Red de traditionele huisarts
14 reactiesOPINIE
Zorgverzekeraars dwingen medicus om manager te zijn
In de huidige zorgstructuur is geen plaats meer voor de solopraktijk, die werkt vanuit de eigen expertise en dicht bij de patiënt, zegt huisarts Monique van Montfort. Zij houdt het contract met Achmea kritisch tegen het licht en pleit ervoor het tij te keren.
De NZa heeft een nieuwe financieringsstructuur voor huisartsen bedacht en daarmee het hart uit de huisartsgeneeskunde gehaald. In het contract van de zorgverzekeraar, in mijn geval Achmea, wordt er namelijk van uitgegaan dat goede zorg alleen geleverd kan worden door praktijkondersteuners, al dan niet binnen zorggroepen. Recente literatuur toont echter aan dat substitutie niet leidt tot betere zorg – de zorg wordt immers door verpleegkundigen en niet door artsen gegeven –, noch tot tijdsbesparing – artsen moeten namelijk meer managen en controleren –, maar wel kostenverhogend werkt – Achmea gaat bij haar vergoeding voor een POH’er uit van 51,25 euro per uur.1 Toch eist Achmea voor vergoeding van zorg aan diabeten, patiënten met COPD of astma, ouderen en chronisch
zieken de aanwezigheid van een of meerdere praktijkondersteuners.
Net zomin als er wetenschappelijke onderbouwing is voor het leveren van betere zorg door praktijkondersteuners, is er ook geen evidence dat dure zorggroepen verbetering opleveren – bij ziektes als diabetes en COPD – op harde uitkomsten zoals complicaties of ziekenhuisopnames. De zorg was namelijk al prima door de huisarts georganiseerd, via de NHG-Standaarden.
Huisartsgeneeskundig?
Niet alleen vraagt Achmea dat de zorg voor chronisch zieken door praktijk-ondersteuners wordt geleverd, ook moeten patiënten gescreend worden op cardiovasculaire risicofactoren, terwijl ook hiervoor geen kosteneffectiviteit is aangetoond.2 Daarnaast verlangt de zorgverzekeraar dat de huisarts wijkgerichte samenwerkingsverbanden opzet, gericht op problematiek in de wijk, en hier een gedegen plan van aanpak voor schrijft. Is dit primair huisartsgeneeskundig handelen?
Ook wordt geëist dat er avond-/weekendspreekuur wordt gedraaid, al werkt de gemiddelde huisarts al vijftig uur per week met daarnaast wekelijks een avond-, nacht of weekenddienst, vergaderingen, verplichte nascholing en de zorg voor terminale patiënten. Voor praktijkaccreditatie wordt eveneens een aparte vergoeding gegeven omdat het, wederom zonder evidence, gezien wordt als een kwaliteitsinstrument.
Vergoeding voor prestatie-indicatoren leidt tot ruim voorschrijfgedrag. Dit om de vereiste aantallen – bijvoorbeeld van antidepressiva en triptanen – te halen die Achmea nodig heeft om te kunnen beoordelen of het middel van eerste keus en in de juiste dosering wordt voorgeschreven. De indicatoren zijn opgesteld door het Instituut voor Verantwoord Medicijngebruik, maar schieten, door de eis van minimale aantallen voorschriften, hun doel – op indicatie voorschrijven van eerstekeusmiddelen met oog voor interacties en bijwerkingen – voorbij.
Manager
Er kunnen nog meer vraagtekens worden gezet bij het contractvoorstel. Achmea wil de huisarts belonen die e-health levert: eveneens een vorm van zorg die niet wetenschappelijk is onderbouwd. Ten slotte kan de huisarts nog extra geld verdienen als hij tijd over heeft en een substitutieproject opzet dat minimaal tienduizend patiënten betreft of een zorgvernieuwingsproject start voor twintigduizend patiënten.
Kortom, in de nieuwe bekostigingsstructuur wordt de huisarts beloond op grond van moderne ‘hypes’, zoals taakdelegatie, zorggroepen, schaalvergroting en e-health, waarvan het nut niet is aangetoond, en is hij vooral een manager. Beloning vindt niet meer plaats op grond van de medische zorg die hij levert.
Met andere woorden: huisartsen die weinig delegeren, zonder POH werken en niet in een dure diabetes-, astma-, COPD- of CVRM-zorggroepen participeren – waar de patiënt in ziekten wordt opgedeeld – maar gewoon zelf conform de standaarden de patiënten zien en vervolgen, en samenwerken met andere hulpverleners in de eerste lijn waaronder de wijkzorg, de paramedici en de psycholoog, krijgen geen tarief voor deze chronische zorg. En dat terwijl deze huisartsen aantoonbaar efficiënter en goedkoper werken, en kwalitatief minstens even goede zorg (spiegelinformatie) leveren als huisartsen in grote samenwerkingsstructuren. Zij worden echter financieel gestraft als zij hun vak uitoefenen op de manier waarmee de huisarts internationaal grote faam verworven heeft, en die het oorspronkelijke uitgangspunt van het beroep huisarts vertegenwoordigt: namelijk door het leveren van integrale, persoonlijke, kleinschalige, continue zorg met zo min mogelijk hulpverleners per patiënt.
Zorg op maat
Beloon juist de huisarts die oog heeft voor de individuele patiënt en zorg op maat levert, hier is hij ook voor opgeleid. Financier op grond van het aantal patiënten met een differentiatie naar postcode en leeftijd, met een extra tarief voor zorg in de avond, nacht en weekenden voor ernstig zieken, en laat elke huisarts vrij hoe hij zijn praktijk wil inrichten. Dit voorkomt de ondergang van de traditionele huisarts die dicht naast zijn patiënt wil blijven staan.
Monique van Montfort
huisarts, Heemskerk
Reactie Achmea
Achmea wil dat iedereen in Nederland kan vertrouwen op de beste zorg. Voor ons is dat zorg die in goede afstemming op de juiste plek wordt geboden. In november 2012 werden in Medisch Contact schrikbarende cijfers gepubliceerd: 70 procent van de huisartsen is aan langdurige stress onderhevig. Dit terwijl nog meer op de huisartsen af gaat komen. Meer chronisch zieken, ouderen, extramuralisering AWBZ en ggz. De maatschappij en de zorgvraag veranderen en daarmee zijn ook het vak en de rol van de huisarts aan verandering onderhevig. Juist om te zorgen dat de huisarts overeind blijft, willen wij met ons beleid – in lijn met de toekomstvisie van de LHV en Ineen – taakdelegatie en samenwerking zoals ketenzorg stimuleren. Een andere manier van werken geeft huisartsen meer tijd voor overige patiëntenzorg. Ook e-health moet in dit licht worden bezien; de patiënt zelf kan zorgen voor een optimale gezondheid.
Wij betalen al de maximale tarieven op grond van het aantal patiënten met een differentiatie naar postcode en leeftijd en kennen ook al een tarief voor zorg in de avond, nacht en weekenden. Daarbovenop biedt Achmea aanvullende vergoedingen voor praktijken die geaccrediteerd zijn volgens de normen die de beroepsgroep zelf heeft opgesteld. Ook geeft Achmea extra vergoedingen voor avondspreekuur en als de praktijk goed telefonisch bereikbaar is. Deze vergoeding geven wij omdat onze verzekerden hebben aangegeven hieraan belang te hechten. Van ‘eisen’ is hier echter geen sprake en de werkvorm van de huisarts is vrij.
Marieke Pronk
senior zorginkoper huisartsen & integrale zorg, Achmea
Voetnoten
1. Martinez-Conzalez NA, et al. Substitution of physicians by nurses in primary care; a systematic review and meta-analysis. BMC Health Serv Res 2014; 14; 214.
2. Blanker M, Preventieconsult: geen bewijs van effectiviteit. H&W, juni 2014: 292.
K. Mengelberg
psychiater, Amsterdam nl
Het is een misstand dat de vrijheid van de arts om de praktijk zo in te richten als hij of zij wenst -alleen of samen met anderen- door verzekeraars en staatsinstellingen wordt gedwarsboomd. Deze belemmeringen moeten worden bestreden.
Weg met substi...tutie, zorgpaden en andere ingewikkeldheden! Op naar de eenvoud en de menselijke maat!
Hans Hendriks
Huisarts , Lage Mierde
Beste collega, beste Monique,
Je verhaal is me uit het hart gegrepen! Uit de reactie van Achmea (met aanhaling van onze "eigen" LHV) blijkt eens te meer dat er volkomen onbegrip is. Als Achmea wil dat de huisarts "overeind" blijft en zijn/haar vak ...nog met passie wil en kan uit oefenen dan is het gevoerde beleid desastreus...
Een daadwerkelijke keuze voor kleinere praktijken en minder geestelijke en administratieve (onnodige) ballast zou ook een reële keuze kunnen zijn...Ik vrees dat we over een aantal jaren terugkijken met pijn in het hart als we de kernwaardes van het huisartsen vak definitief hebben geofferd aan de zorgverzekeraars en de politiek! De vertrouwde zorg op maat, dicht bij de (bekende) patiënt met wederzijds gevoel raakt verstrikt en stoffig onder onbewezen indicatoren en accreditaties!
Bedankt voor de te nemen moeite om je gevoelens te verwoorden,
Othon Eijsbouts
huisarts, Son en Breugel
met collega van Montfort ben ik het volledig eens : we verworden van huisarts tot manager ; dit blijkt ook uit de gebezigde terminologie in diverse contracten: we zijn daarin geen ‘huisarts' meer maar ‘praktijkhouder',
Peter Staal
huisarts, TILBURG Nederland
Uit het hart gegrepen , bravo , en de reactie van Achmea: tja een hoop dooddoeners van een patriarch die oplegt wat goed voor ons is, ook al blijven wij ' vrij '. Luisteren naar de beroepsgroep is niet de sterke kant van verzekeraars. Nu vind ik dat... de LHV ook te makkelijk opportunistisch zaken heeft binnengehaald. De laatste tijd pas is er sprake van 'afvalputjesgeneeskunde ' en daar hadden wij veel eerder alert voor moeten zijn. Als ik een goed ga zitten voor een patiënt en niet protocollair werk verdien ik op dat moment niet zoveel meer dan een krantenjongen. Als ik één afdeling van mijn verder niet al te lucratieve bedrijf zou moeten sluiten, zou dat mijn eigen spreekkamer zijn, want de POH, de ingrepen in het ehbo'tje en de M&I's zetten meer om. Dat is toch te gek voor woorden. Ook deze sussende woorden van Achmea verloochenen die feiten.
Wim Jongmans
, Roosendaal
Beste Monique, collegae,
De inhoud van uw artikel in Medisch Contact nr. 49 is mij uit het hart gegrepen.
In augustus 65 jaar geworden, maar met pensioen gegaan op 1 januari 2012.
Ja mevrouw Pronk van Achmea: omdat het mij boven het hoofd dreigde te... groeien.
Niet mijn vak, zoals beschreven door collega van Montfort, maar alles wat er de afgelopen jaren bij verzonnen is.
Ook ik ben nooit overtuigd geweest van de meerwaarde van ketenzorg en wat dies meer zij.
Niet meedoen: "Dan ben je een dief van je eigen portemonnee".
De maatschappij en de zorgvraag zouden veranderen.
Patiënten veranderen echter niet: zij willen maar een ding: iemand die ze kunnen vertrouwen en die, ook in hun moeilijkste momenten, naast hen staat en er voor hen is.
Na 16 maanden begon het weer te kriebelen: ging waarnemen bij een collega met een ernstig zieke zoon en het beviel zo goed, dat waarnemen op de huisartsenpost de volgende stap was.
In deze 2 functies, hoefde ik me alleen bezig te houden met de echte inhoud van ons vak en geen bijzaken. Heerlijk.
Uiteindelijk nu, na een ongeval een viertal maanden uitgeschakeld geweest te zijn, er definitief een punt achter gezet.
Een wens: laat alle collega huisartsen nu eens echt een wal opwerpen tegen de ongebreidelde regelzucht van de zorgverzekeraars.
Ons vak was mooi, is mooi en zal altijd mooi blijven.
Hans van Gestel
huisarts , Heeze
In MC 49 schrijft huisarts Monique van Montfort dat verzekeraar Achmea de nieuwe financieringsstructuur voor huisartsen gebruikt om het vak nog verder uit te hollen; het hart uit het huisartsenvak haalt en ons tot zorgmanagers maakt. Volkomen terech...t wijst zij er op dat alle ontwikkelingen rondom zorggroepen, DBC’s , praktijkondersteuning, screening CVRM en praktijkaccreditering op geen enkele manier aantoonbaar effectief zijn gebleken als het gaat om kwaliteit op harde eindpunten, kostenreductie of tijdsbesparing. Hoezo evidence based medicine?
Het weerwoord van mevrouw Pronk, namens Achmea, komt niet verder dan een paar gemeenplaatsen als “dat iedereen moet kunnen vertrouwen op de beste zorg, in goede afstemming, op de juiste plaats”.
Als onderbouwing noemt mevrouw Pronk dat in 2012 al 70% van alle huisartsen aan langdurige stress leed. Ze suggereert dat veel van de ingevoerde veranderingen er op gericht zijn om erger te voorkomen. Zo veel medeleven is bijna niet te dragen.
Blijkbaar kunnen ze, of willen ze bij Achmea niet zien dat al die stress in 2012 voor een belangrijk deel de oogst was van de in 2006 ingevoerde “marktwerking” onder toenmalig minister Hoogervorst. Dat de ontwikkelingen van ná 2012 het mogelijk alleen maar erger maken komt niet bij hen op. Namens Achmea schrijft mevrouw Pronk dat hun beleid “in lijn is met de toekomstvisie van de LHV”. Daar zullen ze bij de LHV iets genuanceerder over denken vermoed ik, maar ik ben het met haar eens dat de LHV medeverantwoordelijk is voor het gevoerde beleid. Onze grootste belangenorganisatie leidt ons vak in goed overleg met VWS en de verzekeraars naar de afgrond.
Als wij nog wat willen redden moeten we niet bij de LHV zijn.
Suggestie? Word lid van de VPH, of kijk in ieder geval eens een keer op hun website.
Het kan écht anders !
W.Kools
Chirurg(np), ZEEWOLDE Nederland
Complimenten Monique! Ik weet niet hoe oud je bent, maar je zal wel als ouderwets versleten worden. Een roepende in de woestijn......Geen enkele huisarts krijgt een burn-out door zorg voor de patient, maar wel door het administratieve en monetaire ge...zeik rond de praktijkvoering, opgedrongen door niet-medici en omhoog gevallen boekhouders (managers). Intussen moet je je wel realiseren dat de huisartsen zichzelf als makke schapen naar de slachtbank hebben laten leiden door alleen maar te protesteren en verder niks te doen (zie ook mijn reactie op de beginnende op stand in L. en NH.). Huisartsen zijn niet solidair met elkaar jammer genoeg. Je zult je dus moeten schikken of je wilt of niet en je realiseren dat het belang van de patient al lang over de horizon is verdwenen. Het gaat om geld. Ik wens je nog veel voldoening toe bij het zorgen voor je patienten en het uitoefenen van dit prachtige vak, ondanks alles.
[oud-huisarts, chirurg(np)]
M. Vasbinder
medico familiar y comunitario, 03725 TEULADA ALIC Spanje
Suit jullie aan bij de beginnende opstand in Limburg en NH zou ik zeggen.
Achmea heeft maar één doel voor ogen en dat is zakken vullen. De rest is façade.
A.L. Cense
Psychiater, STOUTENBURG Nederland
Terecht is Mw. Pronk van Achmea geschrokken van de burnout cijfers, en laten we geloven in de goede bedoelingen. Die goede bedoelingen kunnen echter slechts effect sorteren wanneer de analyse erachter klopt, en dat is m.i. niet zo.
Voor begrijpen va...n burnout kunnen we ons het beste voorstellen dat we territoriumdieren zijn waarvoor gebrek aan controle over het territorium in allerlei varianten stress is.
In die zin is het hele zorgstelsel stress: we zijn overgeleverd aan de grillen en machtsmiddelen van machten buiten ons. En we komen in een vervreemdende omgeving terecht waar medemenselijkheid en professionaliteit als handelswaar wordt gedefinieerd. Anderen beslissen hoe we ons werk moeten inrichten. En dat ook nog eens op een manier die naar onze maatstaven onzinnig is en slechtere kwaliteit oplevert, zodat we in eigen beleving voortdurend falen.
Een ander hoofdstuk is de vraag of de industriële vorm van efficiëntie die gedicteerd wordt wel echt efficiëntie is. En eigenlijk is de gigantische rompslomp waar het mee gepaard gaat al antwoord genoeg.
Maar in mijn achterhoofd zit ook nog steeds het beeld van mijn vader die huisarts was aan de rand van wat nu een achterstandswijken zou heten. Een eenmanspraktijk (zoals dat toen was, met een partner of huishoudster om de telefoon op te nemen, en een waarnemingsgroep) met meer dan 3000 patienten. Het zag er vreselijk efficient en kosteneffectief uit in zijn simpelheid ...
R. de Vries Lentsch
Huisarts, LELYSTAD Nederland
Het stuk van van Montfoort is mij ook uit het hart gegrepen. Ik denk echter dat het pleit al beslecht is. Ook de reactie van Achmea , een soort autistisch ivoren toren geluid , is typerend. Er wordt nergens inhoudelijk ingegaan op de argumentatie. De... oude vertrouwde huisartsnzorg moet plaats maken voor de nieuwe tijd. Wellicht dat die met goede aanpassingen , met inbreng van de huisartsen , ten goede kan worden bijgesteld. Voor de solistisch werkende huisarts in de kleine landelijke dorpen en stadjes zal er nog een hoop moeten worden gedaan , anders verdwijnt de huisartsenzorg daar.
Frans J. Meijman
hoofddocent, voorheen huisarts, AMSTERDAM Nederland
De reactie van de zegsvrouw van Achmea stemt niet vrolijk. Kennelijk niet gehinderd door kennis van zaken negeert zij de feitelijke argumenten en blijft zij hameren op veronderstellingen waar geen steun voor is in onderzoeksgegevens. Gelukkig mag Mon...ique van Montfort zich gesteund weten door vele huisartsen, bijvoorbeeld op het punt van opgedrongen taakdelegatie. Zo staat sinds 15 mei 2014 op de website van de Huisartsenkring Amsterdam/Almere (HKA): "De kernwaarden van de huisartsgeneeskunde komen in het gedrang door (verdergaande) taakdelegatie. Dit blijkt uit het afstudeeronderzoek van Kim Jeroense dat zij in 2014 op verzoek van de HKA heeft uitgevoerd vanuit de afdeling Huisartsgeneeskunde en Ouderengeneeskunde van het VUmc."
N.J.H. van Hasselt
huisarts, AMSTERDAM Nederland
Monique van Montfort, een naam om te onthouden.Met verve en helderheid een pleidooi gehouden voor de solo-huisarts,een huisarts pur sang,die in persoon toegankelijk is voor een ieder die een contact wenst.Zonder afschuiven of delegeren.Een win-win si...tuatie.Immers de hulpvrager(niet perse patient)krijgt zijn vertrouwde luisterend oor en de verzekeraar zal er ook nog wel bij varen,al is dat voor mij bijzaak. In het commentaar van Achmea komt het woord vergoeding veelvuldig voor.Typisch voor die club,geld en macht,de patient is lijdend voorwerp.De 11.000 Nederlandse huisarsten werken gemiddeld 44uur per week.De slo-huisarsten aanzienlijk meer.De in groepsverband werkende beroepsgenoten derhalve een stuk minder.Rekening houden met tijds aftrek voor administratie, bijscholing, diensten en bijhouden van literatuur zal er voor de hulpvraag niet zo bijster veel tijd beschikbaar zijn. In 1996 verscheen mijn boek "Wat heet, zorg op maat" en in 2003 "Bewogen leven", beide mijn bezwaren tegen de opstelling van ZAO/AGIS/Achmea beschrijvend. Een derde boek is in de maak. Ondertussen ben ik benieuwd naar het aantal Achema-verlaters.
Dank Monique,
Nico van Hasselt, solo huisarts sinds 1956
Marco Blanker
huisarts, Zwolle
In haar reactie op het kritische geluid van collega Van Montfort, wekt Marieke Pronk de indruk dat het in het beleid van Achmea o.a. te doen is om de werkstress van de huisarts. Hierbij mis ik een reflectie op het eigen functioneren van Achmea. Toege...nomen werkdruk ervaar ik niet door een mondiger patiënt of een drukker spreekuur. De frustraties die het beleid van (o.a.) Achmea met zich meebrengt doen dat wel. Praten over contracten zonder inzage in tarieven, het ontbreken van onderhandelingsmogelijkheid ondersteunen en het gevoel dat regelzucht nog niet afneemt verlagen deze frustraties niet.
De indruk dat structureel niet de maximale tarieven zijn betaald – i.h.b. m.b.t. de prescriptieafspraken - draagt niet bij aan het vertrouwen dat Achmea zo graag wil hebben. Pas recent paste Achmea die prescriptieafspraken aan, in de voor huisartsen gewenste richting. De argumenten daarvoor hebben wij zo’n vier jaar geleden al aangedragen.
In het huidige contract handhaaft Achmea de door mij en vele anderen gewraakte GGZ-screener. Echte argumenten daarvoor worden niet geleverd en berichtgeving vanuit Achmea is niet eensluidend: de relatiemanagers vertellen mij iets anders dan de heer De Bruijn recent in (MC 2014:46;2258-9). Op dit punt toont Achmea geen behoefte te hebben aan het versterken van de huisartsenzorg. De eigen gedachten zijn heilig verklaard, waardoor de vele valide argumenten uit het veld geen gehoor krijgen.
Behoud van de GGZ screener maakt dat ik een contractloos 2015 tegemoet gaat. Benieuwd of Achmea dat ook een vrije keuze zal noemen.
Ik ervaar ondanks vele gesprekken die volgden op ons kritische stuk in MC (2013;35: 1714-6) nog geen structurele houdingsverandering. Of toch één: er wordt meer zichtbaar gepraat met het veld. Vooralsnog lijkt dit een afleidingsmanoeuvre, want het verschil tussen woorden en daden blijkt nog groot.
M. Olthof
huisarts, GRONINGEN Nederland
Bravo voor de lans die van Montfort breekt voor de toekomst van de solerend werkende huisarts. Helaas blijken zowel verzekeraars als het Ministerie van VWS niet te begrijpen dat een betrokken en bereikbare huisarts(envoorziening) dé sleutel is tot la...gere kosten. Is het niet de huisarts die de klachten van de patiënt het beste in context kan plaatsen? Die onnodige zorgconsumptie tegen kan gaan? En hiervoor wel beschikbaar moet zijn en niet continue beziggehouden moet worden met onnodig extra aanbod?