Psychiatrie in de knel

‘Het was een enerverend eerste jaar’, zegt Elnathan Prinsen, sinds april 2019 voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Dat de ggz en daarmee de psychiatrische zorg in zwaar weer verkeren, kan hij niet ontkennen: ‘Het knelt in het systeem.’ Hij noemt de nieuwe Wet verplichte ggz (Wvggz), de wachtlijsten, de ‘ingewikkelde dynamiek van de ambulantisering’. Maar hij stelt er meteen tegenover dat vrijwel elke willekeurige buitenlander jaloers is op hoe goed de ggz hier georganiseerd is. ‘Neem bijvoorbeeld onze ambulante psychiatrie. In veel landen – ik stel het even wat zwart-wit – heb je een door de overheid gefinancierde klinische psychiatrie en een ambulante, vrijgevestigde, private sector. Wij hebben een veel gemêleerder landschap, met ggz-aanbieders die ook langdurig intensieve ambulante behandelingen doen. En binnen Nederland lopen we als psychiaters voorop als het gaat om de juiste zorg op de juiste plek. We kijken niet alleen naar de klinische symptomen, maar ook naar de leefwereld van mensen. Daarin hebben we een lange geschiedenis – we hebben diepe wortels in de maatschappij. De psychiatrie staat dicht bij de mensen.’

Prinsen combineert zijn voorzitterschap met wekelijks 18 uur patiëntenzorg. Hij weet dat ‘psychiaters soms het gevoel hebben dat ze in de verdrukking zitten’. En dat er daarom in zijn achterban behoefte is aan een meer ‘vakbondachtige opstelling’ van de NVvP. ‘Uiteraard met als doel goede psychiatrische zorg, maar dat kan anders lijken. Ik bedoel: je moet niet de link met de patiënten kwijtraken. We zijn een wetenschappelijke beroepsvereniging die constructief vanuit de inhoud aan allerlei beleidstafels probeert mee te denken. En als vakbond hebben we de LAD.’

Dat ‘zware weer’ was er ooit niet, althans niet in die mate. Wat is er veranderd?

‘Het aantal mensen met psychiatrische stoornissen is superstabiel, toch stijgt de vraag naar ggz-zorg enorm. Die discrepantie zet het systeem onder druk.’

‘Als psychiaters moeten we serieus nadenken waar onze bijdrage het grootst is’

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) zegt in een rapport uit 2017: ‘Als de maatschappij het probleem is, is een recept niet de oplossing.’

‘Precies. Mensen lopen vast in de maatschappij, maar dat is niet hetzelfde als het hebben van een psychiatrische stoornis. Het gaat om de verdeling van schaarste. Moeten we ons beperken tot het behandelen van mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, of zeggen wij: met onze expertise kunnen we ook al die anderen helpen? Als psychiaters moeten we serieus nadenken waar onze bijdrage het grootst is. Dan kom je als eerste uit bij ernstige, complexe problematiek en als tweede bij die stoornissen die je doelmatig kunt behandelen. Maar verdelen van schaarste is iets wat hulpverleners moeilijk vinden. Wij zien iemand met een hulpvraag en denken: die kunnen we helpen. We moeten nadenken over een publieke ggz en het meer weerbaar maken van de maatschappij voor hen voor wie psychiatrische interventies niet direct geïndiceerd en doelmatig zijn.’

*Artikel gaat verder onder het kader.

Elnathan Prinsen (1982)

Elnathan Prinsen is sinds april 2019 voorzitter van de NVvP. Hij studeerde geneeskunde en filosofie in Utrecht en werkt in Deventer als psychiater bij een crisisdienstteam. Ook was hij manager zorg bij de divisie Spoedeisende GGZ van Dimence, waar mensen in psychiatrische crisis klinisch en ambulant worden behandeld.

Voor de NVvP was Prinsens benoeming een trendbreuk. Tot nu toe koos de vereniging voor een hoogleraar, maar daar is van afgezien om ‘een bredere achterban’ de kans te geven te solliciteren.

De kritiek is dat psychiaters en zorgaanbieders te veel kiezen voor de gemakkelijke, eenduidige gevallen.

‘Psychiaters moeten hierin verantwoorde keuzes maken. En in elk geval zorgen dat in een bepaalde regio het zorgaanbod is afgestemd op de zorgvraag. Maar de huidige infrastructuur en financiering helpen daarbij niet. Bij dezelfde dbc-prijs kan het lucratiever zijn om juist die mensen te behandelen die minder ernstig ziek zijn. Probleem is ook: DSM-classificaties zijn slechte voorspellers van zorgzwaarte en functioneren. En er is geen instrument om die zorgzwaarte goed te voorspellen.’

Dan moet je er dus voor zorgen dat prikkels om de zorg voor ernstig zieken niet te leveren, uit het systeem verdwijnen.

‘Ja, zolang we zorgzwaarte niet goed kunnen voorspellen, zouden we kunnen denken aan praktijk- in plaats van productfinanciering. Maar dan moet men er wel op vertrouwen dat hulpverleners in principe het goede trachten te doen.’

Dat lijkt op de nieuwe wijze van ggz-bekostiging die voor 2022 op de agenda staat, waarbij de ggz gaat declareren aan de hand van ‘zorgprestaties’ die de daadwerkelijk geleverde zorg weerspiegelen. Dat hele systeem is nog in ontwikkeling; veel kan Prinsen daar nog niet over zeggen: ‘We zien dat deze invalshoek wordt besproken in werkgroepen bij de NZa waarin psychiaters actief zijn.’

Ook voor de oplossing van de wachtlijstproblematiek is zo’n flexibele vorm van financiering noodzakelijk, vindt Prinsen. Hij legt uit: ‘Kijk naar lokale, lerende netwerken, waarin de zorgaanbieders in een regio onderling het zorgaanbod afstemmen: wie kan op dit moment voor deze persoon de beste zorg leveren? In Rotterdam is er zo’n overlegtafel met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die moet voorkomen dat mensen, zoals nu wel het geval is, tussen wal en schip vallen. Dat vereist dat je met elkaar kunt overleggen en daar hoort financiering bij. Je kunt ook denken aan een consultatieplatform met behulp waarvan je kunt besluiten of een verwijzing zinnig is. In Oost-Brabant bestaat zoiets voor huisartsen. Een onlineplatform waar ze psychiaters laagdrempelig kunnen consulteren. Nog maar een kwart van de besproken casussen wordt daarna ook echt verwezen, zo blijkt. Ook daar is geen financieringstitel voor, het gaat om een lokaal project in samenwerking met de zorgverzekeraar.’

Nog een actuele kwestie: de ambulantisering in de ggz. Die zou hebben gezorgd voor een toenemend aantal mensen met verward gedrag in de openbare ruimte.

‘Veel van deze mensen worden inderdaad gelabeld als verward. Maar dit is geen feilen van de ggz-zorg. De meesten van hen zijn niet beter af in een instelling. Ook is er geen verband aantoonbaar tussen de stijging van het aantal “verwarde” personen – sinds 2011– en de afbouw van bedden – eigenlijk pas sinds 2016.’

Dat is wel het beeld.

‘Zeker, en dat is dus objectiveerbaar onjuist. Dat blijkt al uit het feit dat slechts een zeer klein deel van deze groep in aanmerking komt voor verplichte zorg. Dat veel van deze mensen volgens een brede definitie een psychisch probleem hebben, zegt weinig. De discussie over de kwestie polariseert snel, terwijl je gewoon moet kijken hoe deze mensen het best geholpen zijn. Lang geleden werden psychiatrische symptomen gecriminaliseerd. Patiënten werden vastgebonden in dolhuizen. Toen werd de psychiatrie geboren; artsen beseften dat een meer humane behandeling op medisch-wetenschappelijke gronden op zijn plaats was. Nu zie je soms de omgekeerde beweging: criminaliteit wordt “gepsychiatriseerd”. Doe je iets wat men maatschappelijk niet acceptabel vindt, dan moet er wel iets met je aan de hand zijn. De oplossing is zorg, vanuit de illusie is dat meer zorg altijd leidt tot verbetering. Maar in dergelijke gevallen kan straf soms ook goed zijn.’

Intussen is – wil Prinsen nog gezegd hebben – ambulantisering een bij uitstek goed voorbeeld van de juiste zorg op de juiste plek: ‘Je herstelt nu eenmaal – dat blijkt uit tal van studies – sneller thuis.’

‘Wij kletsen niet uit onze nek’

Misschien het heetste hangijzer: de eerste ervaringen van psychiaters met de Wet verplichte ggz (Wvgzz), die per 1 januari is ingegaan, zijn volgens de NVvP niet best. Veel papierwerk, het werk van de psychiater staat ernstig onder druk. Hoe heeft het zover kunnen komen?

‘Of je het nu aan docenten, boeren of dokters vraagt: je ziet steeds weer dat er wetten en beleid worden gemaakt die lang niet altijd geworteld zijn in de praktijk. De voorganger van de nieuwe wet, de Bopz, was een wet die vooral opname mogelijk moest maken. Psychiaters en patiënten vonden dat het accent veel meer moest liggen op behandelen. Vanaf het begin hebben we daarom de doelstellingen van de nieuwe wet ondersteund: op maat afgestemde behandeling, een zorgplan met de voorkeuren van de patiënt, inspraak van de familie. We hebben daarbij wel steeds gewezen op de risico’s: het moest geen beveiligingswet worden en de bureaucratie moest niet zo groot worden dat we niet meer zouden toekomen aan de oorspronkelijke doelen. We hebben – zie de tijdlijn op onze site – voortdurend aan de bel getrokken. De slotsom is dat de mening van de professional kennelijk niet het belangrijkste is bij politieke besluitvorming. Dat is uiterst frustrerend. Wij kletsen namelijk niet uit onze nek. We spreken nu over reparatiewetgeving die op zijn vroegst in juli 2021 kan ingaan – daar kunnen we niet op wachten. Dit leidt tot slechte patiëntenzorg. We moeten de bestaande wet zo veranderen dat de oorspronkelijke doelstellingen weer in zicht komen. Zou overigens al die bureaucratie tot evident betere zorg hebben geleid, dan had je ons niet gehoord. Registratiesystemen waarvan je kunt aantonen dat ze de zorg voor de patiënt verbeteren, zullen weliswaar nooit de hobby van dokters worden, maar ze zullen er wel aan meewerken.’

‘Je toeleggen op een bepaalde DSM-groep is een te beperkte opvatting van je vak’

Bureaucratie en regelzucht worden ook wel gezien als reden voor de uittocht van de psychiaters uit de instellingen. Ze vestigen zich vrij massaal als zzp’ers.

‘Dat is maar deels de verklaring. De primaire reden is dat ze het gevoel hebben dat het “echt psychiater zijn” minder goed of zelfs niet meer lukt in sommige instellingen. De rol van de psychiater is binnen de instellingen kleiner geworden. Psychiaters zijn in de minderheid, te midden van de andere behandelaren. Ze hebben mede daardoor soms een grote caseload: ze doen de gedwongen zorg, ze gaan over de medicatie, maar ze oefenen niet langer het vak in de volle breedte uit. Voor psychotherapie bijvoorbeeld wordt gezegd dat het te duur is, want dat kan een psycholoog ook.’

Prinsen vertelt dat in het nieuwe opleidingsplan voor de psychiatrie juist weer is gekozen voor de volle breedte van het vak: levenslooppsychiatrie, de rol als medisch expert, het sociaal-maatschappelijk domein – het komt allemaal aan de orde. ‘Want’, zegt hij, ‘de zorg dicht bij de patiënt is in principe generalistisch, waarbij comorbiditeit eerder regel dan uitzondering is. Je toeleggen op een bepaalde classificatiegroep in de DSM is een te beperkte opvatting van je vak.’

Tegelijkertijd blijft het probleem dat er voor zeer complexe aandoeningen zoals anorexia, die juist zeer specialistische zorg vergen, momenteel niet genoeg plek is in de ggz. De staatssecretaris heeft zorgaanbieders en verzekeraars onlangs gevraagd om met een gezamenlijk plan te komen. Als het veld niet op korte termijn in beweging komt, zal hij een aanpak gaan afdwingen.

‘Er zijn geen snelle oplossingen en ook geen heldere evidencebased behandelingen voor deze meervoudige, complexe problemen. Die tover je niet uit de hoge hoed. Het is ook niet reëel te denken dat één partij dit alleen kan oplossen: we hebben expertise nodig op het gebied van verslaving, verstandelijke beperking, sociaal-maatschappelijke problemen en meervoudige psychiatrische problemen. De mogelijke oplossing zit dus in netwerkzorg; met verschillende aanbieders een passend behandel- of begeleidingsplan maken waar iedereen een deel van uitvoert.’

We zouden graag zien dat psychiaters wat meer bewondering voor elkaar hebben binnen het vak, zei u in een recent interview in De Psychiater. Dat is kennelijk iets wat nu ontbreekt.

‘Daar zit de ambivalentie in die ik probeer duidelijk te maken: aan de ene kant is het inderdaad zwaar weer. Er zijn serieuze problemen, daar kijk ik niet van weg. Aan de andere kant doen we het mondiaal supergoed. Ik vind: het is veel prettiger zaken te verbeteren vanuit het idee dat je al goed bezig bent en daar ook je bewondering over uit te spreken. Dat zouden we wat vaker moeten doen.’