Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
interview

Psychiatrie in de knel

NVvP-voorzitter Elnathan Prinsen over een roerig jaar vol hete hangijzers

10 reacties
Ed van Rijswijk
Ed van Rijswijk

De ggz en de psychiatrie verkeren in zwaar weer. Dat de mening van de professional kennelijk niet het belangrijkste is bij politieke besluitvorming, vindt NVvP-voorzitter Elnathan Prinsen ‘uiterst frustrerend’.

‘Het was een enerverend eerste jaar’, zegt Elnathan Prinsen, sinds april 2019 voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Dat de ggz en daarmee de psychiatrische zorg in zwaar weer verkeren, kan hij niet ontkennen: ‘Het knelt in het systeem.’ Hij noemt de nieuwe Wet verplichte ggz (Wvggz), de wachtlijsten, de ‘ingewikkelde dynamiek van de ambulantisering’. Maar hij stelt er meteen tegenover dat vrijwel elke willekeurige buitenlander jaloers is op hoe goed de ggz hier georganiseerd is. ‘Neem bijvoorbeeld onze ambulante psychiatrie. In veel landen – ik stel het even wat zwart-wit – heb je een door de overheid gefinancierde klinische psychiatrie en een ambulante, vrijgevestigde, private sector. Wij hebben een veel gemêleerder landschap, met ggz-aanbieders die ook langdurig intensieve ambulante behandelingen doen. En binnen Nederland lopen we als psychiaters voorop als het gaat om de juiste zorg op de juiste plek. We kijken niet alleen naar de klinische symptomen, maar ook naar de leefwereld van mensen. Daarin hebben we een lange geschiedenis – we hebben diepe wortels in de maatschappij. De psychiatrie staat dicht bij de mensen.’

Prinsen combineert zijn voorzitterschap met wekelijks 18 uur patiëntenzorg. Hij weet dat ‘psychiaters soms het gevoel hebben dat ze in de verdrukking zitten’. En dat er daarom in zijn achterban behoefte is aan een meer ‘vakbondachtige opstelling’ van de NVvP. ‘Uiteraard met als doel goede psychiatrische zorg, maar dat kan anders lijken. Ik bedoel: je moet niet de link met de patiënten kwijtraken. We zijn een wetenschappelijke beroepsvereniging die constructief vanuit de inhoud aan allerlei beleidstafels probeert mee te denken. En als vakbond hebben we de LAD.’

Dat ‘zware weer’ was er ooit niet, althans niet in die mate. Wat is er veranderd?

‘Het aantal mensen met psychiatrische stoornissen is superstabiel, toch stijgt de vraag naar ggz-zorg enorm. Die discrepantie zet het systeem onder druk.’

‘Als psychiaters moeten we serieus nadenken waar onze bijdrage het grootst is’

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) zegt in een rapport uit 2017: ‘Als de maatschappij het probleem is, is een recept niet de oplossing.’

‘Precies. Mensen lopen vast in de maatschappij, maar dat is niet hetzelfde als het hebben van een psychiatrische stoornis. Het gaat om de verdeling van schaarste. Moeten we ons beperken tot het behandelen van mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, of zeggen wij: met onze expertise kunnen we ook al die anderen helpen? Als psychiaters moeten we serieus nadenken waar onze bijdrage het grootst is. Dan kom je als eerste uit bij ernstige, complexe problematiek en als tweede bij die stoornissen die je doelmatig kunt behandelen. Maar verdelen van schaarste is iets wat hulpverleners moeilijk vinden. Wij zien iemand met een hulpvraag en denken: die kunnen we helpen. We moeten nadenken over een publieke ggz en het meer weerbaar maken van de maatschappij voor hen voor wie psychiatrische interventies niet direct geïndiceerd en doelmatig zijn.’

*Artikel gaat verder onder het kader.
Ed van Rijswijk
Ed van Rijswijk


Elnathan Prinsen (1982)

Elnathan Prinsen is sinds april 2019 voorzitter van de NVvP. Hij studeerde geneeskunde en filosofie in Utrecht en werkt in Deventer als psychiater bij een crisisdienstteam. Ook was hij manager zorg bij de divisie Spoedeisende GGZ van Dimence, waar mensen in psychiatrische crisis klinisch en ambulant worden behandeld.

Voor de NVvP was Prinsens benoeming een trendbreuk. Tot nu toe koos de vereniging voor een hoogleraar, maar daar is van afgezien om ‘een bredere achterban’ de kans te geven te solliciteren.

De kritiek is dat psychiaters en zorgaanbieders te veel kiezen voor de gemakkelijke, eenduidige gevallen.

‘Psychiaters moeten hierin verantwoorde keuzes maken. En in elk geval zorgen dat in een bepaalde regio het zorgaanbod is afgestemd op de zorgvraag. Maar de huidige infrastructuur en financiering helpen daarbij niet. Bij dezelfde dbc-prijs kan het lucratiever zijn om juist die mensen te behandelen die minder ernstig ziek zijn. Probleem is ook: DSM-classificaties zijn slechte voorspellers van zorgzwaarte en functioneren. En er is geen instrument om die zorgzwaarte goed te voorspellen.’

Dan moet je er dus voor zorgen dat prikkels om de zorg voor ernstig zieken niet te leveren, uit het systeem verdwijnen.

‘Ja, zolang we zorgzwaarte niet goed kunnen voorspellen, zouden we kunnen denken aan praktijk- in plaats van productfinanciering. Maar dan moet men er wel op vertrouwen dat hulpverleners in principe het goede trachten te doen.’

Dat lijkt op de nieuwe wijze van ggz-bekostiging die voor 2022 op de agenda staat, waarbij de ggz gaat declareren aan de hand van ‘zorgprestaties’ die de daadwerkelijk geleverde zorg weerspiegelen. Dat hele systeem is nog in ontwikkeling; veel kan Prinsen daar nog niet over zeggen: ‘We zien dat deze invalshoek wordt besproken in werkgroepen bij de NZa waarin psychiaters actief zijn.’

Ook voor de oplossing van de wachtlijstproblematiek is zo’n flexibele vorm van financiering noodzakelijk, vindt Prinsen. Hij legt uit: ‘Kijk naar lokale, lerende netwerken, waarin de zorgaanbieders in een regio onderling het zorgaanbod afstemmen: wie kan op dit moment voor deze persoon de beste zorg leveren? In Rotterdam is er zo’n overlegtafel met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die moet voorkomen dat mensen, zoals nu wel het geval is, tussen wal en schip vallen. Dat vereist dat je met elkaar kunt overleggen en daar hoort financiering bij. Je kunt ook denken aan een consultatieplatform met behulp waarvan je kunt besluiten of een verwijzing zinnig is. In Oost-Brabant bestaat zoiets voor huisartsen. Een onlineplatform waar ze psychiaters laagdrempelig kunnen consulteren. Nog maar een kwart van de besproken casussen wordt daarna ook echt verwezen, zo blijkt. Ook daar is geen financieringstitel voor, het gaat om een lokaal project in samenwerking met de zorgverzekeraar.’

Nog een actuele kwestie: de ambulantisering in de ggz. Die zou hebben gezorgd voor een toenemend aantal mensen met verward gedrag in de openbare ruimte.

‘Veel van deze mensen worden inderdaad gelabeld als verward. Maar dit is geen feilen van de ggz-zorg. De meesten van hen zijn niet beter af in een instelling. Ook is er geen verband aantoonbaar tussen de stijging van het aantal “verwarde” personen – sinds 2011– en de afbouw van bedden – eigenlijk pas sinds 2016.’

Dat is wel het beeld.

‘Zeker, en dat is dus objectiveerbaar onjuist. Dat blijkt al uit het feit dat slechts een zeer klein deel van deze groep in aanmerking komt voor verplichte zorg. Dat veel van deze mensen volgens een brede definitie een psychisch probleem hebben, zegt weinig. De discussie over de kwestie polariseert snel, terwijl je gewoon moet kijken hoe deze mensen het best geholpen zijn. Lang geleden werden psychiatrische symptomen gecriminaliseerd. Patiënten werden vastgebonden in dolhuizen. Toen werd de psychiatrie geboren; artsen beseften dat een meer humane behandeling op medisch-wetenschappelijke gronden op zijn plaats was. Nu zie je soms de omgekeerde beweging: criminaliteit wordt “gepsychiatriseerd”. Doe je iets wat men maatschappelijk niet acceptabel vindt, dan moet er wel iets met je aan de hand zijn. De oplossing is zorg, vanuit de illusie is dat meer zorg altijd leidt tot verbetering. Maar in dergelijke gevallen kan straf soms ook goed zijn.’

Intussen is – wil Prinsen nog gezegd hebben – ambulantisering een bij uitstek goed voorbeeld van de juiste zorg op de juiste plek: ‘Je herstelt nu eenmaal – dat blijkt uit tal van studies – sneller thuis.’

‘Wij kletsen niet uit onze nek’

Misschien het heetste hangijzer: de eerste ervaringen van psychiaters met de Wet verplichte ggz (Wvgzz), die per 1 januari is ingegaan, zijn volgens de NVvP niet best. Veel papierwerk, het werk van de psychiater staat ernstig onder druk. Hoe heeft het zover kunnen komen?

‘Of je het nu aan docenten, boeren of dokters vraagt: je ziet steeds weer dat er wetten en beleid worden gemaakt die lang niet altijd geworteld zijn in de praktijk. De voorganger van de nieuwe wet, de Bopz, was een wet die vooral opname mogelijk moest maken. Psychiaters en patiënten vonden dat het accent veel meer moest liggen op behandelen. Vanaf het begin hebben we daarom de doelstellingen van de nieuwe wet ondersteund: op maat afgestemde behandeling, een zorgplan met de voorkeuren van de patiënt, inspraak van de familie. We hebben daarbij wel steeds gewezen op de risico’s: het moest geen beveiligingswet worden en de bureaucratie moest niet zo groot worden dat we niet meer zouden toekomen aan de oorspronkelijke doelen. We hebben – zie de tijdlijn op onze site – voortdurend aan de bel getrokken. De slotsom is dat de mening van de professional kennelijk niet het belangrijkste is bij politieke besluitvorming. Dat is uiterst frustrerend. Wij kletsen namelijk niet uit onze nek. We spreken nu over reparatiewetgeving die op zijn vroegst in juli 2021 kan ingaan – daar kunnen we niet op wachten. Dit leidt tot slechte patiëntenzorg. We moeten de bestaande wet zo veranderen dat de oorspronkelijke doelstellingen weer in zicht komen. Zou overigens al die bureaucratie tot evident betere zorg hebben geleid, dan had je ons niet gehoord. Registratiesystemen waarvan je kunt aantonen dat ze de zorg voor de patiënt verbeteren, zullen weliswaar nooit de hobby van dokters worden, maar ze zullen er wel aan meewerken.’

‘Je toeleggen op een bepaalde DSM-groep is een te beperkte opvatting van je vak’

Bureaucratie en regelzucht worden ook wel gezien als reden voor de uittocht van de psychiaters uit de instellingen. Ze vestigen zich vrij massaal als zzp’ers.

‘Dat is maar deels de verklaring. De primaire reden is dat ze het gevoel hebben dat het “echt psychiater zijn” minder goed of zelfs niet meer lukt in sommige instellingen. De rol van de psychiater is binnen de instellingen kleiner geworden. Psychiaters zijn in de minderheid, te midden van de andere behandelaren. Ze hebben mede daardoor soms een grote caseload: ze doen de gedwongen zorg, ze gaan over de medicatie, maar ze oefenen niet langer het vak in de volle breedte uit. Voor psychotherapie bijvoorbeeld wordt gezegd dat het te duur is, want dat kan een psycholoog ook.’

Prinsen vertelt dat in het nieuwe opleidingsplan voor de psychiatrie juist weer is gekozen voor de volle breedte van het vak: levenslooppsychiatrie, de rol als medisch expert, het sociaal-maatschappelijk domein – het komt allemaal aan de orde. ‘Want’, zegt hij, ‘de zorg dicht bij de patiënt is in principe generalistisch, waarbij comorbiditeit eerder regel dan uitzondering is. Je toeleggen op een bepaalde classificatiegroep in de DSM is een te beperkte opvatting van je vak.’

Tegelijkertijd blijft het probleem dat er voor zeer complexe aandoeningen zoals anorexia, die juist zeer specialistische zorg vergen, momenteel niet genoeg plek is in de ggz. De staatssecretaris heeft zorgaanbieders en verzekeraars onlangs gevraagd om met een gezamenlijk plan te komen. Als het veld niet op korte termijn in beweging komt, zal hij een aanpak gaan afdwingen.

‘Er zijn geen snelle oplossingen en ook geen heldere evidencebased behandelingen voor deze meervoudige, complexe problemen. Die tover je niet uit de hoge hoed. Het is ook niet reëel te denken dat één partij dit alleen kan oplossen: we hebben expertise nodig op het gebied van verslaving, verstandelijke beperking, sociaal-maatschappelijke problemen en meervoudige psychiatrische problemen. De mogelijke oplossing zit dus in netwerkzorg; met verschillende aanbieders een passend behandel- of begeleidingsplan maken waar iedereen een deel van uitvoert.’

We zouden graag zien dat psychiaters wat meer bewondering voor elkaar hebben binnen het vak, zei u in een recent interview in De Psychiater. Dat is kennelijk iets wat nu ontbreekt.

‘Daar zit de ambivalentie in die ik probeer duidelijk te maken: aan de ene kant is het inderdaad zwaar weer. Er zijn serieuze problemen, daar kijk ik niet van weg. Aan de andere kant doen we het mondiaal supergoed. Ik vind: het is veel prettiger zaken te verbeteren vanuit het idee dat je al goed bezig bent en daar ook je bewondering over uit te spreken. Dat zouden we wat vaker moeten doen.’ 


Lees ook

interview
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Arjen Göbel, Huisarts, Amstelveen 28-02-2020 14:08

    "@ Els van Veen,

    Helemaal mee eens.
    Ik ben er als huisarts ook achtergekomen dat elk mens anders is maar op psychiatrieschalen zoals dyslexie, depressie, angst, autisme, drukte/aandacht en intelligentie, wordt beoordeeld alsof het ziektes betreft.
    Wekelijks gesprekken met ouders die door school gestuurd zijn. In elke klas zitten ongeveer drie kinderen met dyslexie of add of ass. Dus het quotum moet gehaald worden, ook omdat scholen extra geld krijgen voor op deze wijze officieel bestempelde leerlingen.
    Ik probeer uit te leggen aan ouders dat het kind niet iets 'heeft', zoals je een blindedarmontsteking 'hebt', maar aan een beschrijving voldoet dat door anderen is bedacht. Natuurlijk kan iemand ergens last van hebben omdat het hindert in dagelijks functioneren maar dat betekent nog steeds niet dat je iets hebt en een ander niet, maar dat je hoger scoort op bepaalde eigenschappen van je brein.
    En dan is het interessant om te bekijken hoe je daar zo goed mogelijk mee kan omgaan.
    Maar dat is iets anders dan dat je iets 'hebt' dat vervolgens 'behandeld' gaat worden. Sterker, soms heeft alleen de omgeving last van iemands als aandoening bestempelde karakter, en het kind zelf niet of nauwelijks.
    Er zijn ook mensen zonder humor. Behandel je die? Er zijn mensen die slapen slecht. Behandel je die? Er zijn mensen die hebben ernstige heimwee. Zijn die ziek? 'Hebben' zij heimwee, of hebben ze er lást van?
    Idem dito dus ADD en ASS etc.
    Ik vind het zelf zorgwekkend dat op die manier gedacht wordt over dit soort zaken en dat mensen een stempel krijgen waar ze meer last van hebben dan hun aandoening.
    Maar soms vinden patiënten het juist ook fijn om zelf een label te hebben, Deels vanwege het fenomeen ziektewinst en ook het kunnen externaliseren van eigen falen op bepaalde gebieden.

    "

  • W.J.Duits, Bedrijfsarts, Houten 28-02-2020 13:22

    "Het is inderdaad een turbulente tijd. Het vraagt een herbezinning op de psychiatrie. Is de psychiatrie niet verworden tot een instituut dat probeert diagnostiek te leveren die past binnen de DSM om maar geld te krijgen? Ondanks dat we dan een goed kwalitatief systeem hebben, lopen we ongemerkt veel mensen er in vast. Er is blijkbaar geestelijke nood in deze maatschappij en mensen hebben daar aandacht voor nodig, geestelijke nood wordt als "psychisch" weggezet en dan heb je psychologie of psychiatrie nodig is de gedachte. Vervolgens wordt de geestelijke nood van een psychische diagnose voorzien, want anders kan er niet behandeld worden, want zorg is blijkbaar wel nodig. Het gevolg is dat deze geestelijke nood dan ineens gecatastrofeerd wordt, de mens in geestelijke nood is depressief, hij of zij heeft dus een depressie. De mens in geestelijke nood heeft nu ineens echt een probleem en gaat zich daar helemaal in onderdompelen. De benadering van de mens in geestelijke nood zal heel anders moeten worden, er zal breder gekeken moeten worden en dat kunnen we ook. Maar dat vraagt wel om financiering, het begeleiden van mensen in geestelijke nood, door een goed professioneel gesprek, moet gewoon worden betaald. Het voorkomt dat de mens in geestelijke nood in een zorgval terecht komt, waar hij/zij nog nauwelijks uit kan komen. Hoe stimuleren we het zelfreddende vermogen van mensen, in plaats van ze zorgafhankelijk te maken. Is bijvoorbeeld autisme een probleem? Nee, het is soms een belemmering, maar waarmee prima is te leven, je moet het alleen even snappen. Hebben kinderen in dit spectrum baat bij psychologische begeleiding? Wie weet hebben ze wel meer aan een goede begeleiding op school, begeleiding die gericht is op zelfredzaamheid en geen zorg die ze dood knuffelt en ze afhankelijk maakt. Het vergt een bredere blik, het vergt durf, het vergt ruimte en denkvermogen bij de behandelaars. Geef ze die mogelijkheid zich in die richting te ontwikkelen. Stop met die DBC-waanzin."

  • Els van Veen, huisarts, Dalfsen 27-02-2020 17:26

    "Elnathan Prinsen zegt rake en hoopvolle zaken over de GGZ en de psychiatrie.
    Toch blijft er bij mij wat haken.
    Ik hoop dat toe te lichten aan de hand van mijn eigen DSM-diagnose, ASS. Ik kreeg die in 2014. Het was tamelijk bizar om die diagnose als huisarts te krijgen. Ik merkte meteen wat voor een stigma het was. 'Ik zou het voor mezelf houden' was een advies wat ik vaak kreeg te horen als ik mensen erover in vertrouwen nam. Maar als je 'het voor jezelf houdt' blijf je er wel alleen mee zitten en kun je geen peers ontmoeten. Dus ik koos toch voor openheid: In 2017 stond ik er samen met een andere arts mee in Medisch Contact. Via mijn website heb ik sindsdien heel veel andere artsen en mensen met ASS ontmoet.
    Daarna heb ik heel veel geleerd, dat kan ik hier niet allemaal noemen. Maar één van de zaken die me opviel, was dat sommige psychiaters vonden dat mijn diagnose niet echt was. De theorie binnen de psychiatrie bleek te zijn dat je pas ziek bent als er genoeg beperkingen zijn in het functioneren van iemand. Psychiater Prinsen noemt in dit interview 'Mensen lopen vast in de maatschappij, maar dat is niet hetzelfde als een psychiatrische stoornis'. Daar ben ik het mee eens. Maar dan vraag ik me meteen af; waarom is de hele DSM als 'stoornis' gedefinieerd? Waarom blijven psychiaters de indruk wekken dat zij het verschil tussen 'ziek, stoornis' en 'gezond' kunnen maken? Ieder mens heeft -bij tijd en wijle- psychische klachten, maar dat hoeft niet blijvend te zijn. Ik vind deze tegenstelling tussen ‘gezond’ en ‘gestoord of ziek’ niet alleen achterhaald, ik heb ook ervaren dat het schadelijk is, dat veel psychologen en psychiaters blijven spreken over autisme als ‘stoornis’. Met de diagnose ‘autisme’ krijg je een stempel waar je de rest van je leven niet meer vanaf komt."

  • Els van Veen, huisarts, Dalfsen 27-02-2020 17:25

    "Na mijn eigen diagnose kreeg ik meer oog voor dit fenomeen. Ik merkte dat de diagnose autisme tegenwoordig veel vaker wordt gesteld dan vroeger. Dat is niet alleen mijn indruk; het CBS heeft in 2014 berekend dat 7% van jongens tussen 10 tot 12 jaar de diagnose ASS of ADHD heeft."

  • Els van Veen, huisarts, Dalfsen 27-02-2020 17:22

    "vervolg: Dat is 1 op de 14 jongens! Kinderen waar niets ‘mis’ mee is, maar die door dit label wél zo worden bejegend en bekeken. Ik ontdekte dat jonge mensen met autisme die een rijbewijs willen halen een dure extra keuring moeten ondergaan, puur omdat ze autisme hebben. Dit is maar één voorbeeld van het zware stigma dat deze diagnose betekent.
    Autisme gold vroeger als een zeldzame ziekte, maar men raakt er nu van doordrongen dat er veel mensen zijn met autistische trekken.  Ik weet niet goed een oplossing voor deze dilemma's, want er zijn ook mensen die autisme hebben en tegelijk enorm veel beperkingen ervaren. Dus die mensen hebben echt goede hulp binnen de GGZ nodig. Wat mij erg aanspreekt is De Nieuwe GGZ. Dat is een GGZ die meer gericht is op het verhaal en de context van de persoon, persoonsgerichte diagnostiek, en minder is gericht op 'het plakken van (DSM)labels'. Het gaat mij dus niet om de discussie of mensen zoals ik wel of geen 'echt' autisme hebben. Maar mensen zoals ik hebben geen psychiater nodig. Ik heb zelf heel veel gehad aan het delen van ervaringen met andere artsen, die ofwel zelf ASS hadden ofwel het bij zichzelf vermoedden. Daar is binnen De Nieuwe GGZ ook aandacht voor, dat je bijvoorbeeld via websites of besloten groepen, communities, zelf je hulp kunt organiseren.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.