Overheveling van zorg? Of overheveling van problemen?

De ideeën gaan uit van een populatie­gerichte benadering van de gezondheidszorg met een grote rol voor (secundaire) preventie en een kleinere rol voor curatie. Het onderzoek van KPMG naar de condities en consequenties van deze richting, waarschuwt echter dat we moeten oppassen voor te hoge verwachtingen. Het ­zorg­systeem is al eeuwen ingericht op het leveren van acute zorg, maar niet op het leveren van chronische zorg. De vraag is of het daadwerkelijk gaat lukken om de zorg  van de derde en de tweede lijn naar de eerste en de nulde lijn te krijgen en wat hiervoor nodig is.

Die vraag lag ten grondslag aan literatuur­onderzoek en interviews met experts en professionals (zie kader hieronder), gehouden in het kader van de afronding van de Master of Health Business Administration van Laurens Huisman. De ­thesis luidde: Wanneer lukt het wel? Onderzoek naar de randvoorwaarden voor het ­succesvol implementeren van de juiste zorg op de juiste plek in algemene ziekenhuizen.

Faalfactoren

Genoemde literatuurreview heeft onder meer geleid tot een uitgebreide lijst van randvoorwaarden, met name gericht op (herstel van) vertrouwen tussen de diverse zorgprofessionals (zie kader Noodzakelijke elementen voor succesvolle implementatie ­JZOJP hierboven). Deze randvoorwaarden lijken misschien open deuren, maar zij worden in veel zorginstellingen nog niet volledig in praktijk gebracht. De literatuurstudie en de uitkomsten van de interviews samen laten zien voor welke uitdagingen wij staan willen we JZOJP wél in praktijk brengen. We gaan de potentiële faalfactoren een voor een langs.

Gemiste diagnoses

Het principe van de ‘juiste zorg op de ­juiste plek’ is dat zorg wordt overgeheveld naar een eerder echelon. Dit vraagt veel van iedereen. Ten eerste moeten huisartsen de zorg overnemen vanuit ziekenhuizen, terwijl de meeste huisartsen al kampen met een hoge werkdruk. Ten tweede moeten patiënten er genoegen mee nemen dat de huisarts, vaak met minder (dure) diagnostiek, de diagnose stelt. Dit vraagt acceptatie van patiënten/burgers dat er soms een diagnose gemist wordt, terwijl de mogelijkheden voor uitgebreidere diagnostiek er wél zijn. Tot op heden wordt in ziekenhuizen door medisch ­specialisten veel diagnostiek verricht om geen diagnose te ­missen. Zo werd in mijn oude opleidings­ziekenhuis gezegd: ‘Je krijgt nooit een klacht vanwege een te veel gemaakte foto.’ Gezien deze praktijk en het stijgende aantal klachten over gemiste diagnoses bij de huisarts is het onwaarschijnlijk dat het missen van een ­diagnose door mensen geaccepteerd wordt.

Registratielast

Uit de literatuurstudie komt naar voren dat de huidige generatie epd’s en het streven naar integrale zorg (integrated care) tot verzwaring van de registratiedruk leiden. Dit is ook de ervaring van de geïnterviewden. Zij zien de toegenomen registratiedruk als een belangrijke oorzaak van te hoge werkdruk onder artsen. De overheid is hier in het rapport ‘Ontwikkeling uitkomstgerichte zorg 2018-2022’ niet eenduidig over. Ze erkent daarin namelijk weliswaar de registratiedruk, maar benoemt evenzeer de meerwaarde van uitkomstgerichte zorg.³ Terwijl uitkomst­gerichte zorg juist meer registratie vergt. Net als het moeten aantonen van de ­financiële effecten van het verplaatsen van zorg. Ook het principe van registratie aan de bron (eufemisme voor: door de dokters zelf) verhoogt de werkdruk. Deze tegenstrijdigheid wordt in geen van beide ­rapporten over ‘de juiste zorg op de juiste plek’ benoemd, maar is wel een belangrijke potentiële faalfactor.

Effecten van juiste zorg op de juiste plaats zie je pas na twee jaar

Werkplezier

Uit de interviews kwam naar voren dat het uitplaatsen van (vaak laagcomplexe) zorg slechts een minimale werkdruk­verlaging teweegbracht. Het uitplaatsen van dergelijke routinematige zorg – die er immers toe leidt dat de specialist heel vaak met hetzelfde ziektebeeld geconfronteerd wordt – had wel een positief effect op het werkplezier. Op de thema-avond in het Flevoziekenhuis over dit onderwerp gaf overigens iets minder dan de helft van de aanwezige medisch specialisten aan juist de mix van routinematige zaken en complexere zaken te prefereren boven alleen maar complexe zaken, ook als zij voor deze complexere zaken voldoende tijd krijgen. Het is dus geen eenduidig beeld. De vraag is wel of het ziektebeeld voor de huisarts net zo makkelijk te duiden is, omdat de exposure van de huisarts aan hetzelfde ziektebeeld per definitie veel lager is.

De kosten van samenwerking

Belangrijk voor de verschuiving van zorg naar de eerste lijn is dat specialisten en huisartsen gezamenlijk overleggen. Deze overleggen, vaak aan de hand van casuïstiek, zijn niet alleen nodig om wederzijds begrip te krijgen voor elkaars professionele inbreng bij de betreffende patiënt, maar ook om elkaar te leren kennen en meer vertrouwen in elkaar te krijgen. Door de werkdruk en de krappe marges in de zorg is het vrijspelen van zorg­professionals echter een lastige en dure zaak, want dergelijke overleggen zijn geen ­declarabele zorg.

Belangrijk is daarnaast dat zorgprofes­sionals gezamenlijk de transmurale ­zorgpaden vormgeven. Deze zorg­paden faciliteren het verplaatsen van zorg naar de eerste of nulde lijn, omdat het maken van een zorgpad bewerkstelligt dat er onderling ­duidelijke afspraken worden gemaakt over wie welk deel van de zorg voor zijn rekening neemt. De logistieke/procesmatige uitwerking hiervan is ­uit­dagend en tijdrovend. Het advies van de geïnterviewde experts is dat deze ­uitwerking gefaciliteerd wordt, want dit is vaak niet de expertise van de ­zorgprofessional zelf.

Uit de interviews bleek verder dat pas na twee jaar de effecten van de verplaatsing van zorg naar de ­eerste lijn zichtbaar ­werden in de verwijspercentages richting het ziekenhuis.

Continuïteit

In het KPMG-rapport wordt erop gewezen dat JZOJP ervoor kan zorgen dat er minder personeel in de tweede lijn nodig is vanwege minder doorverwijzingen en minder opnames vanwege secundaire ­preventie, vroegtijdige signalering en het voorkomen van complicaties. Het radicaal uitplaatsen van zorg heeft echter als risico dat de continuïteit van zorg in gevaar komt, omdat er minder werk overblijft. Minder werk betekent minder artsen, die wel 24/7 deze zorg moeten leveren, waardoor de dienstbelasting van de ­overgebleven artsen weer stijgt. Dit leidt tot de vraag: wat is het minimale aantal ­specialisten dat nodig is voor een accep­tabele dienstbelasting?

De afname van werk (in volume) zal niet gelijk opgaan met de afname in benodigde tijd. Complexere problemen vergen nu ­eenmaal meer tijd. Ditzelfde probleem doet zich voor bij het ­verplaatsen van zorg van de medisch specialist naar een verpleegkundig specialist of physician assistant. Routinematige zaken worden opgelost, de lastige problemen blijven over.

Financiële gevolgen

De huidige bekostigingssystematiek is gebaseerd op een gemiddelde prijs per zorgproduct. Als alleen de complexe ­problematiek overblijft in een ziekenhuis, dan zal hiervoor meer tijd per patiënt nodig zijn. Daardoor zal de kostprijs van deze zorg­producten omhoog moeten. Alle partijen moeten ervan doordrongen zijn dat bij het uitvoeren van JZOJP het volume geleverde zorg in de ziekenhuizen wel daalt, maar de kosten minder hard zullen dalen.

Dit levert voor ziekenhuizen een finan­cieel risico op, gezien de gemiddelde ­huidige marge van 1,5 procent.

Zeker de kleiner wordende ziekenhuizen zullen gecompenseerd moeten worden, via aangepaste tarieven of aanvullend ­budget, of zullen moeten gaan samen­werken of fuseren.

Conclusies

De belangrijkste conclusies die we uit het voorgaande willen trekken zijn de ­volgende.

Om de juiste zorg naar de juist plek te verplaatsen zal zowel tijd als geld geïnvesteerd moeten worden, aan de zendende kant en aan de ontvangende kant.

Er moet in de eerste, tweede en derde lijn weer meer vertrouwen en kennis komen over elkaars mogelijkheden en competenties. Dit kan bereikt worden door het ­opzetten van transmurale besprekingen over patiëntencasuïstiek.

Er is een minimale hoeveelheid van ­geleverde zorg in ziekenhuizen nodig om 24/7 continuïteit en expertise op diverse deelgebieden te kunnen blijven leveren. Bij een te laag zorgvolume wordt de dienst­belasting voor de overgebleven medisch specialisten te hoog om deze continuïteit te kunnen leveren en zijn er weer meer samenwerkingsverbanden nodig.

auteurs

Laurens Huisman, stafvoorzitter en vaatchirurg in Flevoziekenhuis, Almere

Wilma van der Scheer, directeur Erasmus Centrum voor Zorgbestuur, Rotterdam

contact

lhuisman@flevoziekenhuis.nl

cc: redactie@medischcontact.nl

Voetnoten

1. KPMG. De juiste zorg op de juiste plek - onderzoek naar condities en consequenties. sl : KPMG, 2018.

2. VWS. De juiste zorg op de juiste plek. Den Haag : Ministerie van VWS, 2018.

3. MIN VWS. Ontwikkeling Uitkomstgerichte zorg 2018-2022. Den Haag : Ministerie van VWS, 2018.