Patiënt in achterstandswijk komt zorg tekort

Vaak is de huisarts een van de weinige instanties waar deze problemen kunnen worden besproken en aangepakt. Alleen komen huisartsen in achterstandswijken structureel tijd te kort en kunnen zij alleen ten koste van veel extra inzet voldoende goede zorg leveren. De zogeheten achterstandsregeling, die huisartsen met patiënten in een achterstandswijk ondersteunt, is te selectief, te pover en bereikt onvoldoende deze overbelaste huisarts.3 Daarom is een nieuwe regeling nodig, die extra praktijkverkleining in achterstandswijken mogelijk maakt.

Investeren

Het is in Nederland goed gebruik om te investeren in publieke voorzieningen voor achterstandsgroepen. Er gaat extra geld naar zwarte scholen, schuldhulpverlening richt zich vooral op achterstandsgroepen, en wijkagenten zijn extra actief in achterstandswijken. De beschikbaarheid van medische voorzieningen hangt echter vaak omgekeerd samen met de behoefte van de bevolking (de ‘inverse care law’). Goede eerstelijnsvoorzieningen daarentegen bevorderen de gelijke (medische) behandeling van alle burgers, de samenhang in de wijk en de integratie van nieuwe Nederlanders, ze verlagen de kosten van de zorg en gaan uitsluiting en radicalisering tegen.4

Onderzoek in achterstandswijken toonde aan dat een geïntegreerde multidisciplinaire eerstelijnsaanpak in samenhang met het sociale domein de huisarts meer tijd kost maar de tweedelijnskosten vermindert en de mortaliteit verlaagt.

Complexere en langere consulten

Patiënten in achterstandswijken hebben aanzienlijk meer lichamelijke en psychosociale problemen. Multimorbiditeit treedt bij hen tien tot vijftien jaar eerder op dan in ‘rijke’ wijken.5 De impact van sociale problematiek op de huisartsenzorg is groot. Denk aan: slechte zelfredzaamheid, meer sociale uitsluiting en discriminatie, veel jeugdproblematiek (verwaarlozing, huiselijk geweld en Veilig Thuis-meldingen), veel eenoudergezinnen. Maar ook meer financiële problematiek, slechte leefstijl en communicatieproblemen door minder gezondheidsvaardigheden en meer laaggeletterdheid. In achterstandswijken is het eigen risico vaak een drempel voor noodzakelijke zorg (labonderzoek, medicatie, specialist) en leidt een stijging van dit eigen risico tot meer drukte bij de huisartsen.

In de grote steden is het zorgveld bovendien vaak complex en verwarrend met veel thuiszorgorganisaties en ziekenhuizen met niet-overlappende werkgebieden. In veel (groot)stedelijke gebieden wisselen patiënten ook vaker van huisarts. Dit belast huisartsenpraktijken door minder kennis van de patiënt, in- en uitschrijvingen, verwerken van nieuwe dossiers, kennismakingsgesprekken, en dergelijke.

Al deze aspecten vertalen zich in meer consulten per patiënt, maar vooral in complexere en langere consulten met meer noodzakelijke ‘nazorg’: uitzoekwerk, overleg met het sociale domein, afstemmen met de wijkverpleging, administratieve handelingen, et cetera.

Vergoeding

Op basis van de bestaande vergoeding (zie kader) krijgt een huisartsenpraktijk een opslag van circa 6,70 euro op het vaste jaarlijkse inschrijftarief voor elke patiënt die woont in een erkende achterstandswijk. De totale achterstandspopulatie is nu arbitrair bepaald op 5 procent van de bevolking, 885 duizend inwoners. De totale achterstandsvergoeding bedraagt 6 miljoen euro, circa 0,5 procent van de ruim 1 miljard aan inschrijfvergoedingen. Weinig vergeleken met de extra capaciteit voor achterstand in andere domeinen (zwarte scholen, schuldhulpverlening, wijkagenten), maar wel logisch vanuit de optiek waarin de extra financiering van de huisarts alleen samenhangt met de 10 procent hogere consultfrequentie van de achterstandspatiënten en niet met de hogere indirecte tijd. Daarnaast vergoeden de zorgverzekeraars per achterstandspatiënt een bedrag van 5,92 euro per jaar aan een regionaal achterstandsondersteuningsfonds (AOF), dat achterstandspraktijken helpt (bijvoorbeeld met extra uren voor een assistente) en ondersteunende activiteiten organiseert.

Om de huidige regeling te evalueren heeft onlangs, op verzoek van de Nederlandse Zorgautoriteit (NZa), het Nivel onderzoek gedaan naar alternatieven, die meer rechtdoen aan de grote verschillen in huisartseninzet per patiënt.6 Het Nivel adviseerde dan ook om de vergoeding meer te laten afhangen van de zorgzwaarte van de patiënt.

Doorn in het oog

De huidige achterstandsregeling voldoet niet meer. Het is een alles-of-nietsregeling van een zeer bescheiden omvang, de regeling compenseert onvoldoende de grote verschillen in zorgzwaarte per patiënt en maakt praktijkverkleining nauwelijks mogelijk. Het criterium ‘adressendichtheid’ is al jaren een doorn in het oog: evidente achterstandswijken in Amsterdam-Zuidoost maken geen aanspraak op achterstandsgelden vanwege bijvoorbeeld een park in hun postcodegebied. De gemiddelde waarden per postcode (alleen cijfers) worden geregeld beïnvloed door rijkere/wittere enclaves. Ook wordt er geen rekening gehouden met de hoge mutatiegraad en de multimorbiditeit van achterstandspatiënten.

Huisartsen in achterstandswijken en hun AOF proberen samen met het sociale domein de zorg te innoveren. Dit gaat echter, door de schotten tussen zorgvormen met ieder een eigen verantwoording en financiering, moeizaam. Zorgverzekeraars zijn zeer terughoudend met vergoedingen, ook in het kader van het innovatiebudget voor huisartsen (S3).

Toekomst

Een vernieuwde ‘achterstandsregeling’ is nodig, die meer rechtdoet aan de grote verschillen in zorgzwaarte van patiënten. Het achterstandsbudget dient aanzienlijk vergroot te worden om te compenseren voor de hoge zorgzwaarte van achterstandspatiënten: langere consulten, meer indirecte patiëntgebonden tijd voor nazorg en dergelijke, meer tijd voor niet-patiëntgebonden afspraken met partners in de wijk. De normeringen voor doktersassistenten en praktijkondersteuners bewegen in gelijke mate mee met die voor de huisartsen. Het inschrijftarief per patiënt verschilt dan per zorgzwaarte: leeftijdsklasse, geslacht en de achterstandsindex van de postcode van de patiënt. De nieuwe achterstandsindex moet worden berekend aan de hand van het percentage niet-westerse allochtonen, het inkomen per huishouden en het percentage uitkeringsgerechtigden. Het criterium adressendichtheid vervalt. De gegevens komen van de gemeente en/of CBS en staan ter beschikking per postcode, inclusief letters. Deze achterstandsindex kent hierdoor meerdere stappen, in plaats van de huidige twee (achterstandswijk ja of nee).

De Landelijke Huisartsen Vereniging pleit terecht al enige tijd voor praktijkverkleining, waar snel middelen voor beschikbaar moeten komen. Wat ons betreft worden die middelen allereerst ingezet om achterstandspraktijken te verkleinen. Een huisartsenpraktijk met alleen achterstandspatiënten zou een omvang moeten hebben van circa 75 procent van een normpraktijk (1630 in plaats van 2168 patiënten).

Er moet echt wat gebeuren om de toegankelijkheid van de (huisartsen)zorg voor achterstandsgroepen ook in de toekomst te garanderen. Onze achterstandspatiënten verdienen goede én gelijke zorg!

auteurs

Frans Smits, huisarts te Amsterdam-Zuidoost

Mede namens:

Annemiek Beukman, bestuurder Gezond op Zuid gezondheidscentra te Rotterdam

Jacqueline van Riet, huisarts en bestuurder Overvecht Gezond

Richard Starmans, huisarts en medisch adviseur Stichting Haagse Gezondheidscentra

Frans van Eck, directeur-bestuurder Stichting Gezondheidscentra Utrecht

Niek de Grunt, huisarts en bestuurder Stichting Zuilen-Ondiep Gezond

Paulien van Hessen, bestuurder Stichting Amsterdamse Gezondheidscentra

Andreas Keck, huisarts en medisch directeur Gezondheidscentra Amsterdam Zuidoost

contact

f.t.m.smits@chello.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

voetnoten

(1) GGD Amsterdam. Kwetsbare groepen in Amsterdam; Factsheet Amsterdamse Gezondheidsmonitor 2012. 2015. Report

(2) Schellevis F, Hopman P, Heins M, Rijken M. Zorggebruik bij multimorbiditeit. Huisarts en Wetenschap 2015; 58(7):377.

(3) Verheij RA, Reijneveld SA, Bakker DH. Identificatie van stedelijke achterstandsgebieden: evaluatie van een systematiek voor de verdeling van extra middelen aan huisartsen. 1998. Utrecht, Leiden., NIVEL, TNO Preventie en Gezondheid.

(4) Starfield B, Macinko J, Einosho T, Shi L. Primary care: an increasingly important contributor to effectiveness, equity, and efficiency of health services. SESPAS report 2012. Gac Sanit 2012; 2012(8):20-26.

(5) Savelkoul M, Uiters E, Verweij A. Chronische ziekten en multimorbiditeit: Zijn er verschillen naar sociaaleconomische status? In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning, Nationaal Kompas Volksgezondheid. 23-6-2014. Bilthoven, RIVM.

(6) Flinterman L. Differentiatie inschrijftarief huisartsen. Deel 1. evaluatie van de huidige differntiatie van het huidige inschrigtarief. 2015. Utrecht, NIVEL. Report.

Een uitgebreide literatuurlijst is op te vragen bij Frans Smits.