Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht
interview

Psychiatrie in de knel

NVvP-voorzitter Elnathan Prinsen over een roerig jaar vol hete hangijzers

10 reacties
Ed van Rijswijk
Ed van Rijswijk

De ggz en de psychiatrie verkeren in zwaar weer. Dat de mening van de professional kennelijk niet het belangrijkste is bij politieke besluitvorming, vindt NVvP-voorzitter Elnathan Prinsen ‘uiterst frustrerend’.

‘Het was een enerverend eerste jaar’, zegt Elnathan Prinsen, sinds april 2019 voorzitter van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie (NVvP). Dat de ggz en daarmee de psychiatrische zorg in zwaar weer verkeren, kan hij niet ontkennen: ‘Het knelt in het systeem.’ Hij noemt de nieuwe Wet verplichte ggz (Wvggz), de wachtlijsten, de ‘ingewikkelde dynamiek van de ambulantisering’. Maar hij stelt er meteen tegenover dat vrijwel elke willekeurige buitenlander jaloers is op hoe goed de ggz hier georganiseerd is. ‘Neem bijvoorbeeld onze ambulante psychiatrie. In veel landen – ik stel het even wat zwart-wit – heb je een door de overheid gefinancierde klinische psychiatrie en een ambulante, vrijgevestigde, private sector. Wij hebben een veel gemêleerder landschap, met ggz-aanbieders die ook langdurig intensieve ambulante behandelingen doen. En binnen Nederland lopen we als psychiaters voorop als het gaat om de juiste zorg op de juiste plek. We kijken niet alleen naar de klinische symptomen, maar ook naar de leefwereld van mensen. Daarin hebben we een lange geschiedenis – we hebben diepe wortels in de maatschappij. De psychiatrie staat dicht bij de mensen.’

Prinsen combineert zijn voorzitterschap met wekelijks 18 uur patiëntenzorg. Hij weet dat ‘psychiaters soms het gevoel hebben dat ze in de verdrukking zitten’. En dat er daarom in zijn achterban behoefte is aan een meer ‘vakbondachtige opstelling’ van de NVvP. ‘Uiteraard met als doel goede psychiatrische zorg, maar dat kan anders lijken. Ik bedoel: je moet niet de link met de patiënten kwijtraken. We zijn een wetenschappelijke beroepsvereniging die constructief vanuit de inhoud aan allerlei beleidstafels probeert mee te denken. En als vakbond hebben we de LAD.’

Dat ‘zware weer’ was er ooit niet, althans niet in die mate. Wat is er veranderd?

‘Het aantal mensen met psychiatrische stoornissen is superstabiel, toch stijgt de vraag naar ggz-zorg enorm. Die discrepantie zet het systeem onder druk.’

‘Als psychiaters moeten we serieus nadenken waar onze bijdrage het grootst is’

De Raad voor Volksgezondheid en Samenleving (RVS) zegt in een rapport uit 2017: ‘Als de maatschappij het probleem is, is een recept niet de oplossing.’

‘Precies. Mensen lopen vast in de maatschappij, maar dat is niet hetzelfde als het hebben van een psychiatrische stoornis. Het gaat om de verdeling van schaarste. Moeten we ons beperken tot het behandelen van mensen met ernstige psychiatrische stoornissen, of zeggen wij: met onze expertise kunnen we ook al die anderen helpen? Als psychiaters moeten we serieus nadenken waar onze bijdrage het grootst is. Dan kom je als eerste uit bij ernstige, complexe problematiek en als tweede bij die stoornissen die je doelmatig kunt behandelen. Maar verdelen van schaarste is iets wat hulpverleners moeilijk vinden. Wij zien iemand met een hulpvraag en denken: die kunnen we helpen. We moeten nadenken over een publieke ggz en het meer weerbaar maken van de maatschappij voor hen voor wie psychiatrische interventies niet direct geïndiceerd en doelmatig zijn.’

*Artikel gaat verder onder het kader.
Ed van Rijswijk
Ed van Rijswijk


Elnathan Prinsen (1982)

Elnathan Prinsen is sinds april 2019 voorzitter van de NVvP. Hij studeerde geneeskunde en filosofie in Utrecht en werkt in Deventer als psychiater bij een crisisdienstteam. Ook was hij manager zorg bij de divisie Spoedeisende GGZ van Dimence, waar mensen in psychiatrische crisis klinisch en ambulant worden behandeld.

Voor de NVvP was Prinsens benoeming een trendbreuk. Tot nu toe koos de vereniging voor een hoogleraar, maar daar is van afgezien om ‘een bredere achterban’ de kans te geven te solliciteren.

De kritiek is dat psychiaters en zorgaanbieders te veel kiezen voor de gemakkelijke, eenduidige gevallen.

‘Psychiaters moeten hierin verantwoorde keuzes maken. En in elk geval zorgen dat in een bepaalde regio het zorgaanbod is afgestemd op de zorgvraag. Maar de huidige infrastructuur en financiering helpen daarbij niet. Bij dezelfde dbc-prijs kan het lucratiever zijn om juist die mensen te behandelen die minder ernstig ziek zijn. Probleem is ook: DSM-classificaties zijn slechte voorspellers van zorgzwaarte en functioneren. En er is geen instrument om die zorgzwaarte goed te voorspellen.’

Dan moet je er dus voor zorgen dat prikkels om de zorg voor ernstig zieken niet te leveren, uit het systeem verdwijnen.

‘Ja, zolang we zorgzwaarte niet goed kunnen voorspellen, zouden we kunnen denken aan praktijk- in plaats van productfinanciering. Maar dan moet men er wel op vertrouwen dat hulpverleners in principe het goede trachten te doen.’

Dat lijkt op de nieuwe wijze van ggz-bekostiging die voor 2022 op de agenda staat, waarbij de ggz gaat declareren aan de hand van ‘zorgprestaties’ die de daadwerkelijk geleverde zorg weerspiegelen. Dat hele systeem is nog in ontwikkeling; veel kan Prinsen daar nog niet over zeggen: ‘We zien dat deze invalshoek wordt besproken in werkgroepen bij de NZa waarin psychiaters actief zijn.’

Ook voor de oplossing van de wachtlijstproblematiek is zo’n flexibele vorm van financiering noodzakelijk, vindt Prinsen. Hij legt uit: ‘Kijk naar lokale, lerende netwerken, waarin de zorgaanbieders in een regio onderling het zorgaanbod afstemmen: wie kan op dit moment voor deze persoon de beste zorg leveren? In Rotterdam is er zo’n overlegtafel met zorgaanbieders en zorgverzekeraars. Die moet voorkomen dat mensen, zoals nu wel het geval is, tussen wal en schip vallen. Dat vereist dat je met elkaar kunt overleggen en daar hoort financiering bij. Je kunt ook denken aan een consultatieplatform met behulp waarvan je kunt besluiten of een verwijzing zinnig is. In Oost-Brabant bestaat zoiets voor huisartsen. Een onlineplatform waar ze psychiaters laagdrempelig kunnen consulteren. Nog maar een kwart van de besproken casussen wordt daarna ook echt verwezen, zo blijkt. Ook daar is geen financieringstitel voor, het gaat om een lokaal project in samenwerking met de zorgverzekeraar.’

Nog een actuele kwestie: de ambulantisering in de ggz. Die zou hebben gezorgd voor een toenemend aantal mensen met verward gedrag in de openbare ruimte.

‘Veel van deze mensen worden inderdaad gelabeld als verward. Maar dit is geen feilen van de ggz-zorg. De meesten van hen zijn niet beter af in een instelling. Ook is er geen verband aantoonbaar tussen de stijging van het aantal “verwarde” personen – sinds 2011– en de afbouw van bedden – eigenlijk pas sinds 2016.’

Dat is wel het beeld.

‘Zeker, en dat is dus objectiveerbaar onjuist. Dat blijkt al uit het feit dat slechts een zeer klein deel van deze groep in aanmerking komt voor verplichte zorg. Dat veel van deze mensen volgens een brede definitie een psychisch probleem hebben, zegt weinig. De discussie over de kwestie polariseert snel, terwijl je gewoon moet kijken hoe deze mensen het best geholpen zijn. Lang geleden werden psychiatrische symptomen gecriminaliseerd. Patiënten werden vastgebonden in dolhuizen. Toen werd de psychiatrie geboren; artsen beseften dat een meer humane behandeling op medisch-wetenschappelijke gronden op zijn plaats was. Nu zie je soms de omgekeerde beweging: criminaliteit wordt “gepsychiatriseerd”. Doe je iets wat men maatschappelijk niet acceptabel vindt, dan moet er wel iets met je aan de hand zijn. De oplossing is zorg, vanuit de illusie is dat meer zorg altijd leidt tot verbetering. Maar in dergelijke gevallen kan straf soms ook goed zijn.’

Intussen is – wil Prinsen nog gezegd hebben – ambulantisering een bij uitstek goed voorbeeld van de juiste zorg op de juiste plek: ‘Je herstelt nu eenmaal – dat blijkt uit tal van studies – sneller thuis.’

‘Wij kletsen niet uit onze nek’

Misschien het heetste hangijzer: de eerste ervaringen van psychiaters met de Wet verplichte ggz (Wvgzz), die per 1 januari is ingegaan, zijn volgens de NVvP niet best. Veel papierwerk, het werk van de psychiater staat ernstig onder druk. Hoe heeft het zover kunnen komen?

‘Of je het nu aan docenten, boeren of dokters vraagt: je ziet steeds weer dat er wetten en beleid worden gemaakt die lang niet altijd geworteld zijn in de praktijk. De voorganger van de nieuwe wet, de Bopz, was een wet die vooral opname mogelijk moest maken. Psychiaters en patiënten vonden dat het accent veel meer moest liggen op behandelen. Vanaf het begin hebben we daarom de doelstellingen van de nieuwe wet ondersteund: op maat afgestemde behandeling, een zorgplan met de voorkeuren van de patiënt, inspraak van de familie. We hebben daarbij wel steeds gewezen op de risico’s: het moest geen beveiligingswet worden en de bureaucratie moest niet zo groot worden dat we niet meer zouden toekomen aan de oorspronkelijke doelen. We hebben – zie de tijdlijn op onze site – voortdurend aan de bel getrokken. De slotsom is dat de mening van de professional kennelijk niet het belangrijkste is bij politieke besluitvorming. Dat is uiterst frustrerend. Wij kletsen namelijk niet uit onze nek. We spreken nu over reparatiewetgeving die op zijn vroegst in juli 2021 kan ingaan – daar kunnen we niet op wachten. Dit leidt tot slechte patiëntenzorg. We moeten de bestaande wet zo veranderen dat de oorspronkelijke doelstellingen weer in zicht komen. Zou overigens al die bureaucratie tot evident betere zorg hebben geleid, dan had je ons niet gehoord. Registratiesystemen waarvan je kunt aantonen dat ze de zorg voor de patiënt verbeteren, zullen weliswaar nooit de hobby van dokters worden, maar ze zullen er wel aan meewerken.’

‘Je toeleggen op een bepaalde DSM-groep is een te beperkte opvatting van je vak’

Bureaucratie en regelzucht worden ook wel gezien als reden voor de uittocht van de psychiaters uit de instellingen. Ze vestigen zich vrij massaal als zzp’ers.

‘Dat is maar deels de verklaring. De primaire reden is dat ze het gevoel hebben dat het “echt psychiater zijn” minder goed of zelfs niet meer lukt in sommige instellingen. De rol van de psychiater is binnen de instellingen kleiner geworden. Psychiaters zijn in de minderheid, te midden van de andere behandelaren. Ze hebben mede daardoor soms een grote caseload: ze doen de gedwongen zorg, ze gaan over de medicatie, maar ze oefenen niet langer het vak in de volle breedte uit. Voor psychotherapie bijvoorbeeld wordt gezegd dat het te duur is, want dat kan een psycholoog ook.’

Prinsen vertelt dat in het nieuwe opleidingsplan voor de psychiatrie juist weer is gekozen voor de volle breedte van het vak: levenslooppsychiatrie, de rol als medisch expert, het sociaal-maatschappelijk domein – het komt allemaal aan de orde. ‘Want’, zegt hij, ‘de zorg dicht bij de patiënt is in principe generalistisch, waarbij comorbiditeit eerder regel dan uitzondering is. Je toeleggen op een bepaalde classificatiegroep in de DSM is een te beperkte opvatting van je vak.’

Tegelijkertijd blijft het probleem dat er voor zeer complexe aandoeningen zoals anorexia, die juist zeer specialistische zorg vergen, momenteel niet genoeg plek is in de ggz. De staatssecretaris heeft zorgaanbieders en verzekeraars onlangs gevraagd om met een gezamenlijk plan te komen. Als het veld niet op korte termijn in beweging komt, zal hij een aanpak gaan afdwingen.

‘Er zijn geen snelle oplossingen en ook geen heldere evidencebased behandelingen voor deze meervoudige, complexe problemen. Die tover je niet uit de hoge hoed. Het is ook niet reëel te denken dat één partij dit alleen kan oplossen: we hebben expertise nodig op het gebied van verslaving, verstandelijke beperking, sociaal-maatschappelijke problemen en meervoudige psychiatrische problemen. De mogelijke oplossing zit dus in netwerkzorg; met verschillende aanbieders een passend behandel- of begeleidingsplan maken waar iedereen een deel van uitvoert.’

We zouden graag zien dat psychiaters wat meer bewondering voor elkaar hebben binnen het vak, zei u in een recent interview in De Psychiater. Dat is kennelijk iets wat nu ontbreekt.

‘Daar zit de ambivalentie in die ik probeer duidelijk te maken: aan de ene kant is het inderdaad zwaar weer. Er zijn serieuze problemen, daar kijk ik niet van weg. Aan de andere kant doen we het mondiaal supergoed. Ik vind: het is veel prettiger zaken te verbeteren vanuit het idee dat je al goed bezig bent en daar ook je bewondering over uit te spreken. Dat zouden we wat vaker moeten doen.’ 


Lees ook

interview
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Bert de Jager,, psychiater, HIC kliniek GGZ Friesland Heerenveen 04-03-2020 10:20

    "Wet Verplichte GGZ strijdig met artseneed, en moet daarom worden ingetrokken.

    Het is onbegrijpelijk dat van psychiaters, die ooit beloofd of gezworen hebben om het belang van de patient voorop te stellen, zijn opvattingen te eerbiedigen, en hem geen schade te doen, vanaf 1 januari 2020 verlangd wordt dat zij hun patiënten in hun eigen huis mogen beperken in hun bewegingsvrijheid, van regelrechte insluiting en het ongevraagd doen van onderzoek aan kleding en lichaam, tot het afpakken van de mobiele telefoon.
    Artikel 3.2 van de Wet Verplichte GGZ beschrijft acht vormen van dwang die ambulant mogen worden toegepast, waaronder de 4 hierboven genoemde toepassingen.
    En bij al deze inperkingen van de persoonlijke autonomie mag de politie een handje helpen.

    Deze wet moet zo snel mogelijk weer worden ingetrokken om patiënten en hun families het vertrouwen terug te geven dat werkers in de GGZ, psychiaters, maar ook psychologen en verpleegkundigen er voor hen zijn en niet voor een overheid die zonder serieus na te denken alleen de overlast van de straat wil hebben.

    Ik doe bij dezen een dringend beroep op al mijn collegae om de petitie van Menno Oosterhoff: https://www.herziedewetverplichteggz.nl/ te tekenen.

    Met deze overheid die meent slechte wetgeving te kunnen doordrukken zonder acht te slaan op de mening van deskundige professionals, lees ook het uitgebreide interview met de voorzitter van de NVvPsychiatrie Elnathan Prinsen in MC van 27 februari moet niet alleen overlegd worden, maar ook veel meer druk worden gezet.
    "

  • Jan Vosters, arts maatschappij en gezondheid, niet praktiserend, 's-Gravenhage 02-03-2020 13:34

    "Als mentor van een 25 jarige psychiatrische patiënt heb ik ervaring met de psychiatrie kunnen opdoen. Veel van wat in het interview met Prinsen aan de orde kwam was herkenbaar: de complexiteit van de ambulantisering, het belang van de leefwereld van de patiënt (systeem, belang van inspraak van de familie) en het risico van het kwijtraken van de patiënt vooral bij ontbreken van voldoende ziekte-inzicht.
    In mijn functie liep ik tegen de volgende problemen aan:
    - weinig overeenstemming over diagnostiek en behandelingen. Ik heb 30 diagnoses en symptomencomplexen kunnen signaleren en met 13 behandelings- en begeleidingsmethodieken kennis gemaakt.
    - continuïteit van de zorg was nauwelijks te garanderen. Ik heb in de 1½ jaar dat mijn mentorschap duurde kennis gemaakt met 180 behandelaren, begeleiders, advocaten en rechters. Door de vele wisselingen is een mentor vooral belangrijk voor de gegevensoverdracht.
    - ook bij de samenwerking tussen psychiatrie, psychotherapie, verslavingszorg/ reclassering bleek een mentor onmisbaar. Mijn pupil heeft drie kinderen waar jeughulpverlening en veilig thuis bij betrokken waren. In een dergelijk geval zou jeugdhulpverlening een regisserende rol dienen te vervullen. Het Kinderrechtenverdrag pleit daar impliciet voor.
    - niet overal wordt de klachtenprocedure efficiënt afgewikkeld. Een klacht wordt soms als een verwijt opgevat waartegen een instelling verdedigd moet worden, niet als een belangrijk element voor een lerende organisatie.
    Algemeen:
    Prinsen geeft aan dat de stijgende vraag een belangrijke oorzaak is van de wachtlijsten. Dat maakt het belang van een goede triage noodzakelijk. Ik weet niet of de marktwerking in de zorg dit vrijwel onmogelijk maakt. Wellicht dat consultatieplatforms en overlegtafels met zorgaanbieders (inclusief artsen voor verstandelijk gehandicapten en jeugdhulpverlening) en verzekeraars daar een oplossing voor bieden. In veel gevallen zal daar justitie ook deel van moeten uitmaken."

  • GJ Bonte, Neuroloog, Dalfsen 28-02-2020 16:46

    "@Göbel: Pas maar op! U brengt mensen op een idee! Nog is het niet zo ver dat gebrek aan humor als een aandoening wordt gezien, maar dat kan snel veranderen. En de prevalentie van deze aandoening is erg hoog, dus er valt vast veel geld aan te verdienen!"

  • Arjen Göbel, Huisarts, Amstelveen 28-02-2020 13:16

    "En dan die meneer met een ernstige gokverslaving. Hij had er 300.000 euro in een jaar doorheen gejaagd. Ik wilde hem in een verslavingskliniek (“speciaal voor gokverslaving”, volgens de website) laten opnemen. Het antwoord was dat na een intakegesprek bleek dat deze patiënt ook een persoonlijkheidsstoornis vertoonde en daarom helaas niet in behandeling kon worden genomen. Ik moest hem eerst aan een kliniek voor persoonlijkheidsstoornissen presenteren. Dat deed ik, en kreeg daar te horen dat ze hem helaas niet in behandeling konden nemen omdat… hij ook een gokverslaving heeft. Er is door twee instanties een intakegesprek gedaan en gedeclareerd en de man valt tussen wal en schip. Behandelresultaat: nul.
    Ik heb de indruk dat men in vrij veel specialistische GGZ-instellingen graag overzichtelijke gesprekken wil voeren met patiënten met overzichtelijke psychische problemen. Er wordt heus ook goed werk geleverd, maar de tendens is helaas een sterke money driven niche-vorming, waar bijna geen patiënt meer in past. De complexere psychiatrie, en psychiatrie is in wezen altijd complex, valt buiten de boot, zelfs in klinieken die beweren multidisciplinair te werken. Blijkbaar kunnen deze instellingen zich deze houding veroorloven omdat er desondanks voldoende aanbod over blijft om hun agenda te vullen.
    De patiënten die wel door de ballotage van de zorginstelling komen, melden zich daarna bij mij voor een verwijzing met terugwerkende kracht. Dat leidt tot ongemakkelijke spreekkamersituaties, want is die verwijzing wel echt nodig? Ik denk regelmatig vanuit mijn zorgvuldige expertise van niet, maar de patiënt, gevoed door wat hij leest op de website van de instelling, vindt van wel. De aap uit de mouw: zonder mijn verwijsbrief krijgt de instelling geen geld. Een moeilijk dilemma, waar ik in mijn praktijk steeds meer mee te maken krijg. Patiënten ‘verwijzen’ zichzelf en de zorginstelling zegt: wij willen u wel behandelen maar dan moet u bij uw huisarts eerst een brief halen."

  • Arjen Göbel, Huisarts, Amstelveen 28-02-2020 13:15

    "Ben trouwens erg teleurgesteld in de positie van de GGZ/psychiatrie.
    De versnippering in de Geestelijke Gezondheidszorg is inmiddels zo groot geworden dat een psychiatrisch patiënt bijna nooit meer bij een zorginstelling past. Verwijzing leidt vaak tot afwijzing. Als ik een alcoholist met het Korsakowsyndroom (alcoholdementie) in een verpleeghuis wil krijgen, willen ze hem alleen opnemen als hij niet drinkt. Begeleid afkicken is uiteraard al vaak vruchteloos geprobeerd. Je verwacht daarom dat juist de aanpak van het drankgebruik onderdeel van hun “speciale programma” uitmaakt, in samenwerking met bijvoorbeeld de Jellinek-kliniek. Nee, dat mag ik als huisarts doen: eerst zorgen dat de patiënt niet drinkt, en bel dan nog maar eens terug dokter. Het werkt langs elkaar heen en er wordt apart gedeclareerd. Aan de telefoon krijg ik vaak te horen: “ja, we vinden het zelf ook raar”.
    Een anorexiapatiënt met angstklachten wordt op soortgelijke wijze door een eetstoorniskliniek geweigerd omdat men daar vindt dat eerst haar angst behandeld moet zijn. Ze zien dat daar dus als iets aparts wat eerst door een andere kliniek behandeld moet worden. Terwijl vrijwel elke anorexiepatiënt angst- en dwangklachten heeft; dat is onderdeel van de ziekte. Dus ook hier zou je verwachten dat die kliniek dat gaat meebehandelen; het is tenslotte een GGZ-instelling. Maar helaas. Door dit soort constructies wordt ook twee keer gedeclareerd voor iets wat eigenlijk één samenhangend probleem is; dat maakt de zorg heel duur.
    "

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.