Psyche en soma horen bij elkaar

Het rapport beschrijft de strikte scheiding tussen de zorg voor het lichamelijke en het psychische domein, waardoor mensen met zowel psychische als lichamelijke problemen niet de best mogelijke behandeling krijgen. Met dit ongevraagde advies pleit de Gezondheidsraad voor toenadering tussen beide domeinen. Onderstaande twee casussen onderstrepen het belang daarvan.

Somatische zorg in de psychiatrie

Bij casus A werd zowel ten aanzien van haar psychische als haar somatische problematiek een geïntegreerd beleid gevoerd. Maar had deze multimorbiditeit niet voorkomen kunnen worden? Als de somatische controles en het in kaart brengen van de bijwerkingen in een beginfase waren gebeurd, dan waren de gewichtstoename en de metabole ontregeling mogelijk eerder opgemerkt. Met het systematisch screenen van de bijwerkingen, waaronder het gewicht met aanvullende labcontroles, zou duidelijk zijn geworden dat patiënte in korte tijd nogal was aangekomen. Switchen van psychofarmaca, het inzetten van een actief leefstijlbeleid en/of het voorschrijven van gewichtsreducerende medicatie had dan overwogen kunnen worden. Begeleiding door een diëtist en een beweegexpert is sowieso bij deze problematiek geïndiceerd.

In de geestelijke gezondheidszorg (ggz) zijn tekorten aan somatisch geschoold personeel en ontbreekt het regelmatig aan goede faciliteiten om somatisch onderzoek uit te voeren. Hoewel in de ggz aanvullend labonderzoek kan worden aangevraagd, is dit meestal onvoldoende begroot. Ook zijn er financiële redenen waarom psychiaters aanvullend onderzoek zoals MRI en eeg niet zelf kunnen aanvragen en diëtisten en fysiotherapeuten zijn in de ggz op één hand te tellen. Dus wordt het in de ggz financieel niet gestimuleerd om de lichamelijke gezondheid van patiënten goed in kaart te brengen, en lijkt het somatische onderzoek eerder te worden ontmoedigd. Tevens is overleg, zowel formeel als informeel, tussen psychiaters en andere medisch specialisten mede door de fysieke afstand tussen ggz-instelling en het ziekenhuis eerder uitzondering dan regel. In het geval van casus A zou overleg met een internist, gynae­coloog en orthopeed van grote meerwaarde kunnen zijn. Is het bijvoorbeeld een idee om toch de subklinische hypothyreoïdie te behandelen om de depressieve klachten te verminderen? Of welk antidiabeticum zou kunnen worden voorgeschreven om zowel de diabetes, PCOS als de morbide obesitas te behandelen? Misschien kan de orthopeed de bekkenin­stabiliteit en knieklachten beoordelen? Een dergelijk integraal beleid had de kwaliteit van leven kunnen verbeteren.

In de geestelijke gezondheidszorg ontbreekt het regelmatig aan goede faciliteiten om somatisch onderzoek uit te voeren

Psychiatrische zorg in de somatiek

Casus B laat zien hoe belangrijk de integratie van psychiatrische en somatische zorg voor het optimaal behandelen van multicomplexe problematiek is. In de Nederlandse ziekenhuizen bestaan nog grote verschillen in beschikbaarheid van psychiatrische en psychosociale zorg. Een geïntegreerde aanpak zoals op medisch-psychiatrische units is geen gemeengoed en veelal is het onvoldoende inzichtelijk welke zorg waar kan worden geleverd. De horizontale en verticale integratie – het organiseren van geïntegreerde zorg over de muren van instellingen en door echelons heen – wordt bemoeilijkt door de stepped care in de (ggz-)zorg. Dit is veelal de norm en gestimuleerd door verzekeraars en overheid, die aansturen op concentratie van zorg bij de huisarts. Hierdoor ontstaat een heen-en-weerverwijzen van patiënten met chronische en multicomplexe problematiek, waardoor het niet goed mogelijk is om voor hen de zo belangrijke continuïteit van zorg te leveren.

Declaratiesystemen zijn nu vaak leidend bij het inschatten van zowel vraag als aanbod. Een voorbeeld is de DOT Consultatieve psychiatrie, die niet in alle ziekenhuizen onderdeel is van de medisch-specialistische zorgplafond­afspraken en daardoor geen betrouwbaar beeld geeft van de vraag naar en het aanbod van consultatieve psychiatrie. Het transparant maken van het zorgaanbod en van de regionale verschillen van de consultatievepsychiatrie zou een eerste stap moeten zijn. Een inventarisatie hiervan kan mogelijk een taak zijn van de Nederlandse Vereniging voor Psychiatrie.

Door sterke specialisatie richten veel zorgverleners hun aandacht onvoldoende op de gehele mens

Gehele mens

Niet alleen voor multimorbiditeit of multicomplexe problematiek is een integratie van zorg gewenst. Geïntegreerde zorg zou eigenlijk al bij het ontstaan van de eerste klachten moeten worden ingezet. Het huidige zorgsysteem is zo ingericht dat snel na het ontstaan van klachten mensen richting het lichamelijke of het psychische gezondheidszorgsysteem worden verwezen. Het ontbreken van een integrale benadering kan resulteren in diagnostic overshadowing, ofwel het onterecht toeschrijven van lichamelijke symptomen aan een psychische aandoening en andersom. Door sterke specialisatie beperken veel zorgverleners zich tot hun eigen domein en richten ze hun aandacht onvoldoende op de gehele mens en diens context.

De twee bovengenoemde casussen, met enkele overwegingen, illustreren dat door een geïntegreerde benadering van somatische en psychiatrische problematiek de kwaliteit van zorg kan verbeteren. Helaas bestaan er op dit moment meerdere barrières om integrale zorg goed vorm te geven. In het Gezondheidsraad­rapport worden oplossingsrichtingen benoemd (zie kader). Voor deze oplossingen zijn zowel zorgverleners als zorgverzekeraars, overheid, huisartsen, ziekenhuizen en ggz-instellingen nodig. Maar het is aan de individuele zorg­verlener om in de dagelijkse praktijk integrale patiëntgerichte zorg aan te bieden, want dat is waar de patiënt om vraagt. 

auteurs

dr. Maarten van Schijndel, psychiater bij Rijnstate, promoveerde op de organisatie en uitkomsten van medisch-psychiatrische units

prof. dr. Wiepke Cahn, psychiater hoofd onderzoek van het zorgprogramma Lijf & Leven bij het UMC Utrecht en Altrecht

contact

w.cahn@umcutrecht.nl

cc: redactie@medischcontact.nl