Rechtszaak: arts bepaalt medische noodzaak
2 reactiesNiet de zorgverzekeraar, maar een arts bepaalt primair of er sprake is van medische noodzaak voor de levering en vergoeding van een bepaald medicijn aan een verzekeringsnemer. Twijfelt de verzekeraar aan een statement, dan moet hij zich richten tot de betreffende arts of een andere arts vragen om een second opinion.
Deze uitspraak deed de Tilburgse kantonrechter vorige week in een zaak die was aangespannen door een verzekeringsnemer tegen de eigen zorgverzekeraar CZ over het niet vergoed krijgen van het spécialité Lipitor (atorvastatine). De rechter oordeelde, mede op basis van een ‘medische noodzaak verklaring’ van een cardioloog, dat CZ met terugwerkende kracht vanaf 7 februari 2013 alsnog het geneesmiddel Lipitor moet vergoeden aan zijn cliënt.
Waar draait deze zaak om? De verzekeringsnemer slikt vanwege hartklachten en een te hoog cholesterolgehalte al meer dan tien jaar de cholesterolsyntheseremmer Lipitor, op voorschrift van zijn cardioloog. In 2012 vernam de verzekerde dat CZ het geneesmiddel niet meer zou vergoeden, op basis van preferentiebeleid.
Na twee weken het generiek geslikt te hebben, kreeg de patiënt echter last van bijwerkingen, zoals spierpijn en pijn in de benen. Om verdere klachten en een stijging van het cholesterol te voorkomen, besloot de cardioloog, vanwege medische noodzaak, de spécialité Lipitor weer voor te schrijven. Maar CZ weigerde het geneesmiddel, op grond van het preferentiebeleid, opnieuw te vergoeden. De verzekeraar stelde in een brief aan de verzekerde dat de werkzame stof en hulpstoffen van Lipitor en Atorvastatine hetzelfde zijn. ‘Het enige verschil (...) is de naam en de verpakking’.
Maar de Tilburgse kantonrechter maakte korte metten met het verweer van CZ en spreekt in zijn vonnis over een ‘wanprestatie en een verwijtbare tekortkoming’ van de kant van CZ. ‘Het is in beginsel slechts de arts die bepaalt of er sprake is van medische noodzaak.’ Volgens de rechter heeft CZ zich niet gewend tot de cardioloog van verzekerde om over de afgegeven ‘medische noodzaak verklaring’ te praten of een andere arts geraadpleegd voor een second opinion. ‘Het aanbevolen medicijn had niet zonder meer geweigerd mogen worden’.
Bas Knoop
Lees ook:
- Nieuwe geneesmiddelen: Nederlander hekkensluiter in Europa (1 juli 2014)
- Cardiologen boos over bestuurlijk getreuzel (23 juli 2012)
- Mediq: apotheken op schop na tegenvallers (25 april 2012)
- Hoge dosis statine verhoogt diabetesrisico (1 juli 2011)
- Doelmatigheid dure medicijnen afwegen (2 september 2010)
C.M.A. Bruijninckx
chirurg, ROTTERDAM Nederland
De onafhankelijke rechter, een zegening voor de rechtsstaat. Laten we daar alsjeblieft zuinig op zijn en niet ook die vanwege 'economisme' prijs te geven. Ik mag hopen dat deze uitspraak cetaris paribus ook van toepassing is op chirurgische intervent...ies die erop gericht zijn om complicaties te voorkomen. Ik denk daarbij aan de verwijdering van forse varices tijdens endoveneuze ablatie van de bron van reflux (bijvoorbeeld een insufficiënte vena saphena magna). Daarmee wordt immers een hinderlijke tromboflebitis als gevolg van stase in de achterblijvende wijde varices voorkomen. Een actueel conflict.
G K Mitrasing
Vogelvrije Huisarts, Heerhugowaard
Goed dat de rechter dit bevestigd. In het geval van medicijnen zijn zorgverzekeraars in staat deze uitspraak te omzeilen door voorwaarden op te nemen in de TROG-contracten met apothekers zodat deze risicodragend worden gemaakt. Hoe dat zal uitpakken ...bij andere vormen van zorgverlening is dan ook de vraag.