Prioriteiten stellen in tijden van corona

Het Landelijk Coördinatiecentrum Patiënten Spreiding (LCPS) heeft hiervoor een lijst opgesteld van zorg die kan worden uitgesteld zonder gezondheidsschade of verlies van levensjaren te veroorzaken.² Die lijst roept echter vragen op. Op welke normatieve uitgangspunten zijn die keuzes gebaseerd? Want we verlenen niet alleen zorg om gezondheidsschade te beperken en verlies van levensjaren te voorkomen, maar ook om mensen zo goed mogelijk hun leven te laten leiden, dus om een optimale kwaliteit van leven te realiseren.

In het Amsterdam UMC hebben medisch specialisten, planners van de operatiekamers, verpleegkundigen en vertegenwoordigers van patiënten, nagedacht over keuzes bij het afschalen van zorg. Hoe zijn die keuzes te rechtvaardigen? Hoe is gezondheidswinst te operationaliseren? Hoe kies je tussen patiëntengroepen? En hoe leg je die keuzes uit? Hieronder beschrijven we de uitkomsten en gaan we in op de ervaringen in de praktijk.

Hoe kies je tussen patiëntengroepen? En hoe leg je die keuzes uit?

Prioriteiten

In een werkgroep met alle genoemde betrokkenen werden principes voor prioritering geïdentificeerd.
We vroegen iedereen om bij zichzelf na te gaan welke waarden belangrijk zijn bij het verdelen van schaarse middelen. Vervolgens bespraken we deze waarden en de bijbehorende overwegingen met elkaar. En daarna formuleerden we gezamenlijk principes voor keuzes op afdelings- en organisatieniveau.^{3 4} Als eerste waren er principes gericht op rechtvaardigheid: hoe komen we tot een fair keuzeproces?⁵ Ten tweede ging het om solidariteit binnen en tussen afdelingen. Ten derde waren er inhoudelijk principes voor het maken van keuzes tussen patiënten (zie kader 1).

1. Normatieve principes voor prioritering

Kwaliteit van leven

Om de inhoudelijke principes te concretiseren is het begrip gezondheidswinst verder uitgewerkt. Naast levensverlenging en het beperken van gezondheidsschade vonden de deelnemers kwaliteit van leven belangrijk. Op basis hiervan werd een prioriteringsmodel gemaakt met vier categorieën (zie kader 2). Kwaliteit van leven komt vooral tot uitdrukking in categorie 3, te weten: behandelingen met beperkte gezondheidswinst in termen van levensverlenging en substantiële gezondheidswinst in termen van kwaliteit van leven.

Met twee voorbeelden zullen we dit illustreren. Het gaat om operaties die onder normale omstandigheden in het Amsterdam UMC worden verricht.

Een 75-jarige vrouw met diabetes mellitus heeft al twee maanden een chronisch wondje aan de linkerhallux. ’s Nachts en in rust is het been pijnlijk vanwege obstructief vaatlijden. Pijnmedicatie helpt onvoldoende en door de pijn slaapt zij slecht. Hierdoor is zij overdag erg moe. Het wondje wordt niet kleiner, ondanks goede wondzorg. Een perifere bypass is nodig om de klachten te behandelen, grotere wonden en amputatie op termijn te voorkomen en de kwaliteit van leven te verbeteren. Deze patiënt valt in categorie 2.

Een 65-jarige man met fors invaliderende claudicatio intermittens komt na mislukte looptraining en percutane revascularisatie van de aorta iliaca in aanmerking voor een femorofemorale crossover-bypass. Deze operatie zal zijn kwaliteit van leven sterk verbeteren, maar verlengt het leven niet. Bij uitstel is er geen risico op gezondheids­schade. Patiënt valt in categorie 3.

2. Indeling in vier categorieën

Keuzes maken

Vervolgens is de vraag hoe je het prioriteringsmodel in de praktijk kunt gebruiken om keuzes in de zorg te maken. Daarover hebben we afspraken gemaakt. Afhankelijk van de mate van schaarste worden beslissingen decentraal of centraal door een werkgroep, gemandateerd door de raad van bestuur belegd.

Als de capaciteit afneemt, wordt in eerste instantie binnen de afdelingen de zorg voor patiëntengroepen in categorie 4 uitgesteld. Neemt de beschikbare capaciteit verder af, dan wordt ook de zorg in categorie 3 beperkt. Als door nog verder toenemende schaarste keuzes moeten worden gemaakt in categorie 2, dan worden de keuzes niet langer op afdelings­niveau gemaakt, maar wordt overgegaan op centrale prioritering.

Binnen de beschikbare ruimte voor een bepaalde patiëntengroep beoordeelt de arts, eventueel in overleg met het multidisciplinaire team, welke patiënt in aanmerking komt voor behandeling.

Het gaat erom of we als organisatie het goede doen voor alle patiënten

In de praktijk

Dankzij het prioriteringsmodel konden we de beschikbare capaciteit optimaal benutten. In de praktijk kwam het erop neer dat tijdens de tweede covid-19-golf niet alleen alle patiënten uit de eerste categorie, maar ook die uit de tweede categorie behandeld konden worden, uiteraard rekening houdend met de karakteristieken en prognose van individuele patiënten. Voor categorie-3-patiënten schoot de capaciteit enkele keren tekort. De zorg voor patiënten uit categorie 4 kwam geheel stil te liggen.

Een belangrijke opbrengst is dat we, door samen de principes en het prioriteringsmodel te formuleren en afspraken te maken over de toepassing ervan, een reflectieproces over de afdelingen heen op gang hebben gebracht. Daarbij gaat het niet alleen over de vraag of we het als individuele afdeling goed doen, maar vooral ook of we als organisatie het goede doen voor al onze patiënten. Dit versterkt het gevoel dat we samen proberen de beschikbare middelen zo goed mogelijk in te zetten en voorkomt dat iedereen probeert voor zijn afdeling het maximale eruit te halen ten koste van andere zorg.

Ten slotte merken artsen, maar ook planners, dat het prioriteringsmodel ten goede komt aan het gesprek met patiënten doordat capaciteit en keuzecriteria expliciet en helder zijn. Daardoor kan worden uitgelegd en verantwoord waarom een behandeling wordt uitgesteld.

Keuzes blijven noodzakelijk

Nu de druk op de zorg de komende tijd in meerdere of mindere mate door persisterende corona aanwezig zal zijn, blijven keuzes noodzakelijk, ook met betrekking tot de inhaalzorg. Onlangs hield Sjoerd Repping, voorzitter van het programma Zorgevaluatie en Gepast Gebruik van het Zorginstituut, in Zorgvisie nog een pleidooi om niet alleen naar medische urgentie te kijken bij het leveren van ‘inhaalzorg’, maar ook expliciet naar de meerwaarde voor de patiënt.⁶ Onze benadering waarin principes van prioritering expliciet worden gemaakt en gezondheidswinst breed wordt gedefinieerd, met aandacht voor kwaliteit van leven, kan helpen bij het maken van keuzes.

auteurs

prof. dr. Henriëtte van der Horst, hoogleraar huisartsgeneeskunde, Amsterdam UMC

prof. dr. Dink Legemate, hoogleraar chirurgie, Amsterdam UMC

prof. dr. Guy Widdershoven, hoogleraar medische filosofie en ethiek, Amsterdam UMC

contact

g.widdershoven@amsterdamumc.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Referenties

1. Analyse van de gevolgen van de coronacrisis voor de reguliere zorg. NZa (2020). https://puc.overheid.nl/nza/doc/PUC_307166_22/1/, geraadpleegd op 14 mei 2020.

2. Urgentielijst medisch-specialistische zorg - Nederlandse Zorgautoriteit (overheid.nl)

3. Inguaggiato G, Metselaar S, Widdershoven G, Molewijk B. Clinical Ethics Expertise as the Ability to Co-Create Normative Recommendations by Guiding a Dialogical Process of Moral Learning. Am J Bioeth. 2019; 19: 71-3. doi: 10.1080/15265161.2019.1665735

4. Stolper M, Molewijk B, Widdershoven G. (2016) Bioethics education in clinical settings: theory and practice of the dilemma method of moral case deliberation. BMC Med Ethics 17:45. doi:10.1186/s12910-016-0125-1.

5. Daniels N. (2000), Accountability for reasonableness, BMJ 321; 1300-1.

6. Repping S. Geef zinvolle operaties voorrang bij inhaalzorg. Zorgvisie 5 augustus 2021.