Laatste nieuws

Rampen en gezondheidsklachten

Plaats een reactie

Essentieel is een goede relatie met de patiënt

Met een cognitieve gedragstherapeutische benadering kunnen bij mensen met onverklaarde lichamelijke klachten goede resultaten worden geboekt. Of deze aanpak ook effectief is bij slachtoffers van een ramp of oorlog die dergelijke klachten hebben, is nog niet onderzocht.

In de voorgaande nummers van MC zijn in de artikelenserie over onverklaarde lichamelijke klachten diverse aspecten belicht. De Loos noemt in zijn artikel dit fenomeen in het kader van de nasleep van de vliegramp Bijlmermeer die in 1992 plaatsvond.1 Hij vraagt zich daarbij af hoe het de getroffenen van Enschede en Volendam zal vergaan. Ook voor de lokale en nationale overheden is dit een belangrijke vraag. De overheden, onderzoeksinstellingen, behandelende instanties en hulpverleners hebben onderzoeken in gang gezet, onder meer rond de vuurwerkramp in Enschede, de nieuwjaarsbrand in Volendam, de MKZ-crisis en de militaire missies in de jaren negentig, om de gevolgen en effecten van deze gebeurtenissen op de korte en/of lange termijn in kaart te brengen. Worden in de nasleep van deze rampen onverklaarde lichamelijke klachten geconstateerd, dan kan daarvoor behandeling in gang worden gezet.

Discrepantie

In de normale gang van de gezondheidszorg melden patiënten zich bij een dokter met lichamelijke sensaties of ervaringen die zij ervaren als pijnlijk, hinderlijk of belemmerend. Zij ervaren een lichamelijk verschijnsel als afwijkend en interpreteren dit als een signaal van ziekte. Het is vervolgens de taak van de dokter zich op grond van zijn of haar specifieke deskundigheid uit te spreken over de diagnose, prognose en behandeling. Bij onverklaarde lichamelijke klachten lukt dit niet. De patiënt ervaart klachten waarvoor de dokter geen goede verklaring heeft in termen van een medische diagnose en een schadelijke prikkel die kan worden weggenomen. Er is een discrepantie tussen de ziekte-interpretatie van de patiënt en die van de dokter.

Hiermee is de kern geschetst van het klinische probleem van de onverklaarde lichamelijke klachten. De patiënt komt met klachten (percepties en interpretaties) waarvoor de dokter geen goede (medische) verklaring heeft. Daarbij kan het gaan om eenvoudige en onbeduidende gewaarwordingen van (versterkte) interne fysiologische signalen. Soms om spierspanningen of irritaties in of om gewrichten, of om somatische begeleidingsverschijnselen van emoties. Wellicht ook om lichamelijke syndromen, waarvan de hedendaagse geneeskunde geen weet heeft. Hoe het ook zij, als ook het beloop van de klachten geen nadere indicatoren voor de diagnose geeft, staan arts en patiënt met lege handen. De geneeskunde beschikt voor deze patiënten niet over de middelen om ondubbelzinnig vast te stellen wat er aan de hand is.

Frequentie

Lichamelijke klachten komen in de algemene bevolking veel voor. In een bevolkingsonderzoek vonden wij onlangs dat respondenten op een checklist van 52 lichamelijke klachten gemiddeld per persoon drie klachten aankruisten waarvan zij in de laatste week geregeld tot vaak last hadden gehad. Slechts 30 procent van de deelnemers kruiste geen enkele klacht aan. Deze gegevens stroken goed met het gemiddelde huisartsenbezoek, dat in Nederland rond vier consulten per jaar ligt. Bij ongeveer eenderde van de consulten in de huisartsenpraktijk wordt voor de klachten geen medische verklaring gevonden.

Bij patiënten die een specialistische polikliniek bezoeken ligt dit met 37 procent tot 66 procent nog beduidend hoger.

In het algemeen is het beloop van de klachten gunstig. Wij vonden in eerder onderzoek bij een polikliniek Interne Geneeskunde dat de klachten na 15 maanden bij 76 procent van de patiënten aanzienlijk waren verbeterd of hersteld.

Echter, bij een substantiële minderheid van de patiënten hebben de klachten een meer chronisch beloop.

Duidelijk wordt uit onderzoek dat lichamelijke klachten in de algemene bevolking frequent en met een grote variëteit voorkomen. Het is eerder regel dan uitzondering dat de klachten niet eenduidig zijn terug te voeren op een omschreven lichamelijke ziekte. De meeste praktiserende artsen kennen deze situatie uit de dagelijkse ondervinding. Voor veel patiënten staan deze gegevens haaks op de verwachtingen die zij soms hebben van een almachtige geneeskunde.

Golfoorlog

Na ingrijpende gebeurtenissen, zoals rampen en oorlogen, komen lichamelijke klachten vaak voor. Door de emotionele lading waarmee rampen zijn omgeven, zijn deze syndromen in de historie soms makkelijker te herkennen dan bij actuele rampen. Aan het einde van de 19e eeuw was er bijvoorbeeld veel te doen over de

railway-spine

en

railway-brain

: een constellatie van vaak wissellende lichamelijke en emotionele klachten die optraden bij slachtoffers van ongevallen rond spoorwegen. Deze syndromen hadden een verwantschap met de hysterische beelden die in die tijd werden onderkend en de problematiek was vaak omgeven met schadeclaims.

Uit de Amerikaanse burgeroorlog kennen we het Da Costa-syndroom, of

irritable heart

, uit de eerste wereldoorlog kennen we het

effort

-syndroom en het

shell shock

-syndroom en uit de tweede wereldoorlog de

combat stress reaction

.

In epidemiologisch onderzoek wordt na rampen steeds een hoge prevalentie gevonden van angststoornissen, depressieve stoornissen en somatoforme stoornissen.8 9 Op de kwaliteit van de studies valt echter vaak wel wat aan te merken. Verreweg de meeste kennis komt uit gedetailleerde case-series, soms met controlegroep, waarbij meestal onduidelijk blijft in hoeverre de klachten aan de voorafgaande gebeurtenissen moeten worden toegeschreven. Hieronder worden kort enkele praktijkvoorbeelden belicht.

Na de Golfoorlog (1990-1991) bleek dat een groot aantal van de 50.000 Britse, Amerikaanse en Canadese veteranen vanwege lichamelijke klachten niet meer werkzaam kon zijn. De klachten waren onder meer benauwdheid, vermoeidheid, hoofdpijn en slapeloosheid. Soms waren de klachten te herleiden tot een specifieke ziekte (Leismania, malaria, verwondingen), maar in de meeste gevallen werd geen eenduidige oorzaak gevonden. Uit onderzoek bleek dat de Golfoorlogveteranen ongeveer tweemaal meer klachten rapporteerden in vergelijking met militairen die niet waren uitgezonden en met militairen die naar Bosnië waren uitgezonden.10

Nog altijd loopt er onderzoek om te bepalen of een gedeelte van de klachten moet worden toegeschreven aan effecten van multipele vaccinaties (onder andere anthrax en pest) die ter plekke werden gegeven. Als alternatieve verklaring voor de klachten is gesuggereerd dat door de vaccinaties, in samenhang met het risico van biologische of chemische aanvallen, een vorm van gezondheidsangst is geïnduceerd.11 De grote heterogeniteit van de klachten en de toename van alle soorten klachten bij de Golfveteranen in vergelijking met de controlegroepen maken een eenduidige somatische verklaring minder waarschijnlijk.

Vliegramp Bijlmermeer

Ook de vliegramp in de Bijlmermeer (1992) heeft negatieve gevolgen gehad op de gezondheidsbeleving van een grote groep betrokkenen. In 1998 werd gedurende twee maanden een telefonisch meldpunt geopend waarop klachten konden worden gemeld.12 In totaal belden 846 mensen, van wie 44 procent (indirect) getroffenen (zelf, familie of vrienden). Zij meldden tezamen 3.463 klachten. Van hen had 90 procent nog steeds last van de klachten en 86 procent had regelmatig tot voortdurend last. Het frequentst werden gemeld: moeheid (45%), hoofdpijn (16%) kortademigheid (16%) en slaapproblemen (14%). In vergelijking met een normgroep scoorden de respondenten hoog op de 'SCL-90 somatische klachten subschaal'. De hoogste score werd gevonden bij mannelijke respondenten uit de getroffen flats.

Met dossieronderzoek onder huisartsen werden de klachten van een deel van deze selecte groep bellers nader onderzocht. De klacht vermoeidheid (n = 251) schreef de huisarts in 5 procent van de gevallen toe aan depressie (meest gestelde diagnose) en in 4 procent aan surmenage. De huisarts achtte bij 3 procent van deze patiënten met vermoeidheidsklachten dat er (zeer) waarschijnlijk een relatie was met de vliegramp. Hoofdpijn (n = 100) werd in 14 procent toegeschreven aan spanningshoofdpijn (meest gestelde diagnose) en in 3 procent aan een stressreactie. Bij 6 procent achtte de huisarts het (zeer) waarschijnlijk dat de hoofdpijn gerelateerd was aan de vliegramp. Slapeloosheid (n = 88) werd bij 6 procent toegeschreven aan PTSS (meest gestelde diagnose) en in 2 procent aan angst/nervositeit/gespannenheid. Bij 23 procent achtte de huisarts een relatie met de vliegramp (zeer) waarschijnlijk.

Na de Parlementaire Enquête Vliegramp Bijlmermeer is aan de getroffenen (bewoners, hulpverleners en vrijwilligers) alsnog een individueel medisch onderzoek aangeboden. Het onderzoek vindt plaats in het Prinsengrachtziekenhuis in Amsterdam onder verantwoordelijkheid van het Onze Lieve Vrouwen Gasthuis en het Universitair Medisch Centrum Vrije Universiteit. Onder verantwoordelijkheid van het ministerie van VWS is voor de nazorg het Advies- en Behandelcentrum Nazorg Vliegramp Bijlmermeer opgezet. Een van de behandelingen die het gevolg kan zijn van deze verwijzing, betreft het inzetten van een behandeling van OLK, die is gebaseerd op principes die hieronder worden beschreven.

Vuurwerkramp Enschede

In navolging van de Parlementaire Enquête Vliegramp Bijlmermeer is na de vuurwerkramp in Enschede binnen drie weken na de ramp die op 13 mei 2000 plaatsvond, een bevolkingsonderzoek uitgevoerd. Zeer veel bewoners waren door lichamelijke gezondheidsproblemen beperkt in hun dagelijkse bezigheden, het percentage mensen in de ziektewet was 2-3 weken na de ramp verdubbeld, emotionele problemen beperkten veel bewoners in hun functioneren. De meeste problemen kwamen voor bij mensen die hun huis zijn kwijtgeraakt, dierbaren hebben verloren, letsel hebben opgelopen of zeer verward waren.13

Op dit moment vindt in Enschede een tweede meting plaats met een controle-onderzoek in Tilburg en op geleide van de bevindingen zal ongeveer drie jaar na de ramp een derde meting plaatsvinden. Naast dit gezondheidsonderzoek, waarbij de getroffene zelf de ingang vormt, vinden er in het kader van de gezondheidsmonitoring getroffenen vuurwerkramp Enschede ook onderzoeken plaats door onder anderen huisartsen, apothekers, arbo-artsen, maatschappelijk werk, thuiszorg en jeugdgezondheidszorg. Beoogd wordt huisartsen en zorginstellingen met de uitkomsten van de onderzoeken te kunnen steunen in de behandeling.

Behandeling

Onderzoek naar de effectiviteit van psychologische interventies bij patiënten met onverklaarde klachten is pas de laatste tien jaar goed op gang gekomen. Inmiddels is wel duidelijk dat met een cognitieve gedragstherapeutische benadering in het algemeen goede resultaten worden geboekt. Of deze aanpak ook effectief is bij de specifieke subgroep van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten na rampen is nog niet onderzocht.

Als we afgaan op de bevindingen bij onverklaarde klachten in het algemeen, zijn in grote lijnen drie groepen te onderscheiden. Bij veel patiënten zullen de klachten binnen een periode van enkele maanden spontaan verbeteren of herstellen.

Deze groep behoeft geen specifieke behandeling. Een kleine subgroep van patiënten houdt langere tijd extreme klachten en extreem ziektegedrag. Bij deze ernstige subgroep valt veel comorbide persoonlijkheidsproblematiek te verwachten.

Praktisch management, gericht op het beperken van het medicaliseren, is dan aangewezen.

Ten slotte is er een substantiële tussengroep van patiënten bij wie de klachten ernstig genoeg zijn om behandeling te rechtvaardigen, maar ook niet zo ernstig dat alleen praktisch management nog haalbaar is. Voor de laatste groep patiënten vonden wij in een gecontroleerd onderzoek dat cognitieve-gedragstherapie effectief is in het verminderen van een variëteit van klachten.

De behandeling wordt momenteel in aangepaste vorm onderzocht in de huisartsenpraktijk.

Later in deze reeks wordt deze behandeling nader besproken.

Herstel arts-patiëntrelatie

In de behandeling van onverklaarde lichamelijke klachten staat de relatie tussen arts en patiënt centraal. De patiënt wendt zich tot de arts met de vraag: 'Dokter, wat is er aan de hand?' Een vraag die de arts in eerste instantie probeert te beantwoorden. Echter, bij onverklaarde lichamelijke klachten wordt dat een frustrerende onderneming. De patstelling die ontstaat, kan zich voor de arts oplossen door de patiënt af te wijzen ('U heeft niets'), een verlegenheidsdiagnose te gebruiken ('U heeft een atypisch syndroom') of een andere verklaring aan te voeren die acceptabel klinkt en toch niet te controleren valt ('Het is psychisch'). Ook als de arts deze boodschappen niet expliciet geeft, zijn patiënten gevoelig voor het oppikken van dergelijke signalen. Geen van deze strategieën leidt tot een bevredigend resultaat en arts en patiënt wenden zich gedesillusioneerd van elkaar af. Bij patiënten die zijn getroffen door rampen, kan een gevoel van benadeling, verlating of onrecht dan in versterkte mate optreden.

Voor succesvolle behandeling c.q. begeleiding van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten is herstel van de arts-patiëntrelatie een vereiste. De arts moet zich geïnteresseerd tonen in de problematiek van de patiënt. Dit wordt bereikt door naar de klachten te luisteren, de realiteit van de klachten te erkennen en de klachten niet van de hand te wijzen als 'psychisch'. Soms is het belangrijk met de patiënt te onderhandelen over zinvolle diagnostische procedures. Echter, na gericht diagnostisch onderzoek moet er een moment komen waarop de arts op goede gronden vaststelt dat de klachten reëel zijn en veel last geven, maar niet worden verklaard door een bekende lichamelijke ziekte. Bij patiënten die zijn getroffen door rampen kan dit moeilijk zijn, omdat er soms tal van hypothesen circuleren over potentiële ziekteoorzaken waaraan de slachtoffers zouden kunnen zijn blootgesteld. Niet zelden zijn deze hypothesen vanuit een medisch en technisch perspectief onwaarschijnlijk, maar ze kunnen bij sommige slachtoffers gevoelens van angst en onzekerheid versterken. Gecoördineerde en adequate voorlichting is dan van wezenlijk belang. In het kader van dit artikel voert het te ver om te speculeren over de mogelijke invloed van informatie en misinformatie in de nasleep van rampen.

Op enig moment moet de machteloosheid die kan ontstaan in de arts-patiëntrelatie worden doorbroken door de aandacht niet langer te richten op een vruchteloos speuren naar de bron van de klachten, maar op een doelgerichte inventarisatie van gevolgen van klachten. Patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten ontwikkelen als reactie op de klachten vaak patronen in gedrag en denken, die de klachten kunnen onderhouden of verergeren. Door de aandacht te richten op de gevolgen van de klachten lukt het vaak beter om tot zinvolle interventies te komen. Vanuit die optiek kan de werkrelatie tussen arts en patiënt worden hersteld en kan doelgericht worden gewerkt aan een verbetering van de situatie van de patiënt.19

dr. A. M. van Hemert,

universitair hoofddocent LUMC

dr. R.R.R. Huijsman-Rubingh,

projectdirecteur VWS

dr. E.C. Smeets,

wetenschappelijk onderzoeker LUMC

Correspondentieadres: dr. A.M. van Hemert, Leids Universitair Medisch Centrum, polikliniek Psychiatrie, B1-P; Postbus 9600, 2300 RC Leiden

Referenties

1. Loos WS de.

Op zoek naar de bron

. Medisch Contact 2001; 56: 1845-8. 2. Stakenburg JHE (1999). Voorkomen van medisch onverklaarde klachten in de huisartspraktijk. Leiden: interne publicatie LUMC afdeling huisartsgeneeskunde, 1999. 3. Hemert AM van, Hengeveld MW, Bolk JH, Rooijmans HGM, Vandenbroucke JP. Psychiatric disorders in relation to medical illness among patients of a general medical out-patient clinic. Psychological Medicine 1993; 23: 167-73. 4. Nimnuan C, Hotopf M, Wessely S. Medically unexplained symptoms: an epidemiological study in seven specialities. J Psychosom Res 2000; 51: 361-7. 5. Speckens AEM, Hemert AM van, Bolk JH, Rooijmans HGM, Hengeveld MW. Unexplained physical symptoms: outcome, utilization of medical care and associated factors. Psychological Medicine 1996a; 26: 745-52. 6. Brown EM. Posttraumatic stress disorder and shell shock. In: Berrios G, Porter R, eds. A history of clinical psychiatry. London: Athlone, 1995: 510-7. 7. Hyams KC, Wignall FS, Roswell R. War syndroms and their evaluation: From the US Civil War to the Persian Gulf War. Ann Intern Med 1996; 125: 398-405. 8. Vries M de, Soetekouw PMMB, Bergen LFJM van et al. Lichamelijke en psychische klachten bij militairen na oorlogshandelingen en vredesmissies. Ned Tijdschr Geneeskd 1999; 2557-62. 9. Bromet E, Dew MA. Review of psychiatric epidemiologic research on disaster. Epidemiol Rev 1995: 113-9. 10. Unwin C, Blatchley N, Coker W et al. Health of UK servicemen who served in the persian gulf war. Lancet 1999 (jan 16); 353:169-82. 11. Hotopf M, David A, Hull L et al. Role of vaccinations as risk factors for ill health in veterans of the Gulf war: cross sectional study. Brit Med J 2000; 320: 1363-7. 12. IJzermans CJ, Zee J van der. Gezondheidsklachten en de vliegramp Bijlmermeer. Een inventariserend onderzoek. Amsterdam/Zeist: Academisch Medisch Centrum/Nederlands Instituut voor onderzoek van de gezondheidszorg, 1999. 13. Kamp I van, Velden PG van der et al. Vuurwerkramp Enschede: Lichamelijke en geestelijke gezondheid en ervaringen met de ramp; rapportage van het gezondheidsonderzoek. RIVN rapport 630930002/IVP rapport 9920012, Bilthoven 2001. 14. Rost KM, Akins RN, Brown FW, Smith GR. The co-morbidity of DSM-III-R personality disorder in somatization disorder. Gen Hosp Psychiatry 1992; 14: 322-6. 15. Smith GR, Monson RA, Ray DC. Psychiatric consultation in somatization disorder: a randomised contolled trial. New Engl J Med 1986; 314: 1407-13. 16. Speckens AEM, Spinhoven Ph, Rood YR van. Protocollaire behandeling van patiënten met onverklaarde lichamelijke klachten: cognitieve gedragstherapie. In: Keijsers GPJ, Van Minnen A, Hoogduin CAL, eds. Protocollaire behandelingen in de ambulante geestelijke gezondheidszorg. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 1999: 199-236. 17. Speckens AEM, Hemert AM van, Spinhoven Ph, Hawton KE, Bolk JH, Rooijmans HGM. Gunstige effecten van cognitieve gedragstherapie voor onverklaarde lichamelijke klachten; een gerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1996b; 140: 1227-32. 18. Arnold IA, Bolk JH. Dokter, ik heb weer zo'n hoofdpijn. Medisch Contact 2000; 55: 1550-3. 19. Arnold IA et al. Gerichte therapie voor onverklaarde lichamelijke klachten. Medisch Contact 2002 (in druk).

Stern J, Murphy M, Bass C. Personality disorder in patients with somatization disorder. A controlled study. Br J Psychiatry 1993; 163: 785-9.

Samenvatting

· Bij onverklaarde lichamelijke klachten (OLK) ervaart de patiënt klachten waarvoor de arts geen medische diagnose heeft die kan leiden tot het wegnemen van een schadelijke prikkel.

· Onbegrepen lichamelijke klachten komen frequent en met een grote variëteit voor bij de algemene bevolking.

· Uit de onderzoeken na recente rampen zal blijken of er een grote discrepantie bestaat tussen de frequenties in de algemene bevolking en slachtoffers van een ramp.

· De monitoring van getroffenen van de vuurwerkramp in Enschede enerzijds aan de getroffenen zelf en anderzijds via de behandelaars maken een adequate advisering aan huisartsen en zorginstellingen en gemeente mogelijk.

· De longitudinale onderzoeken na recente rampen bieden ook de mogelijkheid onverklaarde lichamelijke klachten te vervolgen in bevindingen en behandeling.

calamiteiten
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.