschreven door Kok et al. (2004). &nbsp;</P>
    <P>Precieze metingen kunnen uitsluitsel geven, maar daar is weer training en geavanceerde apparatuur voor nodig. Daarom is in deze richtlijn gekozen voor een eenvoudig te bepalen index: de Body Mass Index (BMI), ook wel Quetelet Index genoemd. De BMI wordt berekend door het gewicht (in kilo’s) te delen door het kwadraat van de lengte (in meters). Als aanvullend diagnostisch criterium wordt hier de buikomvang of middelomtrek voorgesteld. De buikomvang is te meten met een meetlint om de buik tussen de onderste ribbenboog en het heupbeen. Beide maten in combinatie voldoen goed, omdat in het algemeen wel geldt dat bij een gegeven lengte, meer lichaamsgewicht en een grotere buikomvang gepaard gaan met meer vetopslag.&nbsp;</P>
    <P><I>BMI-indelingen&nbsp;</I></P>
    <P>De BMI is ingedeeld in categorieën waarbij mensen meer of minder gezondheidsrisico’s lopen (zie tabel 1.1). Echter, de getallen zijn niet voor alle groepen precies hetzelfde. De mate van vervetting van het lichaam bij een bepaalde BMI is afhankelijk van het geslacht (vrouwen hebben een hoger vetpercentage dan mannen), de leeftijd (oudere mensen hebben een hoger vetpercentage dan jongere) en de etniciteit (mensen uit Azieë hebben een hoger vetpercentage dan Europeanen). De algemene BMI-indeling in tabel 1.1 geldt voor blanke volwassenen van 18 tot ongeveer 70 jaar. Voor kinderen en pubers gelden echter andere grenswaarden, en boven de 70 jaar is de relatie tussen de BMI en de gezondheid niet meer zo duidelijk.</P>
    <P><L CODE="C58">Tabel 1.1</P>
    <P><I>Waist/hip ratio&nbsp;</I></P>
    <P>De ‘waist/hip ratio’ is een goede voorspeller voor het optreden van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Er zijn geen vastgestelde definities voor een te hoge waist/hip ratio. Een complicerende factor van de waist/hip ratio is dat het vaak niet duidelijk is of er sprake is van een grote buikomvang of een kleine heupomvang of beide. Een relatief grote heupomvang wordt in de recente literatuur door Snijder et al. (2006) beschreven als mogelijk beschermende factor. Een voorzichtige conclusie luidt dat áls er sprake is van een te grote vetopslag, dit maar beter kan worden opgeslagen in de heupregio. Vooral bij ouderen is een kleine heupomvang echter vaak een voorspeller van het optreden van ziekte en sterfte. Een kleine heupomvang is een indicator van ‘frailty’ indien een kleine heupomvang duidt op een afgenomen spiermassa. Vanwege de complexiteit van het gebruik van een dergelijke verhouding en het ontbreken van nationaal of internationaal aanvaarde indelingscriteria voor de diagnostiek wordt in deze richtlijn deze maat niet toegepast.&nbsp;</P>
    <P><I>Buikomvang (waist circumference)&nbsp;</I></P>
    <P>Als screeningsinstrument wordt vaak de buikomvang gebruikt omdat deze een goede indicatie geeft van de hoeveelheid abdominaal en totaal lichaamsvet die cardiovasculair risico beter voorspelt dan de BMI. Bij mannen wordt een grenswaarde &#8805; 102 cm gehanteerd voor een ernstig verhoogd risico op metabole complicaties; bij vrouwen ligt deze grenswaarde bij &#8805; 88 cm (WHO 2000).</P>
    <P>De buikomvang is sterk gecorreleerd met de hoeveelheid buikvet, en minder met de hoeveelheid spiermassa. De hoeveelheid visceraal buikvet (vet aanwezig in de buikholte, binnen het buikvlies, dichtbij, rondom en in de organen) is de belangrijkste risico factor voor het optreden van diabetes mellitus type 2 en hart- en vaatziekten. Behalve de goede voorspellende waarde van een grote buikomvang op ziekte is de eenvoud van de meting een voordeel (Lean 1995). De buikomvang is gemakkelijk te meten door zowel de professional als het individu. Een formule is niet nodig, zoals bij de BMI wel het geval is. Immers, de buikomvang is weinig afhankelijk van de lichaamslengte. Bij oudere mannen zijn aanwijzingen gevonden dat een relatief grote buikomvang, in tegenstelling tot een relatief hoge BMI, het risico op overlijden voorspelt (Visscher 2001). Bij vrouwen is de postmenopauzale periode van belang. Na het optreden van de menopauze vindt dikwijls een stijging plaats van de hoeveelheid buikvet. Aangezien de duur van (abdominale) obesitas en de hoeveelheid buikvet van belang zijn, is het nog onduidelijk hoe de BMI en buikomvang zich verhouden als risicofactor voor sterfte bij postmenopauzale vrouwen.</P>
    <P>Geconcludeerd kan worden dat de BMI op populatieniveau een goede voorspeller is van een verhoogd risico op chronische aandoeningen en een verhoogde mortaliteit. Dit geldt in het bijzonder voor een BMI van 30 kg/m2 of meer. Onafhankelijk van de BMI geeft de buikomvang aanvullende informatie over het risico op aandoeningen.</P>
    <P>In verschillende internationale richtlijnen is deze informatie samengevat zoals in tabel 1.2.</P>
    <P>Tabel 1.2</P>
    <P>Wanneer een ‘hoog’ risico als criterium voor diagnose zou moeten worden gesteld, zou dit betrekking hebben op alle volwassenen met een BMI boven 30 kg/m2 en voor volwassenen met een BMI tussen 25 en 30 kg/m2 alleen in combinatie met een grote buikomvang.</P>
    <H4>1.2.2 Kinderen</H4>
    <P>Voor de definitie en signalering van overgewicht bij kinderen moet onderscheid worden gemaakt in het definieëren van overgewicht voor onderzoek of in de dagelijkse praktijk van bijvoorbeeld de Jeugdgezondheidszorg. Bovendien moet rekening worden gehouden met de groei en ontwikkeling, waardoor leeftijds- en geslachtsafhankelijke criteria onontbeerlijk zijn. De meest valide en betrouwbare manier om overgewicht te definieëren is via een directe meting van het vetpercentage door middel van een DEXA-meting (‘dual energy X-ray absorptiometry’; een techniek waarmee de weefselmassa zoals die van vetweefsel kan worden gekwantificeerd) en radiologische beeldvormende technieken zoals computertomografie en MRI, ‘airdisplacement’-plethysmografie en bio-elektrische weerstandanalyse. Deze methoden zijn valide (goede sensitiviteit en specificiteit en goede referentiewaarden) en zijn reproduceerbaar (lage intra- en interobserveerdersvariatie) om lichaamsvet te meten (Cole 2002). Ze zijn daarentegen duur, tijdrovend, niet kindvriendelijk en daardoor niet haalbaar en toepasbaar in de dagelijkse praktijk.&nbsp;</P>
    <P>Deze meetmethoden zijn daarom met name geschikt voor wetenschappelijk onderzoek en zijn vooral van belang om andere meetmethoden gebaseerd op antropometrische gegevens te valideren. Daarnaast is er een aantal methoden om het vetpercentage op een indirecte manier te meten, zoals lengte en gewicht (BMI), huidplooidikte en middelomtrek. Deze methoden hebben een hoge correlatie met vet, maar meten geen vetmassa. Zij zijn daarentegen algemeen toepasbaar, niet duur, kindvriendelijk en relatief gemakkelijk uit te voeren. Deze methoden moeten wel op de juiste wijze onder gelijke, vastgestelde omstandigheden door goed getrainde mensen met geijkte meetinstrumenten plaatsvinden, willen zij een goede benadering vormen van de vetmassa van de gemeten persoon. &nbsp;</P>
    <P>Op dit moment is de BMI de enige maat met internationaal geaccepteerde en toegepaste leeftijd- en geslachtsspecifieke referentiewaarden (Cole 2001). Echter, de BMI correleert niet erg goed met het percentage lichaamsvet (Ellis 1999). Vooral bij adolescente jongens is het verband tussen de hoeveelheid lichaamsvet en de BMI erg zwak (Deurenberg 1991). Om het aantal fout-negatieven en fout-positieven op grond van de BMI-criteria te minimaliseren is in het ontwikkelde signaleringsprotocol voor overgewicht binnen de Jeugdgezondheidszorg in Nederland de ‘klinische blik’ toegevoegd (Bulk 2004). &nbsp;</P>
    <P>Deze klinische blik is explicieter gemaakt met de vier criteria lichaamsbouw, etniciteit, puberteit en vetverdeling:&nbsp;</P>
    <UL>
  • Lichaamsbouw BMI maakt geen onderscheid tussen spier- en vetmassa. Daardoor kunnen kinderen met korte benen die gespierd zijn of breed gebouwd zijn, een hoge BMI hebben zonder dat sprake is van overgewicht. Het omgekeerde komt ook voor.
    <LI>Puberteitsstadium Vlak voor het begin van de puberteit treedt een fysiologische groeidip op, waardoor kinderen een hogere BMI hebben dan bij onderzoek werd gedacht. In een later stadium van de puberteit treedt juist een groeiversnelling op, waardoor het omgekeerde kan worden waargenomen (Tanner 1976).
    <LI>Etniciteit Een andere lichaamsbouw dan de Nederlandse bouw kan vertekening van de BMI geven. Zo worden significante verschillen gevonden tussen bijvoorbeeld Chinese, Singaporese, Nederlandse, mediterrane en Amerikaanse kinderen (Hall 2006).
    <LI>Verdeling van vet over het lichaam Het type vetafzetting, vooral rond de buik met relatief smalle benen en armen, geeft een grotere kans op later optredende gezondheidsschade.</LI></UL>
    <P>Dit signaleringsprotocol blijkt goed toepasbaar in de dagelijkse praktijk en wordt veelvuldig gebruikt in Nederland, niet alleen in de Jeugdgezondheidszorg, maar ook door andere beroepsgroepen zoals dieëtisten en huisartsen. &nbsp;</P>
    <P>De internationale criteria zijn gemaakt voor kinderen vanaf 2 jaar; voor jongere kinderen zijn nog geen criteria beschikbaar. Recentelijk zijn door de WHO wel nieuwe groeicurven gepresenteerd voor 0-5-jarigen gebaseerd op zes internationale onderzoeken bij kinderen die borstvoeding hebben gehad en van wie de moeders niet rookten (<L CODE="C60">www.who.int/nutrition/media_page/en/).</P>
    <P>Er dient nog nader te worden onderzocht of deze groeicurven generaliseerbaar zijn naar en toepasbaar zijn voor de Nederlandse populatie, en of met deze gegevens BMI-criteria voor 0-2-jarigen kunnen worden ontwikkeld. Bovendien moet worden nagegaan wat de verschillen zijn met de internationale BMI-criteria, zoals die zijn ontwikkeld door Cole et al. (2001). &nbsp;</P>
    <P>Tot nu toe is de BMI nog steeds de beste maat om de ontwikkeling van overgewicht en obesitas nationaal en lokaal te volgen en in de dagelijkse praktijk te signaleren. Echter, gezien de omvang en ernst van overgewicht en obesitas is een goede definieëring en dus ook het kritisch blijven beschouwen daarvan noodzakelijk. Er wordt daarom ook veel gepubliceerd en gediscussieerd over dit onderwerp en over welk instrument het beste is om te signaleren, om te monitoren en om de effectiviteit van interventies te meten.&nbsp;</P>
    <H2 id="">Hoofdstuk 1&nbsp;</H2>
    <H1 id=specifiekeinleiding>Specifieke inleiding&nbsp;</H1>
    <H3 id=h1-3>1.3 Prevalentie en trends</H3>terug
    <H4>1.3.1 Volwassenen</H4>
    <P>Ruim de helft van de Nederlandse volwassen bevolking heeft momenteel een Body Mass Index van 25 kg/m2 of meer (overgewicht of obesitas). Bij circa 14% is sprake van obesitas. Het vóórkomen van overgewicht en obesitas is de afgelopen 25 jaar behoorlijk gestegen, vooral tussen 1991 en 2001. De laatste jaren lijkt dit enigszins gestabiliseerd.</P>
    <P>Tabel 1.3</P>
    <P>Deze zelfgerapporteerde gegevens kloppen niet altijd met de werkelijke lengte en het gewicht. Visscher et al. (2006) vonden een verschil in de prevalentie van overgewicht tussen gemeten en gerapporteerde gegevens van 6%. De prevalentie van overgewicht lag hoger wanneer de gemeten gegevens werden gebruikt. Voor de prevalentie van obesitas was het verschil 3%.&nbsp;</P>
    <H4>1.3.2 Kinderen</H4>
    <P>Er zijn nog geen prevalentiecijfers van overgewicht en obesitas vóór 1980 gepubliceerd die gebruikmaken van de internationale BMI-criteria naar leeftijd. In het eerste en tweede landelijke groeionderzoek, uitgevoerd in 1955 en 1965, zijn wel ‘gewicht naar lengte’-curven verzameld. Er zullen nadere analyses moeten plaatsvinden om de prevalentie van overgewicht en obesitas na te gaan en om na te gaan of deze vergelijkbaar zijn met gegevens van het derde en vierde landelijke groeionderzoek, uitgevoerd in respectievelijk 1980 en 1996-1997. &nbsp;</P>
    <P>Het percentage kinderen met overgewicht is in Nederland in de periode 1980-1997 meer dan verdubbeld: in 1980 had 3-5% van de 5- tot 11-jarige jongens te maken met overgewicht, en in 1997 was dit 7-12% (Hirasing 2001). Het percentage jongens met obesitas in deze leeftijdsgroep is zelfs verachtvoudigd van 0,1-0,3% tot 0,8-1,6%. Bij meisjes zijn vergelijkbare trends gevonden. &nbsp;</P>
    <P>Recente cijfers uit een populatie van 4-15-jarige kinderen uit 11 GGD-regio’s laten zien dat de prevalentie van overgewicht en obesitas na 1997 nog verder is gestegen. Sinds 1997 is het percentage 4-15-jarige jongens met overgewicht gestegen van gemiddeld 8,0% naar 13,6%. Meisjes blijken vaker te dik te zijn dan jongens, vooral op jongere leeftijd. Gemiddeld is de prevalentie van overgewicht bij meisjes van 4-15-jarigen gestegen van 11,4% in 1997 naar 16,8% in 2002-2004 (Van den Hurk 2007). Bij de vergelijking van deze percentages moet wel rekening worden gehouden met het feit dat de cijfers uit 1997 en 2002-2004 op verschillende wijzen zijn geanalyseerd, waardoor ze niet helemaal vergelijkbaar zijn. Ze geven echter zeker een indicatie van de trend. &nbsp;</P>
    <P>Ook het percentage jongens en meisjes die veel te zwaar zijn (obesitas), is sterk toegenomen. Bij jongens van 4 tot en met 15 jaar is de prevalentie gestegen van 0,2% in 1980 naar 1,0 in 1997 en vervolgens naar 2,6% in 2002-2004 (Van den Hurk 2007). Bij meisjes waren die cijfers 0,5% (1980), 1,3% (1997) en 3,3 % (2002-2004).&nbsp;</P>
    <H4>1.3.3 Internationale vergelijking</H4>
    <P>Over de gehele wereld is de prevalentie van overgewicht en obesitas fors gestegen bij zowel volwassenen als kinderen. Ook in Europa worden deze toenamen vrijwel in alle landen gezien. Vele onderzoeken hebben reeds overzichten gegeven van prevalentiecijfers bij kinderen (Lobstein 2003, Lissau 2004, Janssen 2005) en prevalenties bij volwassenen (IOTF 2005, Seidell 2004, Silventoinen 2004, WHO 2006). Een probleem is echter dat deze cijfers vaak op verschillende manieren worden verkregen. Ze zijn soms zelfgerapporteerd, soms gemeten, vaak in verschillende populaties en bovendien op verschillende wijze berekend en geanalyseerd. Daardoor zijn de cijfers vaak niet goed vergelijkbaar tussen verschillende landen, maar ook niet binnen landen wanneer wordt gekeken naar trends. Slechts enkele landen hebben nationaal representatieve gemeten gegevens over overgewicht en obesitas beschikbaar, waaronder Nederland. Tabel 1.4 geeft een indruk van de door de WHO gehanteerde prevalentiecijfers voor Europa.</P>
    <P>Tabel 1.4</P>
    <H4>1.3.4 Voorspellende waarde van overgewicht bij kinderen</H4>
    <P>Kinderen met overgewicht worden relatief vaak volwassenen met overgewicht. De voorspellende waarde van overgewicht op jonge leeftijd voor overgewicht op volwassen leeftijd neemt toe met de leeftijd. Met een technische term wordt dit ‘tracking’ genoemd (mensen blijven op een bepaald traject op bijvoorbeeld een groeicurve). Zo is de tracking van overgewicht van 13 naar 36 jaar hoog. Een stabiliteitsschatting in het Amsterdamse Groei- en Gezondheidsonderzoek van de BMI was 0,82 (Singh 2008). Circa 70% van de obese kinderen zal obesitas hebben als volwassene, terwijl dat percentage voor adolescenten 80% is (Whitacker 1997). &nbsp;</P>
    <P>Verschillende onderzoeken hebben aangetoond dat overgewicht op 6-7-jarige leeftijd een redelijke tot goede voorspeller is voor het hebben van overgewicht na de puberteit (Johannsson 2006, Fuentes 2003, Magarey 2003). Zo werd in een onderzoek in IJsland gevonden dat 51% van de 6-jarige kinderen na de puberteit nog steeds overgewicht had (Johannsson 2006). In een onderzoek in Finland werd gevonden dat kinderen met een hoog gewicht (hoogste tertiel) op 7-jarige leeftijd, op 15-jarige leeftijd een drie keer zo groot risico hadden op een hoog gewicht. Ook de gewichtstoename tussen 6 maanden en 7 jaar bleek een belangrijke voorspeller te zijn voor het overgewicht op 15-jarige leeftijd. De tracking is beter voor kinderen met ouders die beiden overgewicht hebben dan kinderen met ouders waarvan er één of geen van beiden overgewicht heeft. Ook blijken er etnische verschillen te zijn in de tracking van overgewicht, waarbij de tracking in de blanke populatie groter is (Freedman 2005, Deshmukh-Taskar 2006). &nbsp;</P>
    <P>Gerelateerd aan deze tracking van obesitas zijn allerlei ernstige complicaties, zoals in de volgende paragraaf is te lezen. Volwassenen die als kind obees waren, hebben zelfs onafhankelijk van hun gewicht op volwassen leeftijd een verhoogd risico op morbiditeit en mortaliteit (Must 1999). &nbsp;</P>
    <P>Hoewel de relatieve risico’s (grootte van de RR’s) op chronische ziekten bij personen met obesitas en overgewicht in vergelijking tot personen met een gewenst gewicht (BMI tussen 18,5 en 24,9 kg/m2) afnemen met de leeftijd, neemt het belang van overgewicht en obesitas voor de volksgezondheid toe met de leeftijd. Dit is mede toe te schrijven aan de relatief hoge prevalenties van overgewicht en obesitas bij mensen van middelbare leeftijd of ouder en de hoge absolute kans op ziekte of overlijden met het toenemen van de leeftijd (Nooyens 2006).</P>
    <H4>1.3.5 Risicogroepen</H4>
    <P>Risicogroepen zijn zoals in het rapport van de Gezondheidsraad wordt aangegeven:&nbsp;</P>
    <UL>
  • mensen met een lage sociaaleconomische status (SES);
    <LI>allochtonen;
    <LI>chronisch zieken en gehandicapten;
    <LI>mensen die stoppen met roken.</LI></UL>
    <P>Kinderen met een laag geboortegewicht en vervolgens een snelle inhaalgroei vormen ook een risicogroep, evenals kinderen met een hoog geboortegewicht en kinderen met ouders met overgewicht of obesitas (Ong 2000, Reilly 2005).&nbsp;</P>
    <P><L CODE="C64">Tabel 1.5</P>
    <P>Uit tabel 1.5 valt af te lezen dat obesitas bij zeer jonge kinderen (1-2 jaar) geen goede voor speller is van obesitas op volwassen leeftijd. Bij die kinderen is het hebben van ouders met obesitas veel belangrijker. Bij een toenemende leeftijd neemt het belang van het obees-zijn als kind toe en het obees-zijn van ouders af. Van de kinderen die op 15-17 jarige leeftijd geen obesitas hadden en geen obese ouders hadden, werd 5% obees als jonge volwassene. Van de kinderen uit dezelfde leeftijdgroep die zelf al obees waren op die leeftijd en die twee ouders met obesitas hadden, werd 81% obees als jonge volwassene (Whitaker 1997).</P>
    <H3 id=h1-4>1.4 Comorbiditeit / mortaliteit</H3>terug
    <H4>1.4.1 Volwassenen</H4>
    <P>De gezondheidsrisico’s van obesitas zijn goed gedocumenteerd, die van overgewicht veel minder. Ziekten die vaker voorkomen bij mensen met overgewicht en obesitas, zijn: hart- en vaatziekten, verschillende vormen van kanker, galziekten, artrose, ademhalingsproblemen, jicht, infertiliteit, menstruatiestoornissen en foetale defecten. Naarmate het overgewicht toeneemt, wordt het risico op deze ziekten over het algemeen groter (zie tabel 1.6).</P>
    <P>Tabel 1.6</P>
    <P>Veel van de bovenstaande ziekten hebben gemeenschappelijke risicofactoren. De combinatie van obesitas (meestal in de vorm van een grote buikomvang) met diverse van die risicofactoren wordt ook wel het metabool syndroom genoemd (Olijhoek et al. 2005), maar de waarde van dit syndroom in de diagnostiek en behandeling van obesitas is onzeker (Seidell 2007). Van deze gezondheidsrisico’s is vooral de toegenomen prevalentie van glucose-intolerantie en diabetes mellitus type 2 – in de Verenigde Staten ook al op de kinderleeftijd – zorgwekkend. Obesitas brengt daarnaast ook vaak psychische en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven met zich mee (WHO 2006). &nbsp;</P>
    <P>Andere aandoeningen die vaker voorkomen bij obese mensen, zijn verschillende vormen van kanker, galziekten, artrose, leververvetting (steatose, ‘non-alcoholic fatty liver disease’; NAFLD), slaapapneu, jicht, infertiliteit, menstruatiestoornissen en foetale defecten. Artrose in de knieën of heupen kan direct het gevolg zijn van het gewicht dat moet worden gedragen. Echter, artrose in andere gewrichten (zoals de handen) is daarmee niet te verklaren. Waarschijnlijk worden hierbij het kraakbeen en het botmetabolisme aangetast, onder andere door ontstekingsfactoren die het vetweefsel produceert. &nbsp;</P>
    <P>Bij mensen met overgewicht komen ook sommige kankers relatief vaak voor. Bij mannen zijn dat prostaatkanker en dikkedarmkanker. Bij vrouwen is dat kanker aan de voortplantingsorganen, de borsten en de galblaas. Een verklaring voor kanker aan de voortplantingsorganen bij vrouwen zou de verhoogde productie van oestrogeen door vetcellen kunnen zijn, terwijl veel buikvet wel wordt gezien als een risicofactor voor borstkanker. Obesitas gaat bovendien vaak gepaard met hoge concentraties groeifactoren (bijvoorbeeld insuline en ‘insulin-like growth factor 1’), die ook de groei van kankergezwellen bevorderen.&nbsp;</P>
    <P>Obesitas brengt daarnaast vaak psychische en sociale problemen en een verminderde kwaliteit van leven met zich mee. Hierbij is het vaak lastig aan te geven wat oorzaak en gevolg is. Echter, vaak zijn de psychische problemen deels wel toe te schrijven aan discriminatie en stigmatisering van obese mensen en aan de lage zelfwaardering die hiermee samenhangt. &nbsp;</P>
    <P>De met obesitas – en in mindere mate met overgewicht – gepaard gaande morbiditeit leidt tot veel (medicamenteuze) behandelingen en resulteert in meer arbeidsongeschiktheid en verhoogde kosten van de gezondheidszorg. &nbsp;</P>
    <P>De relatie tussen overgewicht, obesitas en mortaliteit heeft de afgelopen jaren veel aandacht gekregen. Peeters et al. (2003) concludeerden dat mensen met obesitas een verkorte levensverwachting hebben van ongeveer zeven jaar ten opzichte van mensen met een normaal gewicht. Flegal et al. (2005) toonden aan dat obesitas wel, maar overgewicht niet was geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte. Ook zou de relatie tussen BMI en sterfte zijn afgenomen in de loop van de tijd, mogelijk door verbeterde klinische zorg. Bij deze conclusie plaatsten de auteurs echter duidelijke kanttekeningen. &nbsp;</P>
    <P>Adams et al. (2006) lieten bij meer dan 40.000 mannen en bijna 20.000 vrouwen zien dat matig overgewicht wel degelijk is geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte. Wanneer analyses werden uitgevoerd in een subgroep van mensen in de leeftijd van 50 jaar die nooit hadden gerookt, werden de relaties sterker. De BMI die geassocieerd was met de laagste sterfte bij niet-rokende vrouwen van 50 jaar, was circa 22-23 kg/m2 en bij mannen 23-24 kg/m2.</P>
    <P>De vele onderzoeken die inmiddels zijn uitgevoerd naar de relatie tussen overgewicht, obesitas en sterfte, laten tegenstrijdige resultaten zien. Recentelijk is in Nederland een grote meta-analyse gepubliceerd waarin werd aangetoond dat ook matig overgewicht al is geassocieerd met een verhoogd risico op sterfte aan hart- en vaatziekten (Bogers 2006). &nbsp;</P>
    <P>Hoewel de discussie zich vaak richt op de relatie tussen overgewicht en sterfte, is het voor de kosten van overgewicht voor de volksgezondheid veel interessanter om de relatie tussen overgewicht en het optreden van morbiditeit en lichamelijke beperkingen te bestuderen. Op basis van de Nurses’ Health study en de Health Professionals Study is geconstateerd dat overgewicht en obesitas sterker zijn geassocieerd met het optreden van morbiditeit dan met het optreden van sterfte (Visscher 2001). Ook voor Nederland hebben Visscher et al. (2004) mede op basis van een grootschalig Fins onderzoek gevonden dat mensen met obesitas meer ongezonde levensjaren doormaken, ondanks een verkorte levensduur (Visscher 2004). Het begrip ongezonde levensjaren was hier gedefinieerd als het lijden aan hart- en vaatziekten, gebruik van medicijnen voor chronische ziekte en/of arbeidsongeschiktheid. Dus, waar het belang van roken voor de volksgezondheid kan worden uitgedrukt door te wijzen op het risico op sterfte, kan het belang van overgewicht en obesitas het best worden uitgedrukt door te wijzen op de verhoogde kans op ziekte en lichamelijke beperkingen en dus het verhoogde aantal ongezonde levensjaren.&nbsp;</P>
    <P>Specifieke percentages van de prevalentie van obesitas bij patiëntengroepen zijn schaars. Er wordt geschat dat circa 80-85% van de patiënten met diabetes mellitus type 2 overgewicht of obesitas heeft. Uit de Euroaspire-onderzoeken komt een prevalentie van obesitas naar voren van 25% bij patiënten met coronair lijden in 1995-1996. Drie jaar later was dat percentage 31% en in september 2007 werd bekendgemaakt dat 12 jaar na het eerste onderzoek de prevalentie verder was gestegen naar 38% (Euroaspire 2001).&nbsp;</P>
    <H4>1.4.2 Kinderen</H4>
    <P>Zoals vermeld in het rapport van de Gezondheidsraad, gaat overgewicht, maar vooral obesitas, bij kinderen gepaard met velerlei ernstige complicaties. Complicaties zijn ook bij kinderen diabetes mellitus type 2, hypertensie, verhoogd cholesterol en klachten aan het bewegingsapparaat en ademhalingsorganen (slaapapneu), maar ook psychosociale klachten en een verminderde kwaliteit van leven (Dietz 1998, Must 1999, Wabitsch 2000, Taylor 2006). &nbsp;</P>
    <P>Vooral de toename van de prevalentie van glucose-intolerantie en diabetes mellitus type 2 bij kinderen is zorgwekkend. In de Verenigde Staten was 15 jaar geleden 3% van de bij kinderen gediagnosticeerde diabetes mellitus toe te schrijven aan diabetes mellitus type 2. Inmiddels is dat toegenomen tot 50%. Bijna al deze kinderen zijn obees (Hannon 2006). Vergelijkbare patronen worden nu ook gevonden in Europese en Aziatische landen (Schober 2005, Rami 2003, Ehtisham 2004). Ook in Nederland is inmiddels bij een aantal obese adolescenten diabetes mellitus type 2 gediagnosticeerd (Rotteveel 2007). &nbsp;</P>
    <P>Ook het metabool syndroom, een voorstadium van diabetes mellitus type 2, wordt steeds vaker gevonden op jonge leeftijden. In een nationaal onderzoek in de Verenigde Staten (VS) bleek dat een derde van de adolescenten met overgewicht of obesitas het metabool syndroom had (Ferranti 2006). In een Europees onderzoek bij 6-16-jarigen met obesitas werd een prevalentie van bijna 25% gevonden (Invitti 2006). Zelfs in een algemene populatie van 7-9-jarigen worden prevalenties gevonden van 5% in de VS (Dubose 2006). &nbsp;</P>
    <P>Uit een Nederlands onderzoek, het Terneuzen Onderzoek naar Preventie (TOP-onderzoek), in een algemene populatie jonge volwassenen van 17 tot 26 jaar geboren in Terneuzen, komt naar voren dat ook in Nederland het percentage jonge volwassenen met het metabool syndroom aanzienlijk is (De Kroon 2006). Ook in twee andere Nederlandse onderzoeken met een oudere populatie (26-30 jaar en 36 jaar) werden prevalenties van respectievelijk 9,4% en 10,4% gevonden (Ferreira 2003, Ramadhani 2006). &nbsp;</P>
    <P>Het ontstaan van de ernstige ziekte diabetes mellitus type 2 op jonge leeftijd is zeer zorgwekkend omdat dit gepaard zal gaan met het optreden van complicaties zoals hart- en vaatziekten en oog-, nier- en zenuwaandoeningen, maar ook met ‘non-alcoholic fatty liver disease’ (NAFLD) op relatief jonge leeftijd (Hannon 2005, Mager 2006). Bovendien gaat het gepaard met een hoge mortaliteit en een verminderde kwaliteit van leven. De verandering in glucosetolerantie gaat bij jeugdigen sneller dan bij volwassenen. Daarom is vroege interventie van groot belang om diabetes mellitus type 2 te voorkomen (Weis 2006).&nbsp;</P>
    <H3 id=h1-5>1.5 Determinanten van overgewicht</H3>terug
    <H4>1.5.1 Volwassenen en kinderen</H4>
    <P>Gewichtstoename ontstaat door een langdurige, veelal subtiele, onevenwichtigheid in de energiebalans. Zowel genetische, biologische, psychosociale als omgevingsfactoren beïnvloeden de energiebalans (Parsons 1999). De laatste jaren is veel vooruitgang geboekt in de kennis van de endocriene en metabole regulatie van de energiebalans en de genetische aspecten die daarbij een rol spelen. Hoewel erfelijke aanleg een belangrijke rol speelt bij het ontstaan van obesitas, is het tot dusverre, met uitzondering van enkele zeldzame mutaties, niet mogelijk gebleken variaties in het genetisch materiaal op te sporen die de ontwikkeling van overgewicht in een vroeg stadium kunnen voorspellen en die kunnen worden ingezet bij genetische screening. &nbsp;</P>
    <P>Obesitas komt vaak familiair voor, wat te verklaren is door zowel de gewoonten en de omgeving die familieleden met elkaar delen als de overeenkomsten in het erfelijk materiaal. Het voorkomen van obesitas bij ouders is een sterke risicofactor (zie tabel 1.5) voor het ontwikkelen van obesitas bij hun kinderen. Aangezien het erfelijk materiaal (DNA) van de mens de afgelopen tienduizenden jaren nagenoeg identiek is gebleven, kunnen veranderingen in het DNA niet de recente toename van obesitas in de bevolking verklaren. Daarom worden omgevings- en individuele gedragsfactoren als belangrijkste oorzaken beschouwd voor de verstoorde energiebalans en daarmee de toename van over gewicht en obesitas.</P>
    <P>Er is inmiddels overtuigend wetenschappelijk bewijs dat aan de ene kant een zittende leefstijl (onder meer tv-kijken) en hoogenergetische en micronutriëntarme voeding gewichtstoename en obesitas bevorderen en dat aan de andere kant het regelmatig lichamelijk actief zijn en een hoge vezelinname het risico op overgewicht verkleinen (WHO 2003). Zie tabel 1.7.</P>
    <P>Tabel 1.7</P>
    <H4>1.5.2 Omgevingsfactoren</H4>
    <P>Omgevingsfactoren zijn cruciaal als determinant van voeding- en beweeggedrag (Swinburn 1999). De term obesogene omgeving verwijst naar een omgeving waarin het gemakkelijk is (iets) te veel energie in te nemen via voeding en/of (iets) te weinig energie te gebruiken door lichamelijke inactiviteit. Omgevingsfactoren kunnen worden onderverdeeld in de fysieke omgeving (is er bijvoorbeeld een speelplaats die goed is onder houden?), de sociale omgeving (wat vindt men ervan als ik een appel prefereer boven een energierijk tussendoortje?), de economische omgeving (hoeveel korting krijg ik als ik een grote hoeveelheid koop?) en de politieke omgeving. Deze omgevingsfactoren zijn verder onder te verdelen in micro- en macro-omgevingsfactoren. Met microfactoren worden bedoeld de factoren die zich dicht bij gedrag bevinden, bijvoorbeeld ouderlijk gezag. Macrofactoren bevinden zich verderaf van het individuele gedrag, bijvoorbeeld regelgeving over voedingsaanbod op scholen (zie tabel 1.8).</P>
    <P>Tabel 1.8</P>
    <H4>1.5.3 Uitkomstmaten</H4>
    <P><I>Volwassenen&nbsp;</I></P>
    <P>Er wordt van uitgegaan dat de basis van de behandeling bestaat uit het volgen van de richtlijnen Goede Voeding (Gezondheidsraad 2007) en de Nederlandse Norm Gezond Bewegen. Deze richtlijnen zijn ‘evidence-based’ en gelden voor alle Nederlanders. Bij de behandeling van obesitas wordt daarnaast gestreefd naar het gunstig beïnvloeden van het lichaamsgewicht door een beperking van de energie-inname en een verdere verhoging van het energieverbruik. Volgens internationale richtlijnen (National Institutes of Health 1998) en de Gezondheidsraad (2003) wordt een gewichtsverlies van 10-15% als een succesvolle behandeling beschouwd voor patiënten met obesitas. In de NICE-richtlijn (2006) uit het Verenigd Koninkrijk wordt een gewichtsverlies van 5% of meer al klinisch relevant genoemd. In de CBO-richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (2006) wordt gesteld dat het risico op diabetes mellitus type 2 bij een gewichtsverlies van 5% al verminderd is bij patiënten met obesitas en een gestoorde glucosetolerantie (CBO 2006).</P>
    <P>De volgende indeling wordt voorgesteld:&nbsp;</P>
    <UL>
  • gewichtsverlies en -behoud 0-4,9%: beperkt succesvol;
    <LI>gewichtsverlies en -behoud 5-9,9%: matig succesvol;
    <LI>gewichtsverlies en -behoud 10-14,9%: succesvol;
    <LI>gewichtsverlies en -behoud &#8805; 15%: zeer succesvol.</LI></UL>
    <P><I>Kinderen en adolescenten&nbsp;</I></P>
    <P>Bij kinderen en adolescenten is de bovenstaande indeling niet te hanteren, onder meer vanwege het feit dat bij een toenemende lengte gewichtsbehoud al succesvol kan worden genoemd (want dat gaat gepaard met een afname in BMI en lichaamsvetpercentage).</P>
    <P>Een extreme caloriebeperking kan leiden tot groeivertraging. Daarom zal een huisarts, kinder- of jeugdarts de ontwikkeling van lengte naar leeftijd en BMI naar leeftijd bij interventie individueel volgen. Optimale groei met daarbij een afbuiging naar lagere percentielcurven voor BMI naar leeftijd zijn daarbij de maat voor een succesvolle therapie.&nbsp;</P>
    <H3 id=h1-6>1.6 Afbakening van de richtlijn</H3><L CODE="C70">terug
    <P>Een geïntegreerde aanpak van overgewicht en obesitas vereist interventies in de reguliere en openbare zorg. Figuur 1.1 biedt hiervan een schetsmatige weergave, waarin de ernst van de aandoening (en dus de noodzaak en intensiviteit van interventies) toeneemt naarmate men hoger in de piramide kijkt en het percentage van de bevolking waarop interventies betrekking hebben afneemt. Op het terrein van de Jeugdgezondheidszorg is er al een uitgebreid ontwikkeld plan waarbij, naast interventies in de openbare gezondheidszorg, tevens sprake is van reguliere monitoring van lengte en gewicht, het zo vroeg mogelijk signaleren van overgewicht en obesitas en daarbij behorende interventies. Bij volwassenen is er (nog) geen systeem van reguliere monitoring en ook geen vroegsignalering. Deze richtlijn zal zich bij volwassenen beperken tot de diagnostiek en interventies in de zorg bij obesitas (BMI &#8805; 30 kg/m2). De diagnostiek zal zich voornamelijk toespitsen op de eerste lijn (huisartsenpraktijk, Jeugdgezondheidszorg, bedrijfsarts en dergelijke), maar ook kan de diagnose worden gesteld door een medisch specialist. Overgewicht en obesitas zullen worden vastgesteld op basis van opportunistische screening. Dit wil zeggen dat de BMI en buikomtrek zullen worden gemeten bij patiënten die een hulpvraag hebben over gewichtsbeheersing of wanneer aan overgewicht en obesitas gerelateerde aandoeningen zijn vastgesteld.</P>
    <P>Figuur 1.1</P>
    <H3 id=h1-7>1.7 Preventie van overgewicht en obesitas</H3>terug
    <P>Vanwege de toenemende prevalentie, het verhoogde risico op morbiditeit die met overgewicht samengaat en de afwezigheid van effectieve preventie is de verwachting dat over gewicht en obesitas in de toekomst een sterk groeiend en kostbaar gezondheidsprobleem zullen worden. Primaire preventie of het vinden van een effectieve behandeling van over gewicht is daarom van groot belang. Gedurende de gehele levenscyclus zal er aandacht moeten worden besteed aan de preventie en behandeling van overgewicht, aangezien het aanleren en handhaven van gezond gedrag niet gemakkelijk wordt gemaakt in een maatschappij waarin voedsel altijd en overal aanwezig is en de noodzaak tot beweging vrijwel verdwenen is. Aangezien op verschillende leeftijden verschillende determinanten het voedings- en bewegingsgedrag beïnvloeden, vergen verschillende leeftijdsgroepen een specifieke aanpak. Daarbij zal ook extra aandacht moeten worden besteed aan het bereiken van risicogroepen met een lage sociaaleconomische status en etnische minderheden.&nbsp;</P>
    <H4>1.7.1 Volwassenen</H4>
    <P>Amerikaanse onderzoekers hebben becijferd dat preventie efficiënter is bij het halen van de beleidsdoelstellingen dan behandeling alleen. Voor preventie van overgewicht bij volwassenen geldt:&nbsp;</P>
    <UL>
  • Ouders hebben een grote invloed op het gedrag van kinderen. Een van de belangrijkste determinanten van overgewicht bij kinderen is het hebben van twee obese ouders (zie ook tabel 1.5).
    <LI>Het is waarschijnlijk dat verschillende levensfasen een belangrijke invloed hebben op veranderingen in voedings- en beweeggedrag. Zo is bij gepensioneerden beschreven dat vooral degenen die een actieve baan hadden, een verhoogd risico hebben op het optreden van gewichtsstijging (Nooyens 2005). Dit is wel te verklaren. De reductie in lichamelijke activiteit op het werk en eventueel aan actief woon-werkverkeer wordt niet gecompenseerd door een toename in lichamelijke activiteit in de vrije tijd en een reductie in energie-inname.
    <LI>Het absolute risico op ziekte en sterfte is, uiteraard, het hoogst bij volwassenen. Dit houdt in dat iedere kleine verandering in lichaamsgewicht bij volwassenen en vooral ouderen een grotere invloed zal hebben op het ziekte- en sterfterisico.</LI></UL>
    <P>Preventie is belangrijk bij kinderen, maar inspanningen op dit terrein zullen teniet worden gedaan als de preventie bij volwassenen niet voldoende aandacht krijgt.&nbsp;</P>
    <H4>1.7.2 Kinderen</H4>
    <P>Sinds het rapport van de Gezondheidsraad (2003) is een aantal systematische reviews naar de effectiviteit van preventieprogramma’s voor overgewicht en obesitas bij kinderen verschenen (Doak 2006, Flodmark 2006, Summerbell 2005). De conclusie van deze reviews is dat er zeker een aantal onderzoeken is geweest waarin een effect van een interventieprogramma is gevonden, maar dat het moeilijk is vast te stellen wat nu de effectieve elementen zijn. De reviews laten zien dat het aantal methodologisch goed opgezette onderzoeken gering is en onderling moeilijk vergelijkbaar. Ze verschillen wat betreft methodologie, onderzoekspopulatie, interventie, doel, gemeten uitkomsten, enzovoort. Daardoor is het moeilijk conclusies te trekken over de meest effectieve interventies en dus over welke interventies waarschijnlijk het meest effectief zijn op grote schaal. Het lijkt erop dat het belangrijk is niet te veel factoren tegelijk te willen beïnvloeden en preventie op maat aan te bieden, zoals aangepast aan etniciteit, leeftijd of geslacht. Bovendien moet aandacht worden besteed aan mogelijkheden voor structurele inbedding, het effect op lange termijn en het bereiken van grote groepen, dus niet alleen degenen die al gemotiveerd zijn om overgewicht aan te pakken. In de reviews wordt naast het belang van interventies gericht op veranderingen in individueel gedrag ook het belang van veranderingen in de sociale en fysieke omgeving benadrukt en het betrekken van ‘stakeholders’ (gezinnen, scholen, Jeugdgezondheidszorg) bij de ontwikkeling van de interventies.&nbsp;</P>
    <P>In een review naar omgevingsdeterminanten van eetgedrag bij jeugdigen werd gevonden dat er nog vrij weinig methodologisch goed opgezette onderzoeken beschikbaar zijn. De meeste onderzoeken richten zich op omgevingsfactoren binnen het gezin en richten zich op sociaalculturele en economische aspecten. Een consistente relatie die werd gevonden, was dat de vet-, fruit- en groente-inname van kinderen duidelijk gerelateerd was aan die van de ouders. Ook was de fruit- en groente-inname gerelateerd aan de sociaaleconomische status van de ouders (Horst 2006). &nbsp;</P>
    <P>Hoewel uit de reviews moeilijk conclusies kunnen worden getrokken over de meest effectieve interventies, laten ze duidelijk zien dat er voldoende aanwijzingen zijn om aan te nemen dat preventie van overgewicht en obesitas wel degelijk mogelijk is en dat er ook reeds voldoende bewijs is om actie hiertoe te rechtvaardigen. Daarbij kan worden ingezet op (‘practice-based’) interventies gebaseerd op de meest belovende elementen in de aanpak van overgewicht. &nbsp;</P>
    <P>In een Nederlandse project is gekeken naar de effectiviteit van een minimale-interventiestrategie voor de preventie van overgewicht bij kinderen uit groep 2 die inpasbaar is binnen de Jeugdgezondheidszorg. Het blijkt dat een minimale-interventiestrategie op maat gericht op de aanpak nauwelijks tot effecten op de BMI en de buikomvang heeft geleid. Er werden echter in zowel de interventie- als controlegroep verbeteringen gevonden. Uit dit project blijkt dat wanneer binnen de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) extra aandacht aan het probleem wordt gegeven, er goede mogelijkheden liggen om het overgewicht bij kinderen structureel en inpasbaar binnen de huidige zorg aan te pakken. &nbsp;</P>
    <P>Als aandachtspunt in dit project werd genoemd het belang van deskundigheidsbevordering van JGZ-werkers voor gesprekstechnieken om de ouders die overgewicht bij hun kind niet erkennen, bewust te maken van het overgewicht van hun kind en om inzicht te geven in het belang van de aanpak daarvan. Hiervoor is ook extra ondersteuning in de vorm van tijd belangrijk.&nbsp;</P>
    <P><I>Overbruggingsplan&nbsp;</I></P>
    <P>In de periode totdat er een evidence-based programma beschikbaar komt, zal binnen de Jeugdgezondheidszorg worden verdergegaan met het overbruggingsplan. In dit overbruggingsplan wordt ingezet op elementen die in de literatuur als veelbelovend naar voren komen in de aanpak van overgewicht. Bovendien hebben deze elementen ook nog eens gunstige neveneffecten en zijn ze niet schadelijk. De vijf elementen zijn: stimuleren van borstvoeding, stimuleren van buitenspelen, stimuleren van regelmatig ontbijten, minder frisdrankgebruik en andere gezoete dranken en minder tv-kijken (BOFT). Het overbruggingsplan is goed gevallen en vele GGD’en en Thuiszorginstellingen zijn bezig om het in hun organisatie te implementeren. Het overbruggingsplan wordt aanbevolen door ActiZ (overkoepelend orgaan Thuiszorgorganisaties) en GGD Nederland. Totdat een evidence based programma dat structureel op grote schaal kan worden toegepast beschikbaar is, zijn monitoring en evaluatie van dergelijke interventies noodzakelijk om deze verder te kunnen ontwikkelen en optimaliseren. &nbsp;</P>
    <P>Om de efficiëntie van practice-based onderzoek te vergroten is het belangrijk een overzicht te hebben van lopend onderzoek en dit te coördineren. Op deze manier kan verdubbeling van projecten worden voorkomen, kan samenwerking in evaluaties worden bevorderd (bijvoorbeeld door gebruik van dezelfde meetinstrumenten of vergroten van de onderzoekspopulatie) en kan efficiënt gebruik worden gemaakt van nieuwe ontwikkelingen en resultaten. Budgetefficiënt inzetten op de evaluatie van preventieprogramma’s is van groot belang, zeker bij een onderwerp dat zozeer in de belangstelling staat. Deze belangstelling heeft namelijk als nadelig gevolg dat iedereen zich met dit onderwerp wil bezighouden omdat het scoort en veel aandacht met zich meebrengt. Dit leidt tot subsidies voor kleine niet of nauwelijks geëvalueerde projecten die de efficiënte aanpak van overgewicht niet ten goede komen. &nbsp;</P>
    <P>Het zal geen gemakkelijke taak zijn de trends in overgewicht af te buigen of zelfs constant te houden. Daarvoor zijn investeringen nodig vanuit alle maatschappelijke sectoren, niet alleen op financieel gebied, maar ook wat betreft tijd en inspanning. Preventieprogramma’s voor overgewicht en obesitas kunnen alleen structureel worden geïmplementeerd met aanhoudende ondersteuning van verschillende sectoren in de maatschappij, zoals ouders, zorgverleners, leerkrachten, industrie en overheid. Het probleem van overgewicht en obesitas bij kinderen is te omvangrijk en de gevolgen zijn te ernstig en kostbaar om preventie uit te stellen.&nbsp;</P>
    <H3 id=h1-8>1.8 Maatschappelijke gevolgen en maatregelen</H3><L CODE="C73">terug
    <P>De toename in de prevalentie van overgewicht en obesitas bij zowel volwassenen als kinderen leidt naast ziekte en afname van de kwaliteit van leven, ook tot verhoogde uitgaven in de gezondheidszorg, toename in arbeidsongeschiktheid en werkverzuim. Wanneer er niet wordt ingegrepen, zal over 20 jaar het aantal mensen van 20 jaar en ouder met matig overgewicht toenemen tot 5.500.000 (41%), en met obesitas tot 2.500.000 (18%). Dit heeft tot gevolg dat in het jaar 2024 de totale sterfte 1% hoger zal zijn en dat de prevalenties van hart- en vaatziekten en artrose 1,8 tot 4,3% hoger zullen zijn dan nu. De prevalentie van diabetes mellitus type 2 zal zelfs met 40% toenemen. Dat betekent dat in 2024 9% van de bevolking deze aandoening heeft. Diabetes mellitus is een ziekte die met veel micro- en macrovasculaire complicaties en met veel verlies van kwaliteit van leven gepaard gaat. Op dit moment wordt 10% van de totale ziekte last in DALY’s (is combinatiemaat van verloren levensjaren en verlies van kwaliteit van leven) veroorzaakt door overgewicht (VTV 2006). Bij deze berekeningen is nog niet eens rekening gehouden met de toenemende prevalentie van diabetes mellitus type 2 en het metabool syndroom bij jeugdigen onder de 20 jaar.&nbsp;</P>
    <P>De medische (directe) kosten noodzakelijk voor de behandeling van de gevolgen van overgewicht, maar ook de met deze gevolgen samenhangende (indirecte) kosten door ziekteverzuim en arbeidsongeschiktheid zijn hoog. Grofweg kan men de verhouding tussen directe en indirecte kosten stellen op 1 : 4. Deze bedragen zijn bijvoorbeeld voor Nederland voor ernstig overgewicht respectievelijk € 500 miljoen en € 2 miljard (VTV-rapport 2006). Deze kosten zullen de komende jaren alleen nog maar toenemen. Ingrijpen op overgewicht nu zal mogelijk de kostenstijging in de toekomst kunnen voorkomen.</P>
    <P>Naast de kosten in de zorgsector kan preventie van overgewicht en obesitas, te beginnen op jonge leeftijd maar vervolgens gedurende de gehele levenscyclus, op termijn ook leiden tot (relatief) hogere arbeidsproductiviteit en als gevolg hiervan Nederlandse concurrentiekracht.</P>
    <P>Preventie van overgewicht, te beginnen op jonge leeftijd, kan het aantal verloren levensjaren en het verlies van kwaliteit van leven als gevolg van overgewicht in de toekomst terugdringen. Bij niet-ingrijpen zal naar verwachting zowel de maatschappelijke ondersteuning als de langdurige zorg toenemen. &nbsp;</P>
    <P>Naast economische aspecten zijn er ook maatschappelijke problemen die met obesitas gepaard gaan. Hierbij kan worden gedacht aan andere afmetingen van kleding, deuren, meubels, openbaar vervoer, speeltoestellen, ziekenhuisbedden, injectienaalden, toename van ‘roadmobiles’, enzovoort. De preventie van overgewicht en obesitas is dus van groot maatschappelijk en economisch belang en hier moet al op jonge leeftijd mee worden begonnen. Vervolgens zal de preventie gedurende de gehele levenscyclus moeten worden voortgezet.&nbsp;</P>
    <P><B>Literatuur&nbsp;</B></P>
    <UL>
  • Adams KF, Schatzkin A, Harris TB, Kipnis V, Mouw T, Ballard-Barbash R, et al. Overweight, obesity, and mortality in a large prospective cohort of persons 50 to 71 years old. N Engl J Med 2006;355:763-78.
    <LI>Anonymous. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases. WHO Technical report, Series 916. Geneva: WHO, 2003.
    <LI>Anonymous. Obesity: preventing and managing the global epidemic. Report of a WHO Consultation. WHO Tech Rep Ser 894, 2000.
    <LI>Anonymous. Preventing chronic diseases: a vital investment. WHO report 2006 (<L CODE="C74">www.who.int/chp/chronic_disease_report/part1/en/print.html).
  • Bogers RP, Hoogenveen RT, Boshuizen H, Woodward M, Knekt P, Dam RM van, et al. Overweight as a risk factor for coronary heart disease. A pooled analysis of cohort studies. (Submitted.)
    <LI>Bulk-Bunschoten AMW, Renders CM, Leerdam FJM van, Hirasing RA. Signaleringsprotocol Overgewicht in de Jeugdgezondheidszorg. Tijdschrift JGZ 2004;36(5):86-8.
    <LI>Cole T, Rolland-Cachera MF. Measurement and definition. In: Burniat W, Cole T, Lissau I, et al, eds. Childhood and Adolescent Obesity: Causes and Consequences, Prevention and Management. Cambridge: Cambridge University Press, 2002: 3-27.
    <LI>Cole TJ, Bellizzi MC, Flegal KM, Dietz WH. Establishing a standard definition for child overweight and obesity worldwide: international survey. BMJ 2000;320:1240-3.
    <LI>Kroon MLA de, Renders CM, Kuipers ECC, Wouwe JP van, Buuren S van, Jonge GA de, et al. Assessing metabolic syndrome young adults. The Terneuzen birth cohort. (Submitted.)
    <LI>Deshmukh-Taskar P, Nicklas TA, Morales M, Yang SJ, Zakeri I, Berenson GS. Tracking of overweight status from childhood to young adulthood: the Bogalusa Heart Study. Eur J Clin Nutr 2006;60(1):48-57.
    <LI>Dietz WH. Health consequences of obesity in youth: childhood predictors of adult disease. Pediatrics 1998;101:518-25.
    <LI>Doak CM, Visscher TLS, Renders CM, Seidell JC. The prevention of overweight and obesity in children and adolescents: a review of interventions and programmes. Obes Rev 2006;7:111-36.
    <LI>Dubose KD, Stewart EE, Charbonneau SR, Mayo MS, Donnelly JE. Prevalence of the metabolic syndrome in elementary schoolchildren. Acta Paediatr 2006;95:1005-11.
    <LI>Ehtisham S, Hattersley AT, Dunger DB, Barrett TG. First UK survey of paediatric type 2 diabetes and MODY. Arch Dis Child 2004;89(6):526-9.
    <LI>Ellis KJ, Abrams SA, Wong WW. Monitoring childhood obesity: assessment of the weight/height index. Am J Epidemiol 1999;150:939-46.
    <LI>EUROASPIRE I and II Group; European Action on Secondary Prevention by Intervention to Reduce Events. Clinical reality of coronary prevention guidelines: a comparison of EUROASPIRE I and II in nine countries. Lancet 2001;357:995-1001.
    <LI>Ferranti SD, Gauvreau K, Ludwig DS, Neufeld EJ, Newburger JW, Rifai N. Prevalence of the metabolic syndrome in American adolescents: findings from the Third National Health and Nutrition Examination Survey. Circulation 2004;110:2494-7.
    <LI>Ferreira I, Henry RMA, Twisk JWR, Mechelen W van, Kemper HCG, Stehouwer CDA. The metabolic syndrome, cardiopulmonary fitness, and subcutaneous trunk fat as independent determinants of arterial stiffness. The Amsterdam Growth and Health Longitudinal Study. Arch Intern Med 2003;165:875-82.
    <LI>Flegal KM, Graubard BI, Williamson DF, Gail MH. Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. JAMA 2005;293:1861-7.
    <LI>Flodmark CE, Marcus C, Britton M. Interventions to prevent obesity in children and adolescents: a systematic literature review. Int J Obes 2006;30:579-89.
    <LI>Freedman DS, Khan LK, Serdula MK, Dietz WH, Srinivasan SR, Berenson GS. Racial differences in the tracking of childhood BMI to adulthood. Obes Res 2005;13(5):928-35.
    <LI>Fuentes RM, Notkola IL, Shemeikka S, Tuomilehto J, Nissinen A. Tracking of body mass index during childhood: a 15-year prospective population-based family study in eastern Finland. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:716-21.
    <LI>Hall DM, Cole TJ. What use is the BMI? Arch Dis Child 2006;91(4):283-6.
    <LI>Hannon TS, Rao G, Arslanian SA. Childhood obesity and type 2 diabetes mellitus. Pediatrics 2005;116(2):473-80.
    <LI>Hirasing RA, Fredriks AM, Buuren S van, et al. Toegenomen prevalentie van overgewicht en obesitas bij Nederlandse kinderen en signalering daarvan aan de hand van internationale normen en nieuwe referentiegrammen. Ned Tijdschschr Geneeskd 2001;145:1303-8.
    <LI>Horst K van der, Oenema A, Ferreira I, Wendel-Vos W, Giskes K, Lenthe F, et al. A systematic review of environmental correlates of obesity-related dietary behaviors in youth. Health Educ Res 2007;22:295-304.
    <LI>Hurk K van den, Dommelen P van, Wilde JA de, Verkerk PH, Buuren S van, Hirasing RA. Prevalentie overgewicht bij kinderen wederom toegenomen. Tijdschr JGZ 2006 (in press).
    <LI>Hurk K van den, Dommelen P van, Buuren S van, Verkerk PH, Hirasing RA. Prevalence of overweight and obesity in the Netherlands in 2003, compared to 1980 and 1997. Arch Dis Child 2007;92:992-5.
    <LI>Invitti C, Maffeis C, Gilardini L, Pontiggia B, Mazzilli G, Girola A, et al. Metabolic syndrome in obese Caucasian children: prevalence using WHO-derived criteria and association with nontraditional cardiovascular risk factors. Int J Obes (Lond) 2006;30(4):627-33.
    <LI>IOTF. International Obesity TaskForce Prevalence Data. 2005, 2006.
    <LI>Janssen I, Katzmarzyk PT, Boyce WF, et al. Comparison of overweight and obesity prevalence in school-aged youth from 34 countries and their relationships with physical activity and dietary patterns. Obes Rev 2005;6(2):123-32.
    <LI>Johannsson E, Arngrimsson SA, Thorsdottir I, Sveinsson T. Tracking of overweight from early childhood to adolescence in cohorts born 1988 and 1994: overweight in a high birth weight population. Int J Obes 2006;30:1265-71.
    <LI>Kok P, Seidell JC, Meinders AE. De waarde en beperkingen van de ‘body mass index’ voor het bepalen van het gezondheidsrisico van overgewicht en obesitas. Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:2379-82.
    <LI>Kumanyika SK. Minisymposium on obesity: overview and some strategic considerations. Annu Rev Public Health 2001;22:293-308.
    <LI>Kvaavik E, Tell GS, Klepp KI. Predictors and tracking of body mass index from adolescence into adulthood: follow-up of 18 to 20 years in the Oslo Youth Study. Arch Pediatr Adolesc Med 2003;157:1212-8.
    <LI>Lean ME, Han TS, Morrison CE. Waist circumference as a measure for indicating need for weight management. BMJ 1995;311:158-61.
    <LI>Lissau I, Overpeck MD, Ruan WJ, Due P, Holstein BE, Hediger ML. Body mass index and overweight in adolescents in 13 European countries, Israel, and the United States. Arch Pediatr Adolesc Med 2004;158(1):27-33.
    <LI>Lissau I, Poskitt E (eds). Child and adolescent obesity. Cambridge: Cambridge University Press, 2002:3-23.
    <LI>Lobstein T, Frelut ML. Prevalence of overweight among children in Europe. Obes Rev 2003;4(4):195-200.
    <LI>Magarey AM, Daniels LA, Boulton TJ, Cockington RA. Predicting obesity in early adulthood from childhood and parental obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 2003;27:505-13.
    <LI>Mager DR, Roberts EA. Nonalcoholic fatty liver disease in children. Clin Liver Dis 2006;10:109-31.
    <LI>Molarius A, Seidell JC. Selection of anthropometric indicators for classification of abdominal fatness – a critical review. Int J Obes 1998;22:719-27.
    <LI>Must A, Strauss RS. Risks and consequences of childhood and adolescent obesity. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23(Suppl 2):S2-11.
    <LI>Nooyens AC, Visscher TL, Schuit AJ, Rossum CT van, Verschuren WM, Mechelen W van, et al. Effects of retirement on lifestyle in relation to changes in weight and waist circumference in Dutch men: a prospective study. Public Health Nutr 2005;8:1266-74.
    <LI>Nooyens ACJ, Visscher TLS, Verschuren WMM, Schuit AJ, Boshuizen HC, Mechelen W van, et al. Age and cohort effects on body weight and BMI in Dutch adults: the Doetinchem cohort study. Obes Rev 2005;6(S1):5.
    <LI>Ong KK, Ahmed ML, Emmett PM, Preece MA, Dunger DB. Association between postnatal catch-up growth and obesity in childhood: prospective cohort study. BMJ 2000;8;320:967-71.
    <LI>Parsons TJ, Power C, Logan S, Summerbell CD. Childhood predictors of adult obesity: a systematic review. Int J Obes Relat Metab Disord 1999;23(Suppl 8):S1-107.
    <LI>Peeters A, Barendregt JJ, Willekens F, Mackenbach JP, Al Mamun A, Bonneux L; NEDCOM, the Netherlands Epidemiology and Demography Compression of Morbidity Research Group. Obesity in adulthood and its consequences for life expectancy: a life-table analysis. Ann Intern Med 2003;138:24-32.
    <LI>Ramadhani MK, Grobee DE, Nots ML, Castro CM, Vos LE, Oren A, et al. Lower birth weight predicts metabolic syndrome in young adults: the Atherosclerosis Risk in Young Adults (ARYA)-study. Atherosclerosis 2006;184:21-7.
    <LI>Rami B, Schober E, Nachbauer E, Waldhor T. Type 2 diabetes mellitus is rare but not absent in children under 15 years of age in Austria. Eur J Pediatr 2003;162(12):850-2.
    <LI>Reilly JJ, Armstrong J, Dorosty AR, Emmett PM, Ness A, Rogers I, et al; Avon Longitudinal Study of Parents and Children Study Team. early life risk factors for obesity in childhood: cohort study. BMJ 2005;330:1357.
    <LI>Rotteveel J, Belksma EJ, Renders CM, Hirasing R, Delemarre-van der Waal HA. Type 2 diabetes in children in the Netherlands: the need for diagnostic protocols. (Submitted.)
    <LI>Schober E, Holl RW, Grabert M, Thon A, Rami B, Kapellen T, et al. Diabetes mellitus type 2 in childhood and adolescence in Germany and parts of Austria. Eur J Pediatr 2005;164(11):705-7.
    <LI>Seidell JC, Nooyens AJ, Visscher TL. Cost-effective measures to prevent obesity: epidemiological basis and appropriate target groups. Proc Nutr Soc 2005;64:1-5.
    <LI>Seidell JC, Rissanen A. Prevalence of obesity in adults: the global epidemic. In: Bray GA, Bouchard C (eds). Handbook of obesity. etiology and pathophysiology. 2nd ed. New York: Marcel Dekker Inc, 2004:93-107.
    <LI>Silventoinen K, Sans S, Tolonen H, et al. Trends in obesity and energy supply in the WHO MONICA Project. Int J Obes Relat Metab Disord 2004;28:710-8.
    <LI>Singh AS, Mulder C, Twisk JW, Mechelen W van, Chinapaw MJ. Tracking of childhood overweight into adulthood: a systematic review of the literature. Obes Rev 2008 (in press).
    <LI>Snijder MB, Dekker JM, Visser M, Bouter LM, Stehouwer CD, Kostense PJ, et al. Associations of hip and thigh circumferences independent of waist circumference with the incidence of type 2 diabetes: the Hoorn Study. Am J Clin Nutr 2003;77(5):1192-7.
    <LI>Summerbell CD, Waters E, Edmunds LD, Kelly S, Brown T, Campbell KJ. Interventions for preventing obesity in children. [Review.] Cochrane Database Syst Rev 2005;20(3):CD001871.
    <LI>Swinburn B, Egger G, Raza F. Dissecting obesogenic environments: the development and application of a framework for identifying and prioritizing environmental interventions for obesity. Prev Med 1999;29:563-70.
    <LI>Tanner JM, Whitehouse RH. Clinical longitudinal standards for height, weight, height velocity, weight velocity, and stages of puberty. Arch Dis Child 1976;51:170-9.
    <LI>Taylor ED, Theim KR, Mirch MC, Ghorbani S, Tanofsky-Kraff M, Adler-Wailes DC, et al. Orthopedic complications of overweight in children and adolescents. Pediatrics 2006;117(6):2167-74.
    <LI>Visscher TLS, Rissanen A, Seidell JC, Heliövaara M, Knekt P, Reunanen A, et al. Obesity and unhealthy life years in adult Finns. An empirical approach. Arch Intern Med 2004;164:1413-20.
    <LI>Visscher TLS, Seidell JC, Molarius A, Kuip D van der, Hofman A, Witteman JCM. A comparison of BMI, waist hip ratio and waist circumference as predictors of all-cause mortality among the elderly: The Rotterdam Study. Int J Obes 2001;25:1730-5.
    <LI>Visscher TLS, Seidell JC. The public health impact of obesity. Annu Rev Public Health 2001;22:355-75.
    <LI>Visscher TLS, Viet AL, Kroesbergen HT, Seidell JC. Underreporting of body mass index in adults and its effect on obesity prevalence estimations in the period 1998-2001. Obesity 2006;14:2054-63.
    <LI>VTV-2006. Bilthoven: RIVM, &lt;<L CODE="C75">www.vtv2006.nl&gt; versie 1.0, 28 juni 2006.
  • Wabitsch M. Overweight and obesity in European children: definition and diagnostic procedures, risk factors and consequences for later health outcome. Eur J Pediatr 2000;159(Suppl 1):S8-13.
    <LI>Weiss R, Caprio S. Altered glucose metabolism in obese youth. Pediatr endocrinol Rev 2006;3:233-8.
    <LI>Whitaker RC, Wright JA, Pepe MA, Seidel KD, Dietz WH. Predicting obesity in young adulthood from childhood and parental obesity. N Engl J Med 1997;337:869-73.
    <LI>WHO. Global NCD Infobase. Geneva: WHO, 2006</LI></UL>
    <H2 id=h2>Hoofdstuk 2&nbsp;</H2>
    <H1>Diagnostiek bij volwassenen en kinderen&nbsp;</H1>
    <H3 id=h2-1>2.1 Volwassenen</H3><L CODE="C76">terug
    <P>De diagnostiek zal zich voornamelijk beperken tot het interpreteren van de Body Mass Index (BMI). De diagnostiek kan worden uitgebreid met het vaststellen van de buikomvang en risicofactoren voor hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 (hyperglykemie, hypertensie, dyslipidemie). Routinematige metingen van lengte en gewicht zullen nu al vaak plaatsvinden in de huisartsenpraktijk en bij periodiek gezondheidskundig of geneeskundig onderzoek (bijvoorbeeld door bedrijfsarts of verzekeringsarts). In toenemende mate wordt daaraan de buikomvang worden toegevoegd. Welke literatuur onder steunt de voorgaande beweringen?&nbsp;</P>
    <P>Ondanks de beperkingen van de BMI bij het individueel vaststellen van de hoeveelheid en plaats van overtollige vetopslag in het lichaam is er voldoende bewijs om de BMI te gebruiken voor de diagnostiek van obesitas. Een consensuspanel in de Verenigde Staten (Klein 2007) heeft ten aanzien van het toevoegen van de buikomvang aan de diagnostiek het volgende vastgesteld:&nbsp;</P>
    <UL>
  • Het toevoegen van de buikomvang voegt weinig toe aan criteria van de BMI omdat de meeste mensen met obesitas een grote buikomvang hebben en vice versa.
    <LI>Het kan helpen bij het vaststellen bij welke patiënten het nuttig is om aanvullende metingen van dyslipidemie en hyperglykemie uit te voeren.
    <LI>Het is nuttig bij het beoordelen van de effectiviteit van een interventie de buikomvang naast de BMI te gebruiken. Bij het bevorderen van lichamelijke activiteit kunnen gunstige veranderingen optreden in het risico op hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2 en buikomvang, terwijl de BMI onveranderd blijft (de patiënt krijgt minder abdominaal vet en meer spieren).</LI></UL>
    <P>Door Wilson en McAlpine (2006) is vastgesteld dat screening van alle volwassenen op overgewicht en obesitas waarschijnlijk niet erg nuttig is in de eerstelijnspraktijk. Screening is alleen nuttig wanneer de bevindingen bij alle gevonden gevallen van overgewicht en obesitas leiden tot effectieve behandeling, op hun beurt weer leidend tot gezondheidswinst. Dit is zeker bij overgewicht (BMI tussen 25 en 30 kg/m2) lang niet altijd het geval. Wanneer patiënten uit deze categorie zich presenteren met een grote buikomvang en/of comorbiditeit (bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2, hypertensie, gewichtsgerelateerde symptomen bij beperkingen van het respiratoire systeem en bewegingsapparaat), is het bespreken van het lichaamsgewicht geïndiceerd. Daarnaast zal bij patiënten uit deze categorie die met een hulpvraag komen, ook therapie worden aangeboden.</P>
    <P>Dit betekent dat overgewicht en obesitas zullen worden vastgesteld op basis van opportunistische screening. Dit wil zeggen dat de BMI en buikomtrek zullen worden gemeten bij patiënten die een hulpvraag hebben rondom gewichtsbeheersing of wanneer aan overgewicht en obesitas gerelateerde aandoeningen zijn vastgesteld.&nbsp;</P>
    <P>Bij het vaststellen van obesitas zal de huisarts het lichaamsgewicht ter sprake brengen en de noodzaak van gedragsverandering resulterend in gewichtsverlies aangeven. Datzelfde zal gebeuren bij patiënten met overgewicht en daaraan gerelateerde comorbiditeit. Dit wil zeggen dat bij patiënten met een BMI lager dan 25 kg/m2 en bij patiënten met overgewicht zonder grote buikomvang en comorbiditeit de huisarts niet het initiatief zal nemen om het lichaamsgewicht ter sprake te brengen.</P>
    <P><B>Wat zeggen andere richtlijnen van het CBO? &nbsp;</B></P>
    <P>In de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement (CBO 2006) wordt bij de spreekuurbezoeker met verhoogd risico op hart- en vaatziekten voorgesteld bij een lichamelijk onderzoek de Body Mass Index en de middelomtrek te meten. Bij een BMI van 25,0-29,9 is er sprake van overgewicht en bij een BMI &#8805; 30 kg/m2 wordt obesitas geconstateerd. Een middelomtrek van 102 cm of meer bij mannen of 88 cm of meer bij vrouwen wordt ook gezien als een cardiovasculaire risicofactor.</P>
    <P>In de richtlijn voor diabetes mellitus type 2 (NHG 1998) wordt aangeraden bij patiënten met diabetes mellitus type 2 te streven naar een optimaal gewicht (‘een BMI &lt; 25 kg/m2, maar zeker &lt; 27 kg/m2’). Bij de NHG-Standaard Diabetes mellitus (2006) wordt gesteld dat de huisarts patiënten met overgewicht (BMI &gt; 25 kg/m2) adviseert om af te vallen: ‘Bij patiënten met een BMI &gt; 25 leidt 5 tot 10% gewichtsverlies al tot lagere glucosewaarden, een betere vetstofwisseling en een lagere bloeddruk; gewichtsverlies van deze omvang is tevens een realistische doelstelling. Bij nieuw ontdekte diabetes kan men met alleen energierestrictie bij 10 tot 20% van de patiënten een adequate glucoseregulering bereiken.’</P>
    <P><B>Aanbevelingen&nbsp;</B></P>
    <P>De diagnose obesitas wordt gesteld bij een BMI &#8805; 30 kg/m2 (aangevuld met een beoordeling van de buikomvang). Deze diagnostiek zal worden verricht bij alle personen bekend met een verhoogd risico op hart- en vaatziekten, bij patiënten met een hulpvraag rondom gewichtsbeheersing of bij aan obesitas gerelateerde symptomen of aandoeningen (naast een verhoogd risico op hart- en vaatziekten ook bij patiënten met een gestoorde glucosetolerantie, diabetes mellitus, slaapapneu, aandoeningen aan het bewegingsapparaat, en fertiliteitsproblemen bij vrouwen). Bij iedereen met obesitas is een behandeling gericht op gewichtsreductie geïndiceerd.</P>
    <P>Overgewicht wordt niet actief opgespoord. Wanneer bij iemand een BMI wordt vastgesteld in de categorie overgewicht, is een advies gericht op preventie van verdere gewichtsstijging van belang. Bij overgewicht en een grote buikomvang wordt de richtlijn Cardiovasculair risicomanagement van kracht. Bij aanwezigheid van diabetes mellitus type 2 geldt de NHG-Standaard (2006).</P>
    <H3 id=h2-2>2.2 Kinderen en adolescenten&nbsp;</H3><L CODE="C77">terug
    <P>In het navolgende wordt ingegaan op overgewicht en obesitas bij kinderen tot 19 jaar.&nbsp;</P>
    <P>Meer dan 95% van de kinderen worden routinematig door de JGZ gezien. In de eerste vier levensjaren worden ze zeer frequent op een consultatiebureau gezien. Op de schoolleeftijd ziet de JGZ hen nog enkele keren. Daarnaast bezoeken JGZ-medewerkers jaarlijks de scholen en vragen bij leerkrachten naar gezondheidsproblemen bij de kinderen. Vermoed overgewicht is een reden om kinderen in de JGZ op indicatie te onderzoeken. In veel gevallen zal een eerste diagnose overgewicht of obesitas dan ook worden gesteld door een JGZ-medewerker.&nbsp;</P>
    <P><B>Overgewicht &nbsp;</B></P>
    <P>In de leeftijd van 2-18 jaar kunnen de internationale BMI-afkappunten voor overgewicht worden gehanteerd (Cole et al. 1995), zie tabel 1.7. Er zijn beperkingen bij de BMI alléén bij de diagnose van overgewicht. In het signaleringsplan wordt aangeraden om naast de BMI ook de ‘klinische blik’ te hanteren bij de diagnostiek. Er is dringend behoefte aan aanvullende diagnostische methoden die een valide indruk geven van het lichaamsvet percentage en de vetverdeling bij kinderen en adolescenten. Bij kinderen jonger dan 2 jaar wordt gebruikgemaakt van in de JGZ gehanteerde curven van gewicht naar lengte naar leeftijd. Er zijn echter onvoldoende onderzoeken bekend die een verband laten zien tussen deze waarden en obesitas op latere leeftijd.</P>
    <P>In het overbruggingsplan wordt beschreven dat bij kinderen bij wie door de JGZ (CB-arts, schoolarts) overgewicht wordt gesignaleerd, de ouders viermaal een gesprek krijgen aangeboden waarin aspecten van de leefstijl van hun kinderen worden besproken (buitenspelen, tv-kijken, consumptie van frisdranken en snackgedrag).&nbsp;</P>
    <P><B>Obesitas&nbsp;</B></P>
    <P>De diagnose obesitas (op basis van afkappunten van BMI naar leeftijd; zie tabel 2.1) kan worden gesteld door een arts, JGZ of huisarts. Ook deze afkappunten gelden voor kinderen vanaf de leeftijd van 2 jaar. Bij de huisarts zal de diagnose veelal worden gesteld op basis van een hulpvraag van de ouders en/of het kind zelf of een met obesitas samenhangende klacht. Huisartsen dienen zich te realiseren dat een hoog percentage van de kinderen met obesitas additionele risicofactoren heeft of aan het ontwikkelen is.</P>
    <P>De problematiek van obesitas bij kinderen is divers, in veel gevallen te divers voor een arts uit de eerste lijn (zie onder andere overbruggingsplan). Nader onderzoek naar het reeds bestaan van comorbiditeit is noodzakelijk. Onderzoek door een kinderarts is aangewezen. Uniformiteit van de diagnostiek van de comorbiditeit in de eerste en tweede lijn is belangrijk en nog onvoldoende uitgewerkt. Monitoring van de comorbiditeit is een noodzaak om tot een goede behandeling te komen. In het behandeltraject zullen huisarts en kinderarts een gezamenlijke verantwoordelijkheid hebben. De huisarts kan daarbij de gezinsleden betrekken.&nbsp;</P>
    <P>Tabel 2.1</P>
    <P><B>Samenvatting literatuur over overgewicht/obesitas en comorbiditeit bij kinderen en adolescenten&nbsp;</B></P>
    <P>Bindler et al. (2006) vonden in een niet-experimenteel, beschrijvend onderzoek bij 118 kinderen die een consultatiebureau bezochten, een hoog percentage kinderen met overgewicht met additionele risicofactoren. 36% van de kinderen had een BMI boven de 85e percentiel met additionele risicofactoren voor diabetes mellitus en cardiovasculaire ziekten. 14% van deze groep had een systolische en 19% een diastolische bloeddruk boven de 90e percentiel. Bovenden werd een positieve correlatie gevonden tussen de systolische bloeddruk en de serumglucosewaarden alsmede de BMI-percentiel en de insulinespiegels.&nbsp;</P>
    <P>Braunschweig et al. (2005) deden een transversaal onderzoek bij 385 schoolkinderen. Van degenen met een BMI boven de 95e percentiel vonden zij bij bijna 14% drie of meer risicofactoren (totaal-, LDL-, HDL-cholesterol, triglyceridenwaarden, glucosewaarden, bloeddruk, heupomtrek) voor het metabool syndroom. &nbsp;</P>
    <P>Cruz et al. (2005) beschrijven in een literatuuroverzicht het voorkomen van een gestoorde nuchtere glucosewaarde, glucose-intolerantie en diabetes mellitus type 2 bij te zware kinderen en adolescenten. Deze cijfers varieëren voor een gestoorde nuchtere glucose waarde van 1,8 tot 12,3%, voor een gestoorde glucosetolerantie van 14 tot 36% en voor diabetes mellitus type 2 van 0 tot 6%. &nbsp;</P>
    <P>Davis et al. (2005) laten in een transversaal onderzoek zien dat kinderen van 2 tot 18 jaar dezelfde cardiovasculaire risicofactoren hebben als adolescenten. 15% had een metabool syndroom, 19% een verhoogde systolische en 4% een verhoogde diastolische bloeddruk. 14% liet een gestoorde nuchtere glucosewaarde zien, terwijl 26% een te hoog totaal cholesterol en 20% een te hoog LDL-cholesterol had. Zij berekenden dat kinderen met een BMI boven de 85e percentiel een significant hogere kans hebben om het metabool syndroom te hebben dan kinderen met een lager lichaamsgewicht. &nbsp;</P>
    <P>Li et al. (2005) bepaalden de relatieve risico’s voor dyslipidemie, hypertensie, diabetes mellitus en het metabool syndroom en vergeleken Chinese kinderen met overgewicht en obesitas met kinderen met een normaal lichaamsgewicht. Zij vonden een relatief verhoogd risico voor dyslipidemie van 1,5 voor kinderen met overgewicht en 1,8 bij obese kinderen. Voor hypertensie lagen deze cijfers op respectievelijk 2,3 en 2,9. 83,3% van de obese jongens en alle obese meisjes hadden het metabool syndroom, terwijl slechts 15,5% van de jongens en 18,8% van de meisjes met een normaal lichaamsgewicht deze risicofactor hadden. &nbsp;</P>
    <P>Reinehr et al. (2005) deden transversaal onderzoek bij ruim duizend kinderen van 4 tot 18 jaar (52% meisjes) die naar een centrum voor obesitas werden verwezen. 37% had een verhoogde bloeddruk, 27% een verhoogd totaal- en 26% een verhoogd LDL-cholesterol terwijl 18% juist een verlaagd HDL-cholesterol liet zien. Samengevat had 70% van alle deelnemende kinderen ten minste één ongunstige cardiovasculaire risicofactor. &nbsp;</P>
    <P>Magkos et al. (2005) onderzochten in een transversaal onderzoek de toename van cardiovasculaire risicofactoren tussen 1982 en 2002 bij respectievelijk 528 en 620 schooljongens van rond 12 jaar. Niet alleen bleek de prevalentie van overgewicht en obesitas met respectievelijk 63 en 202% te zijn toegenomen. Ook de daarbij behorende serumlipiden waarden verschoven – ook na correctie voor de BMI – in ongunstige zin: totaalcholesterol 3,6% hoger; HDL-cholesterol 24,9% lager; LDL-cholesterol 25,3% hoger; triglyceriden 19,4% hoger.&nbsp;</P>
    <P><B>Conclusie&nbsp;</B></P>
    <P><B>Niveau 2&nbsp;</B></P>
    <P>Kinderen met obesitas hebben in een relatief hoog percentage één of meer risicofactoren voor hart- en vaatziekten en diabetes mellitus type 2.&nbsp;</P>
    <P><I>B Bindler 2006, Braunschweig 2005, Cruz 2005, Davis 2005, Li 2005, Reinehr 2005, Magkos 2005</I></P>
    <P><B>Aanbevelingen&nbsp;</B></P>
    <P>Het signaleringsprotocol en overbru