Psychiatrie op een laag pitje

Geestelijke gezondheidszorg in Pantang, Ghana

De gemiddelde Ghanees maakt geen onderscheid tussen een somatische en een psychiatrische aandoening. De psychiatrie heeft weinig aanzien en er is sprake van ondercapaciteit. Dat geeft een somber toekomstbeeld, want door de veranderende maatschappij zal de prevalentie van psychiatrische aandoeningen zeker toenemen.    

Pantang Hospital is één van de drie psychiatrische ziekenhuizen in Ghana. Het ziekenhuis telt vijfhonderd bedden. Er is een polikliniek, het outpatient department (OPD), waar ook mensen met somatische klachten terechtkunnen. Hieruit worden dan soms mensen met een psychiatrische aandoening gepikt.  Andere mogelijkheden hebben deze patiënten nauwelijks; in Ghana is de psychiatrie een ondergeschoven kindje.

Veel Ghanezen zien een psychiatrische aandoening niet als een ziekte. ‘Gekte heeft volgens velen te maken met spiritualiteit en niet met een biomedische afwijking, chaos of sociale omstandigheden’, zegt dr. Sammy Allotey, de enige psychiater van Pantang Hospital.

Op de galerij voor de kolossale spreekkamer van Allotey wachten tientallen patiënten. De psychiater is verantwoordelijk voor de behandeling van alle vijfhonderd patiënten van het hospitaal. Dat is volgens hem ‘wel te doen’, al erkent hij dat er een capaciteitsprobleem is. Als hij eenmaal medicatie heeft voorgeschreven, komen patiënten niet meer zo vaak naar zijn spreekkamer. Eenmaal per week bezoekt Allotey de afdelingen, alwaar hij de afwijkende gevallen bespreekt met de verpleging. Hij laat veel over aan de verpleegkundigen, want die kennen de patiënten het best.

In het ziekenhuis liggen behalve psychiatrische patiënten ook epileptici. De redenen hiervoor zijn deels van historische aard: van oudsher wordt in Ghana geen onderscheid gemaakt tussen neurologie en psychiatrie. Ook de financiën spelen een rol: in psychiatrische ziekenhuizen hoeven patiënten niet te betalen voor opname en medicatie. Epileptici hebben er dan ook geen bezwaar tegen dat ze onder de noemer ‘psychiatrie’ vallen.

Patriottistisch

Allotey vertelt dat er naast een enkele psychiatrische afdeling in een algemeen ziekenhuis in Ghana slechts drie specifiek psychiatrische ziekenhuizen zijn en dat er op een bevolking van negentien miljoen slechts zestien psychiaters werkzaam zijn. Dat klopt met de cijfers van de World Health Organization (WHO): 0,08 psychiater per honderdduizend mensen. Ter vergelijking: Nederland telt negen psychiaters op elke honderdduizend inwoners. Per tienduizend Nederlanders zijn er 15,4 bedden in psychiatrische ziekenhuizen; in Ghana één ‘psychiatrisch’ bed per tienduizend inwoners.

Allotey heeft wel last van de onderbezetting, maar laat zich daardoor niet uit het veld slaan. ‘Ik werk hier al twintig jaar. Het is eigenlijk knettergek dat ik hier voor driehonderd dollar netto per maand werk, terwijl ik buiten Ghana veel en veel meer kan verdienen. Er werken meer in Ghana opgeleide psychiaters in het buitenland dan dat er hier blijven. Dit is te veranderen, maar dan moet er wel een goed salaris tegenover staan.’ Op de vraag waarom hij dan niet zelf naar het buitenland gaat, antwoordt hij: ‘Ik heb de patriottische overtuiging dat ik mijn land moet dienen. De overheid heeft mijn opleiding betaald en daarvoor wil ik iets terugdoen.

 ‘De psychiatrie staat hier in Ghana niet in hoog aanzien. Voor andere specialismen moeten patiënten betalen, maar psychiatrie is gratis. Anders zou er niemand komen. En als patiënten niet voor een behandeling hoeven te betalen, hebben ze er kennelijk ook geen hoge pet van op. Toch heb ik voor dit vak gekozen, omdat ik het talent heb mensen te helpen en ze snel te begrijpen. Bovendien houd ik niet van snijden en bloed.’

Behalve dat het inkomen bescheiden is en het vak weinig aanzien geniet, heeft Allotey ook een beperkt farmacotherapeutisch arsenaal ter beschikking. Lang niet alle middelen zijn verkrijgbaar of betaalbaar. Zo zou hij psychotische patiënten graag risperidon (Risperdal®) voorschrijven, maar dat is te duur. 

‘Ik vind het heel vervelend dat ik die middelen niet kan voorschrijven. Eén pil risperidon kost hier circa tienduizend cedi, terwijl het dagsalaris ongeveer zesduizend cedi is (ongeveer één dollar, red.). De overheid bepaalt welke medicijnen er worden verstrekt. Dat is daarmee een politieke zaak geworden. Ik schrijf mijn patiënten dus haloperidol (Haldol®) of carbamazepine (Tegretol®, Carbymal®) voor, want die zijn wel voorhanden. Maar deze medicijnen hebben meer bijwerkingen dan risperidon.’

Familie

Pantang ligt een kilometer of twintig buiten de hoofdstad Accra, aan de voet van een rij heuvels. De lage witte gebouwen zijn door galerijen met elkaar verbonden. Bij sommige paviljoens hangen wat patiënten loom rond voor de ingang.

Verderop achter het veld met hoog gras liggen de flatgebouwen waarin het personeel woont. Eén flat staat leeg. Het is slechts een geraamte: nooit afgebouwd omdat de aannemer er met het geld vandoor ging. De leidinggevenden wonen ook op het ziekenhuisterrein, maar dan in bungalows.

De patiënten op de afdelingen zijn ofwel vrijwillig binnengekomen ofwel in opdracht van justitie opgenomen. Ze slapen in sobere zalen zonder persoonlijke spullen, die kunnen toch alleen maar agressie opwekken bij hun medepatiënten. Op één zaal slapen meer dan tien mensen.

‘Sommige patiënten zijn hier binnengebracht door familieleden’, legt ‘sis’ Vic uit. Zij werkt en woont al meer dan twintig jaar als verpleegkundige in Pantang Hospital. ‘Die patiënten kwamen hier vrijwillig. Maar toen ze waren uitbehandeld, kwam niemand ze halen. Ik weet van een vrouw dat ze hier al meer dan tien jaar zit, terwijl ze met de juiste ondersteuning best buiten het ziekenhuis zou kunnen wonen. Haar familie laat niets meer van zich horen. Ze wonen hier niet in de buurt.’

Deze houding van de familie lijkt vreemd in een land waar de uitgebreide familieketen (extended family) zo belangrijk is. Maar in Ghana is de traditionele familiecultuur de afgelopen jaren aan het veranderen. Veel mensen trekken naar de steden, waardoor de band met de familie losser wordt. Wie naar de stad trekt, krijgt te maken met chaos en stress. Het is daar moeilijk om het hoofd boven water te houden. Vaste normen en waarden komen daardoor op losse schroeven te staan.

Privacy

Sis Vic leidt buitenlandse bezoekers rond door de kliniek. Ze verhindert zorgvuldig dat het bezoek foto’s maakt van patiënten. Trots wijst ze op de faciliteiten van het ziekenhuis: de tuinen, de wasserij en de keuken waar ook patiënten werken.

Het ziekenhuis heeft slechte ervaringen met de pers en daarom krijgen bezoekers geen patiënten te spreken. ‘Een tijd geleden maakte een Britse televisieploeg hier opnamen’, vertelt sis Vic. ‘Ze filmden patiënten, onder wie een vrouw die even apart werd gezet omdat ze een gevaar voor anderen was. De cel waarin ze werd gestopt, is kaal. In de uitzending kwam de nadruk op deze gebeurtenis te liggen. We werden afgeschilderd als barbaren. Familieleden hebben naar aanleiding hiervan juridische stappen ondernomen. Zij vonden dat we de privacy van deze vrouw hadden geschonden.’

Het is een bijzonderheid dat het ziekenhuis een proces aan de broek kreeg wegens gebrek aan privacy. Bezoeken aan verschillende ziekenhuizen in Ghana maken namelijk duidelijk dat ‘privacy’ in dit land een heel andere lading heeft dan in Nederland. Vanwege de warmte staan de ramen hier bijna altijd open. Op de gang kun je haast woordelijk volgen wat er in de spreekkamer wordt besproken, ook in dit psychiatrisch ziekenhuis.

Religie

Klinisch psycholoog Samuel Atindanbila praktiseert in een kamer halverwege een lange gang in het hoofdgebouw. Ook hier staan de kleine langwerpige raampjes altijd open. Een zoemende ventilator zorgt voor de doorstroming van lucht. Het bezoek mag plaatsnemen in een grote fauteuil.

Atindanbila legt uit dat het ministerie van Gezondheidszorg zijn beroep niet erkent. Hij wordt betaald als een verpleegkundige die extra heeft doorgeleerd. Hij heeft maar weinig collega’s. Volgens de WHO zijn er in Ghana 0,04 psychologen op de honderdduizend mensen; in Nederland zijn dat er 28.

Omslachtig legt Atindanbila uit waarvoor patiënten bij hem terechtkunnen en waaruit de therapie zoal kan bestaan. Religie speelt een grote rol in de beleving van patiënten. Hij gaat in de behandeling dan ook uitvoerig in op de religie, tot uitdrijving van geesten aan toe. Hoe dat in zijn werk gaat, kan hij niet uitleggen ‘omdat dat individueel is bepaald’. Atindanbila maakt verder veel gebruik van gesprekstechnieken en ontspanningsoefeningen. Tot voor kort had hij een cassetterecorder als hulpmiddel bij ontspanningsoefeningen, maar dat apparaat verdween spoorloos toen hij een patiënt even alleen liet tijdens een ontspanningssessie. In zijn behandeling wordt vooral gepraat, dit in tegenstelling tot de behandeling van Allotey, die hoofdzakelijk medicijnen uitschrijft.

De meest voorkomende aandoening die Atindanbila behandelt, is de angststoornis. ‘Ik kom tot de diagnose met behulp van de DSM-IV (Diagnostic and Statistical Manual for Mental Disorders), die ik een beetje heb aangepast aan de Ghanese situatie.’

Somber

Psychiater Allotey behandelt de meest uiteenlopende ziekten. Volgens hem springt er niet één uit, hoewel hij de indruk heeft dat depressie en schizofrenie veel voorkomen.

Over de toekomst is hij somber, zeker vanwege het tekort aan psychiaters. ‘Door de veranderende maatschappij zal de prevalentie van psychiatrische ziekten zeker toenemen. We doen er alles aan om zoveel mogelijk patiënten te benaderen. Daarvoor trainen we speciale sociaal-psychiatrische verpleegkundigen die de dorpen en wijken intrekken om patiënten op te sporen. Deze verpleegkundigen begeleiden ook de ex-patiënten op weg naar een beter leven.

Daarnaast moeten we het vertrek van collega’s zien te stoppen. Er moeten meer psychiaters komen die een goed salaris krijgen.’

PSYCHIATRIE IN DE GHANESE CULTUUR

Ghanezen kijken doorgaans anders tegen psychiatrische ziekten aan dan bijvoorbeeld Nederlanders. In de beleving van de gemiddelde Ghanees is er in veel gevallen geen onderscheid tussen psychiatrische en somatische ziekten. Zo beschouwt hij het horen van stemmen niet als ziekte, maar verklaart hij dit vanuit het bovennatuurlijke: de invloed van boze voorouders, geesten, hekserij en vloeken. Het is niet bekend of er in Ghana andere psychiatrische ziekten voorkomen dan in Nederland.

Psychiater/antropoloog Peter Ventevogel heeft zich verdiept in de Ghanese cultuur. Volgens hem worden psychiatrische aandoeningen die gepaard gaan met gedragsstoornissen, zoals psychose of manie, in Ghana wel als een ziekte beschouwd. Dit in tegenstelling tot ziekten die zich vooral intrapsychisch manifesteren, zoals angststoornissen en depressies. ‘Veel psychiatrische ziekten hebben zowel universele als cultuurbepaalde componenten.’

Ventevogel legt uit: ‘In de medische antropologie spreken we van de ‘emic-benadering’ en de ‘etic-benadering’. De emic-benadering gaat ervan uit dat de ziekte in een lokale cultuur is geconstrueerd. Dan heeft een ziekteconcept ook alleen daar geldigheid. De etic-benadering is meer een universalistische benadering die ervan uitgaat dat ziekten overal hetzelfde zijn. Als je volgens de etic-benadering epidemiologisch onderzoek doet, blijkt dat psychiatrische ziekten ook in ontwikkelingslanden heel frequent voorkomen. De vraag is overigens wel hoe valide de uitkomsten zijn.

‘Het diagnosticeren van psychiatrische ziekten kun je daarom niet zomaar doen. Door middel van protocollen moet je de bestaande symptoomlijsten cultureel valideren. Het heeft bijvoorbeeld weinig zin een Ghanees te vragen naar schuldgevoel als je erachter wil komen of hij een depressie heeft. Dan kun je misschien beter vragen of de patiënt alles als grauw en grijs ervaart.’

Traditie

Veel Ghanezen gaan bij ziekten in eerste instantie helemaal niet naar het ziekenhuis maar naar een traditionele genezer die met kruiden en rituelen de patiënten beter willen maken. De invloed van deze niet-medici is groot.

Ventevogel: ‘Ontkennen van de religies en werken volgens de westerse behandelingsmethode heeft in mijn ogen weinig zin. Ik vind het juist zinvol om als psychiater bij bepaalde patiënten samen te werken met de traditionele of kerkelijke genezers. Schizofrenen bijvoorbeeld moet je medicatie geven, maar de sociale rehabilitatie is zeker zo belangrijk. Vooral als de patiënten geloven dat ze baat hebben bij traditionele rituelen en daarnaast hun medicatie gebruiken.’

Over het beperkte arsenaal aan medicatie in Ghana is hij niet bezorgd: ‘Het is gevaarlijk wat ik zeg, maar als het moet, kun je psychiatrie bedrijven met tien medicamenten. In dat geval moet je de bijwerkingen op de koop toe nemen. Het toedienen van lage doseringen doet de bijwerkingen van klassieke middelen overigens nog wel eens verminderen. Maar, natuurlijk is het onrechtvaardig dat de kosten van geneesmiddelen zo hoog zijn dat ze voor een groot deel van de bevolking in ontwikkelingslanden niet toegankelijk zijn.’