Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
naar overzicht

Pedofilie: impulscontrole hoogst haalbare

Plaats een reactie

Dwangmatig denken aan seks met kinderen is het hart van de stoornis

Pedofielen kunnen hun impulsen leren beheersen. Een psychiater en een psychotherapeut leggen uit hoe ze dat aanpakken. ‘De ambitie om deze patiënten te genezen hebben we losgelaten.’

Henk Maassen

Komt Robert M. ooit nog op vrije voeten? De centrale dader in de Amsterdamse zedenzaak is een paar weken geleden veroordeeld tot 18 jaar gevangenisstraf en tbs. Volgens de rechters is het niet helemaal ondenkbaar, maar hij zal in ieder geval zeer intensieve en langdurige begeleiding nodig hebben. Zijn seksuele geaardheid is immers ongeneeslijk. Het hoogst haalbare is dat hij zijn impulsen leert beheersen, bijvoorbeeld met medicatie en gedragstherapie.

Dat beamen Jelle Troelstra, psychiater bij de Van der Hoeven Kliniek in Utrecht en Daan van Beek, net gepensioneerd psychotherapeut bij dezelfde instelling – ‘maar ik blijf werken’. Ze willen over de zaak M. verder niets zeggen, maar kunnen wel in meer algemene zin uitleggen hoe ze pedofielen behandelen.

Nomenclatuur
Eerst de nomenclatuur maar eens duidelijk maken. ‘We noemen een man pedoseksueel’, legt Daan van Beek uit, ‘als hij zijn geaardheid in praktijk heeft gebracht. Een pedofiel heeft weliswaar een duidelijke voorkeur voor kinderen, maar praktiseert die niet of nog niet, en zeker niet in de zin van een delict. Omgekeerd zijn lang niet alle mannen die pedoseksuele delicten plegen als vanzelf pedofiel. Het gaat om een heterogene groep. Er zitten bijvoorbeeld nogal wat mannen met een antisociale persoonlijkheidsstoornis bij.’

Om de zaak te compliceren – of te verhelderen, daar zijn de betrokken deskundigen niet helemaal uit – zal in DSM-V, die in mei 2013 zal verschijnen, de diagnose pedofilie worden vervangen door pedohebefiele stoornis. Voortaan zal namelijk ook hebefilie (of efebofilie), de seksuele voorkeur van volwassenen voor pubers, onder de stoornis vallen.

De pedohebefiele stoornis valt te verdelen in drie typen patiënten (zie kader): het pedofiele type voelt zich seksueel aangetrokken tot kinderen van 11 jaar en jonger, het hebefiele type tot kinderen van 11 tot 14 jaar en het pedohebefiele type tot kinderen in beide leeftijdsgroepen.

Jelle Troelstra ziet drang en fantasieën, het feit dat mannen dwangmatig denken aan seks met kinderen, als ‘het hart van de stoornis’. DSM-V verruimt de definitie. ‘We moeten oppassen dat we op deze manier maatschappelijk ongewenst gedrag niet tot een stoornis maken’, waarschuwt Van Beek. Toch hebben de opstellers van de nieuwe definitie wel een punt, volgens hem, als ze zeggen dat iemand pas een pedofiele stoornis heeft als hij meerdere slachtoffers heeft gehad. ‘Daardoor vallen incestplegers die over het algemeen geen pedofielen zijn niet onder de stoornis.’

Pedoscan
Betrouwbare en valide diagnostiek van zedendelinquenten is moeilijk, vooral als het gaat over parafiliën – afwijkende seksuele interesses en voorkeuren. Door de onbetrouwbaarheid van zelfrapportage en de ontoereikendheid van gedragsobservatie bij deze doelgroep zouden psychofysiologische of neuropsychologische instrumenten een goede manier kunnen zijn om meer te weten te komen over de seksuele voorgeschiedenis, de seksuele fantasieën, motivatie en gedragingen van een patiënt. Maar een recente suggestie van de Amsterdamse neurowetenschapper Victor Lamme gaat vooralsnog veel te ver, vindt Van Beek. Volgens Lamme zou het mogelijk zijn met hersenscans te bepalen of een man pedofiele neigingen heeft. Zo zouden crèchemedewerkers zelfs ‘pedoscanproof’ kunnen worden. Lamme wijst op werk van een Amerikaanse onderzoeker die plaatjes van naakte kinderen en volwassenen liet zien aan een aantal mannen en vervolgens naging hoe hun hersenen daarop reageerden. Hij probeerde hun breinen te classificeren als ‘normaal’ of ‘pedofiel’. Dat lukte heel goed, zegt Lamme: de specificiteit van de ‘test’ bleek zelfs 100 procent, dat wil zeggen dat er nooit een normale man voor pedofiel werd aangezien. Wel glipte er af en toe een pedofiel door de mazen van het net: 88 procent werd ‘gepakt’.

Van Beek kwalificeert deze methodiek als ‘uitermate prematuur’. ‘De wetenschappelijke basis is te mager. We zeggen ook niet dat we alle kleine en minder intelligente mannen maar beter uit de buurt van kinderen kunnen houden’. Hij doelt op geruchtmakend onderzoek van de Canadese psycholoog James Cantor die behalve een beduidende afname van de hoeveelheid witte stof in de hersenen van pedofielen, ook rapporteerde dat ze een gemiddeld lager IQ hadden en kleiner waren dan gemiddeld.

Emotionele congruentie
‘Ik heb één van mijn patiënten’, vertelt Van Beek, ‘ooit zeer geraakt toen ik hem duidelijk maakte dat jongens het helemaal niet leuk vonden om seks met hem te hebben. Zo had hij het werkelijk nooit bekeken. Die wetenschap bleek voor hem bijna onverdraaglijk, en maakte hem depressief.’ Pedofielen gaan vaak onbewust uit van ‘emotionele congruentie’ tussen hen en kinderen, weet Van Beek. Ze denken dat ze een gelijkwaardige, wederzijds affectieve band met de kinderen hebben. ‘Dat vind ik kenmerkend voor de stoornis.’

Eind jaren zeventig waren er ook deskundigen die aannamen dat kinderen meestal geen nadelige gevolgen ondervonden van seksuele contacten met volwassenen. Kinderen zouden daarin vooral genegenheid, tederheid en een gevoel van geborgenheid vinden en, zoals een psychoog in 1978 beweerde, ‘de richting die de geslachtsdrift later zal krijgen, wordt er kennelijk niet door beïnvloed’. Met name de jurist en PvdA-senator E. Brongersma heeft dat standpunt naar buiten gebracht. Gedurende enige jaren was pedofilie ‘bespreekbaar’. ‘Op de emancipatiegolf van alles wat in die tijd met seksualiteit te maken had’, constateert Van Beek die de periode als jong professional heeft meegemaakt. ‘Seks was goed, want maakte mensen gelukkig. Sommigen sloten de ogen voor de keerzijden.’

‘We zien dat nu heel anders’, vult Jelle Troelstra aan. ‘We vinden dat kinderen recht hebben op een normale seksuele ontwikkeling. Kinderen kunnen niet zoals volwassenen hun consent, hun instemming geven aan een seksuele verhouding. Dat is de reden om het te verbieden.’

Recent onderzoek door het Wetenschappelijk Onderzoek- en Documentatiecentrum (WODC) laat zien dat seksuele contacten tussen kinderen en volwassenen bij kinderen later wel degelijk kunnen leiden tot medische problemen zoals slaapstoornissen, psychische problemen (bijvoorbeeld angststoornissen), seksuele problemen, herhaling van geweld (opnieuw slachtoffer worden van seksueel misbruik op latere leeftijd) en andere problemen.

Toch, tekent Van Beek aan, raken lang niet alle slachtoffers getraumatiseerd. En ook wordt niet elk slachtoffer een dader: ‘Dat is een mythe.’ ‘Daders zijn’, aldus Troelstra, ‘nogal eens opgegroeid in een omgeving waarin grensoverschrijdend gedrag, alcohol- en drugsmisbruik aan de orde van de dag waren. Hun mogelijke aanleg voor het ontwikkelen van een persoonlijkheidsstoornis is onder invloed van die slechte omgeving alleen nog maar bevorderd.’

Risicotaxatie
Toen Van Beek er eind jaren zeventig begon te werken, kenden tbs-klinieken een algemeen behandelprogramma dat op iedere zedendelinquent werd toegepast. Tegenwoordig kiezen psychiaters en psychologen voor een mix van cognitieve gedragstherapie en medicamenteuze interventies, en stemmen ze die af op de patiënt. ‘Je kunt iemand met pedofilie wel heel breed gaan behandelen en knutselen aan het zelfbeeld, maar dat deel van de persoonlijkheid hoeft helemaal niet samen te hangen met het delict’, zegt Van Beek. ‘Maatgevend voor ons is de uitkomst van de risicotaxatie, een verzameling psychologische tests waarmee de kans op recidive wordt bepaald. Op basis van de uitkomsten daarvan besluiten we wat de intensiteit en duur van de behandeling zou moeten zijn. En welke risicofactoren we moeten behandelen.’

‘De ambitie om deze patiënten te genezen hebben we losgelaten’, zegt Troelstra. ‘Wat we willen is inzicht krijgen in hoe ze tot dit gedrag zijn gekomen. Om ze vervolgens zover te krijgen dat ze controle krijgen over hun gedrag. Ze moeten leren bepaalde situaties te vermijden. Niet op woensdagmiddag naar het zwembad gaan bijvoorbeeld. Geen relaties aangaan met vrouwen die jonge kinderen hebben – dat zien we nogal eens. Ze moeten leren denken over pedoseksueel gedrag als onwenselijk gedrag. Een hormonale behandeling kan helpen bij die zelfregulatie door de gevoeligheid voor pedoseksuele prikkels te verminderen.’

Testosteron
Niet dat de uitgangswaarden van testosteron bij zedendelinquenten hoger zijn dan bij de rest van de bevolking. ‘Daar zit de stoornis niet’, aldus Troelstra. ‘Dat testosterongehalte kunnen we op verschillende manieren omlaag brengen. Met Androcur (cyproteronacetaat, red.) bijvoorbeeld, een medicijn dat we als pil of als intramusculaire injectie geven, kunnen we het van 17 naar ongeveer 5 of 4 nmol/l brengen. Bovendien blokkeert het de receptor voor testosteron in de hersenen, en werkt het dosisafhankelijk. Hoe lager het testosteron, hoe minder de gevoeligheid voor pedoseksuele prikkels. Maar dat is niet altijd voldoende. Daarom geven we soms nog een ander medicijn: LHRH-agonisten, bekend van de behandeling van prostaatkanker. Die kunnen het testosterongehalte van 17 naar 0,5 brengen; dus naar prepuberale waarden. We geven een injectie die één tot twee maanden werkt. De pedoseksuele gevoeligheid is daardoor zeer beperkt, maar nooit nul. Daarom blijft psychotherapie noodzakelijk.’

Bovendien is hormonale libidoremming niet zonder problemen. Het kan leiden tot overgangsverschijnselen, gewichtstoename, slappere spieren en soms een minder goede stemming. Troelstra: ‘Patiënten voelen zich kort gezegd minder man.’ Op den duur kan ook osteoporose optreden, want zoals bekend is testosteron grondstof voor de oestrogenen die mannen en vrouwen nodig hebben om hun botten stevig te houden. ‘We controleren regelmatig hun botten met scans en schrijven preventief bisfosfonaten, calcium en vitamine D voor. Verder doen we momenteel onderzoek naar een nieuwe testosteronsparende testosteronreceptorblokker, die het libido verlaagt, maar het testosterongehalte hoog genoeg laat om voldoende oestrogenen aan te maken.’

Geen enkel risico
In de praktijk blijken veel mannen die ze in de kliniek behandelen te behoren tot het ‘niet-exclusieve type’. Die vallen niet uitsluitend op kinderen. Jelle Troelstra: ‘We beginnen bij hen met stevige libidoremmers. Natuurlijk moeten we ze goed begeleiden, moeten we ze altijd na onbegeleid verlof systematisch uitvragen over wat ze hebben gedaan, en controleren op alcohol en drugsgebruik, want dat zijn notoire bevorderaars van seksuele delicten. Kunnen ze na verloop van tijd weer buiten de muren van de kliniek verblijven en krijgen ze een stabiele relatie met een volwassene, dan schakelen we over op Androcur.’

Het primaire doel is steeds om de samenleving te beschermen; daar is de behandeling op gericht. Meestal gaat het goed. Maar de samenleving accepteert geen enkel risico meer. Daarover wil Daan van Beek nog wel iets kwijt: ‘Er is aangetoond dat tbs’ers minder recidive plegen dan niet-behandelde daders die uit de gevangenis komen, maar de behandeling wordt bijna onmogelijk als behandelaars persoonlijk worden afgerekend op elke misstap.’

 

Pedofilie in DSM-IV en DSM-V
In de huidige DSM-IV-systematiek heeft iemand een pedofiele stoornis als hij gedurende een periode van tenminste zes maanden recidiverende intense seksueel opwindende fantasieën of gedragingen vertoont die seksuele handelingen met een of meer kinderen in de prepuberteit (in het algemeen 13 jaar of jonger) met zich meebrengen. Die fantasieën en gedragingen beperken hem in onder meer zijn sociaal of beroepsmatig functioneren. De patiënt is verder ten minste 16 jaar oud en ten minste vijf jaar ouder dan het kind of de kinderen. Er wordt onderscheid gemaakt in vier groepen mannen: mannen die zich behalve tot kinderen ook seksueel aangetrokken voelen tot mannen, tot vrouwen, of tot beide seksen, en mannen die uitsluitend op kinderen vallen (het ‘exclusieve type’).

Het voorstel voor DSM-V luidt dat iemand een pedofiele stoornis heeft als hij gedurende een periode van tenminste 6 maanden, een gelijke of grotere seksuele opwinding voelt voor prepuberale of vroegpuberale kinderen dan voor fysiek volwassen personen. Dat moet zich uiten in fantasieën, neigingen en gedragingen. Ook moeten die neigingen of fantasieën schade hebben veroorzaakt bij kinderen. De patiënt moet op zijn minst 18 jaar zijn, en op zijn minst vijf jaar ouder dan de kinderen.

De stoornis valt uiteen in drie typen:

• het klassieke type voelt zich seksueel aangetrokken tot prepuberale kinderen;

• het hebefiele type voelt zich seksueel aangetrokken tot vroegpuberale kinderen;

• het pedohebefiele type voelt zich seksueel aangetrokken tot beide categorieën kinderen.

 

Bronnen en verwijzingen

  • www.dsm5.org
  • Literatuuronderzoek schadelijkheid sex van volwassenen met kinderen
  • Victor Lamme:  ww.nrcnext.nl/columnisten/2012/03/16/de-pedoscan/
  • Cantor, J.; Kabani, N.; Christensen, B.; Zipursky, R.; Barbaree, H.; Dickey, R.; Klassen, P.; Mikulis, D. et al (2008). "Cerebral white matter deficiencies in pedophilic men". Journal of Psychiatric Research 42 (3): 167. doi:10.1016/j.jpsychires.2007.10.013.
  • Blanchard, R.; Kolla, N. J.; Cantor, J. M.; Klassen, P. E.; Dickey, R.; Kuban, M. E.; Blak, T. (2007). "IQ, Handedness, and Pedophilia in Adult Male Patients Stratified by Referral Source". Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 19: 285. doi:10.1177/107906320701900307. 
  • Cantor, J. M.; Kuban, M. E.; Blak, T.; Klassen, P. E.; Dickey, R.; Blanchard, R. (2007). "Physical Height in Pedophilic and Hebephilic Sexual Offenders". Sexual Abuse: A Journal of Research and Treatment 19 (4): 395. doi:10.1177/107906320701900405. 
  • Het citaat van de psycholoog uit 1978 is ontleend aan:
    Bibeb, ‘Een kind is de mens op zijn mooist’. Interview met E. Brongersma, Vrij Nederland, 2 september 1978.

 

Pedofielen denken vaak dat ze een gelijkwaardige, wederzijds affectieve band hebben met de kinderen.<br>beeld: ANP Photo
Pedofielen denken vaak dat ze een gelijkwaardige, wederzijds affectieve band hebben met de kinderen.<br>beeld: ANP Photo
<b>Download PDF van dit artikel</b>
  • Henk Maassen

    Henk Maassen (1958) is journalist bij Medisch Contact, met speciale belangstelling voor psychiatrie en neurowetenschappen, sociale geneeskunde en economie van de gezondheidszorg.  

Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen

Reacties

  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.