Reumatologen perplex over uitblijven vergoeding jichtmiddel

Een klein deel van de patiënten met jicht kan niet goed worden behandeld met de in Nederland beschikbare middelen. Een nieuw medicijn kan volgens reumatologen uitkomst bieden, maar het Zorginstituut vindt dat de meerwaarde ervan niet is aangetoond.

Het is niet de eerste keer dat reumatologen aan de bel trekken over een jichtmedicijn dat niet wordt vergoed. Eerder gingen ze de strijd aan over benzbromaron en febuxostat. Ze trokken uiteindelijk aan het langste eind: beide middelen zijn verkrijgbaar en worden vergoed in Nederland. Nu gaat het over lesinurad, een middel dat de uraatuitscheiding bevordert en dat door de Europese geneesmiddelenautoriteit in 2016 is toegelaten tot de markt. En dat voor een beperkte groep patiënten goed van pas zou komen, zegt reumatoloog Tim Jansen (VieCuri MC, voorzitter NVR-werkgroep Jicht).

Patiënten die minder dan één keer per jaar een jichtaanval hebben, komen doorgaans uit met aanvalsbehandeling. Als gewrichtsontstekingen vaker voorkomen of als er sprake is van jichttofi en/of botdestructie, is er een indicatie voor urinezuurverlaging. Dat kon op twee manieren: door de aanmaak van urinezuur te remmen met zogenaamde xanthine-oxidaseremmers (XOi’s), waarvan de bekendste allopurinol is, en febuxostat als alternatief. Of door de uitscheiding te stimuleren met een uricosuricum. In Nederland is daarvoor alleen benzbromaron op de markt, dat niet aangetoond veilig is in combinatie met een XOi en dus veelal alleen als monotherapie wordt gebruikt. Met deze drie middelen komen echter niet alle patiënten uit. Volgens Jansen gaat het naar schatting om één op de honderd patiënten met jicht. Zij zouden mogelijk baat hebben bij het nieuwe uricosuricum lesinurad. Zo staat het ook in een standpunt dat de Nederlandse Vereniging voor Reumatologie (NVR) heeft opgesteld over het middel. Dat komt er kort gezegd op neer dat lesinurad is geïndiceerd, als monotherapie met allopurinol (in maximaal getolereerde dosis) en febuxostat niet effectief zijn. In dat geval zou het in combinatie met één van deze beide middelen kunnen worden gegeven. Maar ondanks de toelating tot de Europese markt, is het in Nederland niet verkrijgbaar, zegt Jansen: ‘Zorginstituut Nederland (ZiN) heeft bepaald dat er geen meerwaarde is voor het middel. Het wordt daarom niet vergoed, en het is zelfs niet te krijgen in apotheken.’

ZiN onderbouwt de beslissing als volgt: ‘(…) patiënten in de lesinurad+allopurinol studies en lesinurad+febuxostat studie werden niet behandeld volgens de Nederlandse richtlijnen, aangezien de patiënten zijn behandeld met een te lage dosering allopurinol monotherapie of febuxostat monotherapie alvorens lesinurad aan de behandeling werd toegevoegd.’ Dat klinkt logisch, maar volgens reumatoloog Tim Jansen gaat ZiN daarmee voorbij aan belangrijke gegevens: ‘Namelijk dat wij in Nederland veel hogere doseringen allopurinol voorschrijven dan in de rest van de wereld gebruikelijk is. Daar worden wij in internationaal verband zelfs om bekritiseerd. Hoog doseren kan effectief zijn, maar de veiligheid ervan is niet goed aangetoond. We kunnen dus niet verwachten dat in internationale studies alle patiënten eerst met zo’n hoge dosering worden behandeld, voordat ze lesinurad krijgen. Dat is een onhaalbare eis. Nu zitten we dus in de situatie dat wij in Nederland op manieren behandelen – namelijk allopurinol optitreren of benzbromaron met een XOi combineren – waarvan we niet zeker weten of die veilig zijn, en dat we niet een middel mogen voorschrijven waarvan onderzoek heeft aangetoond dat het effectief en veilig is in combinatie met allopurinol of febuxostat.’ De frustratie is groot bij Jansen en zijn in jicht gespecialiseerde collega’s: ‘We hebben het hier niet over een duur middel, en wij zien de patiënten met gecompliceerde jicht, die er baat bij zouden kunnen hebben. In het uiterste geval geef ik een handgeschreven recept mee waarmee iemand dan in het buitenland pillen kan halen.’ Het Zorginstituut liet in een reactie op tegenwerpingen van de NVR weten begrip te hebben voor de behoefte aan een extra middel, maar vast te houden aan de conclusie dat de therapeutische meerwaarde niet was aangetoond.