Psychiater moet diagnose autisme uit het dossier verwijderen

Het Centraal Tuchtcollege meent echter dat een vernietigingsverzoek ook betrekking kan hebben op een deel van een dossier. ‘Te denken valt aan een woord, een zinsnede, een alinea of bepaald onderdeel zoals een brief’, aldus het CTG, dat daarvoor verwijst naar de richtlijn Omgaan met medische gegevens, van de KNMG. De psychiater handelde tuchtrechtelijk verwijtbaar, maar omdat de uitleg van de regelgeving in de rechtspraak over selectieve vernietiging van een dossier op verzoek van een patiënt destijds niet zo duidelijk was volgens het college, legt het CTG de psychiater geen maatregel op.

Eva Nyst, journalist

mr. Sjaak Nouwt, adviseur gezondheidsrecht

Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg d.d. 19 maart 2021 

Volledige uitspraak

A., wonende te B., appellante, klaagster in eerste aanleg, gemachtigde: C.

tegen

S., psychiater, werkzaam te G., verweerder in beide instanties, gemachtigde: mr E.E. Rippen.

1. Verloop van de procedure

A. - hierna klaagster - heeft op 19 juni 2019 bij het Regionaal Tuchtcollege te Zwolle tegen S. - hierna de psychiater - een klacht ingediend. Bij beslissing van 3 april 2020, onder nummer 125/2019, heeft dat College de klacht ongegrond verklaard. Klaagster is van die beslissing tijdig in beroep gekomen. De psychiater heeft een verweerschrift in beroep ingediend.

De zaak is in beroep behandeld ter openbare terechtzitting van het Centraal Tuchtcollege van 29 januari 2021, waar zijn verschenen mevrouw C., de gemachtigde van klaagster, en de psychiater, bijgestaan door mr. Rippen. Klaagster is, hoewel behoorlijk uitgenodigd, niet verschenen. De zaak is over en weer toegelicht. De gemachtigde van klaagster heeft dat gedaan aan de hand van pleitaantekeningen die zij aan het Centraal Tuchtcollege heeft overgelegd.

2. Beslissing in eerste aanleg

Het Regionaal Tuchtcollege heeft aan zijn beslissing het volgende ten grondslag gelegd.

“2. DE FEITEN

Op grond van de stukken en het verhandelde ter zitting dient, voor zover van belang voor de beoordeling van de klacht, van het volgende te worden uitgegaan.

De klacht betreft de behandeling van klaagster, verder ook patiënte te noemen. Patiënte is geboren in 1986. Gemachtigde is de moeder van patiënte, verder ook moeder te noemen. Patiënte woont bij haar ouders.

Patiënte was van 24 mei 2013 tot en met 1 juli 2013 opgenomen op de PAAZ-afdeling van het J. ziekenhuis in G., verder het ziekenhuis te noemen. Tijdens deze periode was beklaagde de eindverantwoordelijke psychiater-supervisor.

Beklaagde heeft patiënte in die periode driemaal persoonlijk gezien en vijf keer gedocumenteerd gesuperviseerd bij een vervolgcontact. Feitelijk heeft beklaagde vrijwel dagelijks gesuperviseerd.

Bij brief d.d. 30 september 2013, die mede namens beklaagde is verzonden aan T., werd patiënte aangemeld voor het FACT-team van T.. Hierin staat als psychiatrische voorgeschiedenis –samengevat- vermeld:

April 2005 tot juni 2006 poliklinische controle vanwege angstklachten en depressieve klachten. In 2008 zou gedacht zijn aan PDD-NOS. Januari – februari 2011 deeltijdbehandeling in het ziekenhuis gestaakt vanwege verschil van inzicht ten aanzien van problematiek, diagnostiek en het daaruit voortvloeiende behandelvoorstel. 2012 second opinion in het L.: mogelijk autisme-spectrumstoornis depressieve stoornis en psychotische stoornissen, systeemproblematiek.

Als conclusie staat in de brief:

“Het betreft een 26-jarige vrouw, na lange tijd psychiatrische zorgbehoefte uiteindelijk gediagnosticeerd met een autisme-spectrumstoornis, deze diagnose werd geaccepteerd door patiënte en het gezin. Sinds ruim een jaar waren er bijkomende klachten, door de omgeving benoemd als gedragsproblemen bestaande uit paranoïdie, gedesorganiseerd denken en chaotisch gedrag. Differentiaal diagnostisch dachten wij aan psychotische fenomenen bij het autisme, dan wel een primair psychotische stoornis zoals schizofrenie. Pragmatisch startten wij met risperidon, hetgeen goede verbetering teweeg bracht. In overleg met patiënte en haar moeder melden wij haar bij deze aan voor het FACT-team van T..”

Als DSM IV classificatie staat in de brief vermeld:

As I: autistische stoornis (299.00) (hoofddiagnose).

Bijkomende diagnose: psychotische stoornis NAO (298.9).

As II: geen diagnose (V71.09).

As III: -

As IV: problemen binnen de primaire steungroep, problemen gebonden aan de sociale omgeving, problemen in samenhang met onderwijs/scholing, woonproblemen.

As V: GAF score bij opname 50, GAF score maximaal afgelopen jaar 50, GAF score bij ontslag 60.

Als medicatie bij ontslag wordt vermeld: Risperidon 1dd 2 mg.

Op verzoek van patiënte heeft beklaagde zijn brief op een drietal punten aangepast. De brief is vervolgens op 30 september 2013 verstuurd. De aangepaste punten zijn niet van belang voor de boordeling van de klacht.

Op 22 september 2018 heeft patiënte aan beklaagde gemeld dat er een verkeerde diagnose in de brief van 30 september 2013 stond. Moeder heeft verzocht om alle notities die met autistische stoornis te maken hadden, te verwijderen uit het dossier van patiënte. Bij de aan het college overgelegde stukken bevinden zich twee schriftelijke verzoeken van de moeder aan beklaagdes maatschap, één d.d. 13 mei 2019 en een ongedateerde, waarin moeder verzoekt de diagnose autistische stoornis uit het dossier van patiënte te verwijderen. Tevens bevinden zich tussen de stukken de antwoorden, naar het college begrijpt mede namens beklaagde gegeven, op beide verzoeken. Hierin wordt gesteld dat het ondoenlijk is een en ander te corrigeren omdat de gegevens op veel plekken in het dossier zijn beschreven. Aangeboden is om ofwel een verklaring aan het dossier toe te voegen of om het hele psychiatrisch dossier te vernietigen.

3. HET STANDPUNT VAN KLAGES EN DE KLACHT

Klagers verwijten beklaagde, zakelijk weergegeven:

1. dat beklaagde de hoofddiagnose autistische stoornis heeft gesteld, zonder dat neuropsychologisch onderzoek heeft plaatsgevonden;
2. dat hij weigert de diagnose autisme uit het dossier te halen.

4. HET STANDPUNT VAN BEKLAAGDE

Beklaagde voert - zakelijk weergegeven - aan dat de diagnose autisme spectrum stoornis niet door hem was gesteld. Deze was gesteld door een expert op dat gebied bij het L. (Dr. E.) Op het moment van opname in het J.-ziekenhuis was patiënte echter dusdanig psychotisch ontregeld dat nader onderzoek naar de gediagnosticeerde autisme spectrum stoornis niet haalbaar en zinvol werd geacht. Volgens de destijds toepasselijke richtlijn “Multidisciplinaire richtlijn diagnostiek en behandeling van autismespectrumstoornissen bij volwassenen” was een neuropsychologisch onderzoek ook niet aangewezen om tot de gestelde diagnose te komen. Beklaagde heeft zich primair gericht op het behandelen van de psychotische stoornis. Deze heeft hij ook vermeld in de DSM-classificatie. Er is derhalve niet alleen uitgegaan van de diagnose autisme. De verwijzing naar het FACT-team kwam tot stand omdat de psychosezorg hoge prioriteit moest hebben.

Wat betreft het niet-verwijderen van de vermelding autismespectrumstoornis uit het medisch dossier stelt beklaagde dat deze term op vele plekken in het dossier voorkomt. Het enkel verwijderen van deze woorden zou de leesbaarheid en interpreteerbaarheid van het medisch dossier kunnen aantasten.

5. DE OVERWEGINGEN VAN HET COLLEGE

5.1 Het college wijst er allereerst op, dat het bij de tuchtrechtelijke toetsing van professioneel handelen er niet om gaat of dat handelen beter had gekund, maar om het geven van een antwoord op de vraag of de beroepsbeoefenaar bij het beroepsmatig handelen is gebleven binnen de grenzen van een redelijk bekwame beroepsuitoefening, rekening houdend met de stand van de wetenschap ten tijde van het klachtwaardig geachte handelen en met hetgeen toen in de beroepsgroep ter zake als norm of standaard was aanvaard.

5.2 Het college overweegt dat het medisch dossier – blijkens onder meer de aantekening d.d. 28 mei 2013 – bevestigt dat de opname in het J.-ziekenhuis niet plaats vond vanwege de eerder gestelde diagnose ASS: “thans opname ter evaluatie bijkomende problematiek […] pm starten risperidon gezien werkdiagnose psychotische verschijnselen”. De nadruk op bijkomende of zelfs primaire psychotische aandoeningen (zie de aantekening d.d. 21 juni 2013) bleef gedurende de gehele behandeling die door of onder verantwoordelijkheid van beklaagde plaats vond bestaan, zo blijkt uit het medisch dossier. Nergens in het medisch dossier blijkt dat de diagnose ASS een dominante rol heeft gespeeld bij de behandeling. Het beleid was primair gericht op het behandelen van de psychotische verschijnselen.

5.3 Ter zitting daarnaar gevraagd, heeft beklaagde gesteld dat bij patiënten met psychotische symptomen vooraleerst deze symptomen behandeld dienen te worden. Het college deelt dit standpunt.

5.4 Het college merkt voorts op dat de diagnose autistische stoornis in eerste instantie is gesteld door de psychiater E., werkzaam in het L.. Diens brief d.d. 16 juli 2012, waarin deze stoornis op As I als hoofddiagnose is opgenomen, bevindt zich bij de stukken. Als gezegd, heeft beklaagde daaraan op de As II de bijkomende diagnose psychotische stoornis NAO toegevoegd. Gelet op de hiervoor geschetste voorgeschiedenis en de feiten in dit geval, kan beklaagde naar het oordeel van het college in redelijkheid niet het verwijt worden gemaakt dat hij de door psychiater E. gestelde diagnose autisme in de DSM classificatie heeft overgenomen. Evenmin kan hem redelijkerwijs een verwijt worden gemaakt dat hij zelf geen nader onderzoek naar autisme heeft gedaan. Hij heeft overeenkomstig de gangbare medische standaarden prioriteit gegeven aan de psychotische klachten. Daar komt bij dat zowel klaagster als haar moeder blijkens het medisch dossier destijds aangaven zich te herkennen in de diagnose autisme. Ook in zoverre bestond er voor beklaagde geen aanleiding nader onderzoek te doen naar de diagnose autisme. Dat beklaagde klaagster onjuist heeft behandeld, is dan ook niet gebleken. Het college acht dit onderdeel van de klacht ongegrond.

5.5 Artikel 7:455 van het Burgerlijk Wetboek (BW) verplicht de hulpverlener de gegevens uit het dossier te vernietigen na een daartoe strekkend verzoek van de patiënt. Klaagster heeft verzocht alleen de diagnose autisme uit haar dossier te verwijderen. Beklaagde heeft dit geweigerd en klaagster voor de keuze gesteld of het dossier in zijn geheel te vernietigen dan wel aan het dossier een verklaring in de zin van artikel 7:455, tweede lid, BW toe te voegen dat klaagster het met die diagnose niet eens is. Het recht tot vernietiging gaat naar het oordeel van het college evenwel niet zo ver dat een patiënt ook het recht zou hebben om bepaalde woorden of passages uit dossierstukken te verwijderen. Uit de wettelijke definities van het begrip “dossier” (zie artikel 7:454 BW en artikel 1, eerste lid, 6e gedachtestreepje, Wet kwaliteit, klachten en geschillen zorg) blijkt dat het gaat om een verzameling van medische gegevens over de verlening van zorg aan een patiënt. Niet blijkt dat de wetgever bij het geven van het recht op vernietiging van het dossier gedacht heeft aan het recht op het schrappen van woorden, zinsneden of begrippen uit in het dossier opgenomen stukken. Voor de door klaagster voorgestane interpretatie bestaat ook geen goede grond, nu het enkel verwijderen van bepaalde woorden de begrijpelijkheid van het medisch dossier kunnen aantasten.

Het college verwijst in dit verband tevens naar de beslissing van het CTG (ECLI:NL:TGZCTG:2017:267):

In de richtlijn van de KNMG ‘Richtlijnen inzake het omgaan met medische gegevens’ van 1 januari 2010 is het recht op verwijdering en het recht op vernietiging nader geregeld. Een patiënt heeft recht op vernietiging tenzij sprake is van een uitzondering op het vernietigingsrecht.

Van een vergelijkbare uitzondering is in casu sprake. Ook in genoemde uitspraak van het CTG werd het standpunt van de beklaagde in die zaak gevolgd door het college, namelijk dat een selectieve vernietiging (ook in die zaak het verwijderen van een diagnose) afbreuk zou doen aan de geloofwaardigheid van het dossier.

Het college is van oordeel dat beklaagde met het geven van genoemde keuzemogelijkheden aan klaagster zorgvuldig heeft gehandeld.

Ook dit onderdeel van de klacht is daarom ongegrond.”.

3. Vaststaande feiten en omstandigheden

Voor de beoordeling van het beroep gaat het Centraal Tuchtcollege uit van de feiten en omstandigheden zoals deze zijn vastgesteld door het Regionaal Tuchtcollege en hiervoor onder “2. De feiten” zijn weergegeven.

4. Beoordeling van het beroep

Procedure

4.1 In beroep is de schriftelijke klacht over het beroepsmatig handelen/nalaten van de psychiater nog een keer aan de tuchtrechter ter beoordeling voorgelegd. Het Centraal Tuchtcollege heeft kennisgenomen van de inhoud van die in eerste aanleg geformuleerde klacht en het daarover in eerste aanleg door partijen gevoerde debat. Het door het Regionaal Tuchtcollege gevormde zaaksdossier is aan het Centraal Tuchtcollege gestuurd. In beroep is het debat door partijen schriftelijk nog een keer gevoerd, waarbij door ieder van hen standpunten zijn ingenomen naar aanleiding van de door het Regionaal Tuchtcollege vastgestelde feiten en de door dat College gegeven beschouwingen en beslissingen. Tijdens de mondelinge behandeling op 29 januari 2021 is dat debat voortgezet.

4.2 In beroep heeft klaagster haar klacht herhaald en nader toegelicht. Het beroep van klaagster strekt ertoe dat de klacht alsnog gegrond wordt verklaard.

4.3 De psychiater heeft gemotiveerd verweer gevoerd en is van mening dat het beroep moet worden verworpen.

Beoordeling

4.4 Met betrekking tot klachtonderdeel 1 heeft het beraad in raadkamer na de behandeling in beroep het Centraal Tuchtcollege niet geleid tot andere beschouwingen en beslissingen dan die van het College in eerste aanleg. Het Centraal Tuchtcollege kan zich vinden in de overwegingen van het Regionaal Tuchtcollege weergegeven onder 5.1 tot en met 5.4 en neemt deze over. Met het Regionaal Tuchtcollege acht het Centraal Tuchtcollege klachtonderdeel 1 ongegrond en in zoverre wordt het beroep van klaagster verworpen.

4.5 Met betrekking tot klachtonderdeel 2 overweegt het Centraal Tuchtcollege het volgende. Anders dan het Regionaal Tuchtcollege is het Centraal Tuchtcollege van oordeel dat een verzoek van de patiënt als bedoeld in art. 7:455 BW wel degelijk betrekking kan hebben op een deel van een dossier, en dus niet noodzakelijkerwijs een verzoek om vernietiging van het gehele dossier behoeft te zijn. Ook de richtlijn ‘Omgaan met medische gegevens’ van de KNMG gaat ervan uit dat een vernietigingsverzoek betrekking kan hebben op een deel van een dossier. Te denken valt aan een woord, een zinsnede, een alinea of bepaald onderdeel (zoals een brief). Het Centraal Tuchtcollege is zich ervan bewust dat een selectieve vernietiging, zeker als deze strekt tot verwijdering van een de patiënt onwelgevallige diagnose, afbreuk kan doen aan de begrijpelijkheid en geloofwaardigheid van een dossier, maar ziet daarin, gelet op de tekst en de strekking van art. 7:455 BW, geen grond om een verzoek om selectieve vernietiging per definitie af te wijzen. Als een patiënt mag kiezen voor vernietiging van het integrale dossier, heeft hij ook de minder vergaande optie van selectieve vernietiging. Voor zover uit eerdere rechtspraak van het Centraal Tuchtcollege het tegendeel kan worden afgeleid (zie de beslissing van het Centraal Tuchtcollege van 5 oktober 2017, ECLI:NL:TGZCTG:2017:267) komt het Centraal Tuchtcollege thans tot een ander oordeel.

4.6 Voor een goed begrip merkt het Centraal Tuchtcollege op dat een zorgverlener die gevolg geeft aan een verzoek om selectieve vernietiging, op de betreffende plaatsen in het dossier mag vermelden dat gegevens op verzoek van de patiënt zijn verwijderd. Ook verzet de wet zich er niet tegen dat een zorgverlener die van mening is dat integrale of selectieve vernietiging onverstandig is, daarover met de patiënt in gesprek gaat, alvorens het verzoek uit te voeren. Handhaaft de patiënt evenwel zijn verzoek, dan dient dit te worden ingewilligd, behoudens de in art. 7:455 BW bedoelde uitzonderingen. Van dergelijke uitzonderingen is in deze zaak niet gebleken.

4.7 Tegen deze achtergrond oordeelt het Centraal Tuchtcollege dat de psychiater aan het verzoek van klaagster om selectieve vernietiging niet voorbij had mogen gaan. Klachtonderdeel 2 is gegrond.

4.8 Omdat de uitleg van de regelgeving in de rechtspraak over selectieve vernietiging van een dossier op verzoek van een patiënt tot nu toe geen volledige duidelijkheid bood, is het handelen van de psychiater weliswaar tuchtrechtelijk verwijtbaar geweest, maar vindt het Centraal Tuchtcollege aanleiding om geen maatregel op te leggen. Het Centraal Tuchtcollege past hier artikel 69, vierde lid, van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg toe.

4.9 Om redenen ontleend aan het algemeen belang zal het Centraal Tuchtcollege bepalen dat onderhavige beslissing op na te noemen wijze wordt bekend gemaakt.

5. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

• verwerpt het beroep voor zover dat ziet op klachtonderdeel 1;
• vernietigt de beslissing waarvan beroep voor zover deze ziet op klachtonderdeel 2; in zoverre opnieuw rechtdoende;

verklaart klachtonderdeel 2 gegrond; legt aan de psychiater geen maatregel op; bepaalt dat deze beslissing op de voet van artikel 71 Wet BIG zal worden bekendgemaakt in de Staatscourant, en zal worden aan­geboden aan het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht, Gezondheidszorg Jurisprudentie en Medisch Contact met het verzoek tot plaatsing.

Deze beslissing is gegeven door: J.M. Rowel-van der Linde , voorzitter; S.M. Evers en J. Legemaate , leden-juristen en M.C. ten Doesschate en F.M.M. van Exter , leden-beroepsgenoten en N. Germeraad-van der Velden, secretaris. Uitgesproken ter openbare zitting van 19 maart 2021.