OPINIE

Zorgverzekeraars dwingen medicus om manager te zijn

In de huidige zorgstructuur is geen plaats meer voor de solopraktijk, die werkt vanuit de eigen expertise en dicht bij de patiënt, zegt huisarts Monique van Montfort. Zij houdt het contract met Achmea kritisch tegen het licht en pleit ervoor het tij te keren.

De NZa heeft een nieuwe financieringsstructuur voor huisartsen bedacht en daarmee het hart uit de huisartsgeneeskunde gehaald. In het contract van de zorgverzekeraar, in mijn geval Achmea, wordt er namelijk van uitgegaan dat goede zorg alleen geleverd kan worden door praktijkondersteuners, al dan niet binnen zorggroepen. Recente literatuur toont echter aan dat substitutie niet leidt tot betere zorg – de zorg wordt immers door verpleegkundigen en niet door artsen gegeven –, noch tot tijdsbesparing – artsen moeten namelijk meer managen en controleren –, maar wel kostenverhogend werkt – Achmea gaat bij haar vergoeding voor een POH’er uit van 51,25 euro per uur.1 Toch eist Achmea voor vergoeding van zorg aan diabeten, patiënten met COPD of astma, ouderen en chronisch
zieken de aanwezigheid van een of meerdere praktijkondersteuners.
Net zomin als er wetenschappelijke onderbouwing is voor het leveren van betere zorg door praktijkondersteuners, is er ook geen evidence dat dure zorggroepen verbetering opleveren – bij ziektes als diabetes en COPD – op harde uitkomsten zoals complicaties of ziekenhuisopnames. De zorg was namelijk al prima door de huisarts georganiseerd, via de NHG-Standaarden.

Huisartsgeneeskundig?
Niet alleen vraagt Achmea dat de zorg voor chronisch zieken door praktijk-ondersteuners wordt geleverd, ook moeten patiënten gescreend worden op cardiovasculaire risicofactoren, terwijl ook hiervoor geen kosteneffectiviteit is aangetoond.2 Daarnaast verlangt de zorgverzekeraar dat de huisarts wijkgerichte samenwerkingsverbanden opzet, gericht op problematiek in de wijk, en hier een gedegen plan van aanpak voor schrijft. Is dit primair huisartsgeneeskundig handelen?
Ook wordt geëist dat er avond-/weekendspreekuur wordt gedraaid, al werkt de gemiddelde huisarts al vijftig uur per week met daarnaast wekelijks een avond-, nacht of weekenddienst, vergaderingen, verplichte nascholing en de zorg voor terminale patiënten. Voor praktijkaccreditatie wordt eveneens een aparte vergoeding gegeven omdat het, wederom zonder evidence, gezien wordt als een kwaliteitsinstrument.
Vergoeding voor prestatie-indicatoren leidt tot ruim voorschrijfgedrag. Dit om de vereiste aantallen – bijvoorbeeld van antidepressiva en triptanen – te halen die Achmea nodig heeft om te kunnen beoordelen of het middel van eerste keus en in de juiste dosering wordt voorgeschreven. De indicatoren zijn opgesteld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, maar schieten, door de eis van minimale aantallen voorschriften, hun doel – op indicatie voorschrijven van eerstekeusmiddelen met oog voor interacties en bijwerkingen – voorbij.

Manager
Er kunnen nog meer vraagtekens worden gezet bij het contractvoorstel. Achmea wil de huisarts belonen die e-health levert: eveneens een vorm van zorg die niet wetenschappelijk is onderbouwd. Ten slotte kan de huisarts nog extra geld verdienen als hij tijd over heeft en een substitutieproject opzet dat minimaal tienduizend patiënten betreft of een zorgvernieuwingsproject start voor twintigduizend patiënten.
Kortom, in de nieuwe bekostigingsstructuur wordt de huisarts beloond op grond van moderne ‘hypes’, zoals taakdelegatie, zorggroepen, schaalvergroting en e-health, waarvan het nut niet is aangetoond, en is hij vooral een manager. Beloning vindt niet meer plaats op grond van de medische zorg die hij levert.
Met andere woorden: huisartsen die weinig delegeren, zonder POH werken en niet in een dure diabetes-, astma-, COPD- of CVRM-zorggroepen participeren – waar de patiënt in ziekten wordt opgedeeld – maar gewoon zelf conform de standaarden de patiënten zien en vervolgen, en samenwerken met andere hulpverleners in de eerste lijn waaronder de wijkzorg, de paramedici en de psycholoog, krijgen geen tarief voor deze chronische zorg. En dat terwijl deze huisartsen aantoonbaar efficiënter en goedkoper werken, en kwalitatief minstens even goede zorg (spiegelinformatie) leveren als huisartsen in grote samenwerkingsstructuren. Zij worden echter financieel gestraft als zij hun vak uitoefenen op de manier waarmee de huisarts internationaal grote faam verworven heeft, en die het oorspronkelijke uitgangspunt van het beroep huisarts vertegenwoordigt: namelijk door het leveren van integrale, persoonlijke, kleinschalige, continue zorg met zo min mogelijk hulpverleners per patiënt.

Zorg op maat
Beloon juist de huisarts die oog heeft voor de individuele patiënt en zorg op maat levert, hier is hij ook voor opgeleid. Financier op grond van het aantal patiënten met een differentiatie naar postcode en leeftijd, met een extra tarief voor zorg in de avond, nacht en weekenden voor ernstig zieken, en laat elke huisarts vrij hoe hij zijn praktijk wil inrichten. Dit voorkomt de ondergang van de traditionele huisarts die dicht naast zijn patiënt wil blijven staan.

Monique van Montfort
huisarts, Heemskerk

Reactie Achmea

Achmea wil dat iedereen in Nederland kan vertrouwen op de beste zorg. Voor ons is dat zorg die in goede afstemming op de juiste plek wordt geboden. In november 2012 werden in Medisch Contact schrikbarende cijfers gepubliceerd: 70 procent van de huisartsen is aan langdurige stress onderhevig. Dit terwijl nog meer op de huisartsen af gaat komen. Meer chronisch zieken, ouderen, extramuralisering AWBZ en ggz. De maatschappij en de zorgvraag veranderen en daarmee zijn ook het vak en de rol van de huisarts aan verandering onderhevig. Juist om te zorgen dat de huisarts overeind blijft, willen wij met ons beleid – in lijn met de toekomstvisie van de LHV en Ineen – taakdelegatie en samenwerking zoals ketenzorg stimuleren. Een andere manier van werken geeft huisartsen meer tijd voor overige patiëntenzorg. Ook e-health moet in dit licht worden bezien; de patiënt zelf kan zorgen voor een optimale gezondheid.

Wij betalen al de maximale tarieven op grond van het aantal patiënten met een differentiatie naar postcode en leeftijd en kennen ook al een tarief voor zorg in de avond, nacht en weekenden. Daarbovenop biedt Achmea aanvullende vergoedingen voor praktijken die geaccrediteerd zijn volgens de normen die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld. Ook geeft Achmea extra vergoedingen voor avondspreekuur en als de praktijk goed telefonisch bereikbaar is. Deze vergoeding geven wij omdat onze verzekerden hebben aangegeven hieraan belang te hechten. Van ‘eisen’ is hier echter geen sprake en de werkvorm van de huisarts is vrij.

Marieke Pronk
senior zorginkoper huisartsen & integrale zorg, Achmea

Voetnoten

1. Martinez-Conzalez NA, et al. Substitution of physicians by nurses in primary care; a systematic review and meta-analysis. BMC Health Serv Res 2014; 14; 214.
2. Blanker M, Preventieconsult: geen bewijs van effectiviteit. H&W, juni 2014: 292.