Onverklaarde klachten eerder benoemen

KWALITEIT

Tijdig stellen diagnose SOLK voorkomt overdiagnostiek

Patiënten met somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK) doorlopen vaak een veel te lang traject voordat de diagnose gesteld wordt. Als dat al gebeurt. Dat kan schadelijk zijn voor patiënt én maatschappij, zeggen twee aiossen psychiatrie en oprichters van de website solk.nl.

De meest voorkomende diagnose, van huisarts tot neuroloog tot gynaecoloog, is die van somatisch onvoldoende verklaarde lichamelijke klachten (SOLK). Toch weten veel artsen niet goed hoe om te gaan met patiënten met deze klachten. Hierdoor wordt de diagnose SOLK vaak niet of laat gesteld, of krijgt de patiënt onvoldoende uitleg.

Hoge prevalentie
SOLK zijn klachten die langer dan enkele weken duren en waarbij na adequaat onderzoek geen somatische aandoening wordt gevonden die de klachten voldoende verklaart.1 2 Het percentage SOLK op de polikliniek van somatisch specialisten wordt geschat op 41 tot 66 procent. Uit onderzoek op een polikliniek algemene neurologie in een academisch ziekenhuis in Nederland blijkt dit percentage 35 procent te zijn.3 Naar schatting houdt 10 tot 30 procent van de patiënten met SOLK langdurig last van deze klachten. Deze patiënten lopen het risico verwezen te worden naar verschillende somatisch specialisten, waarna vaak verdere onderzoeken, behandelingen en doorverwijzingen volgen. Ondanks de hoge prevalentie van SOLK op de polikliniek duurt het vaak lang voordat de diagnose gesteld wordt. Zo bleek bijvoorbeeld dat het gemiddeld 2,3 jaar duurde, waarbij gemiddeld een bezoek aan 3,7 verschillende artsen werd gebracht, voordat de diagnose fibromyalgie gesteld werd.4 Hierdoor ontstaan hoge zorgkosten, die vaak ondoelmatig zijn. De kwaliteit van leven is verlaagd bij mensen met SOLK; vaak is deze zelfs lager dan bij mensen met vergelijkbare verklaarde somatische klachten.5 6

Schadelijke gevolgen
Het tijdig stellen van de diagnose SOLK door somatisch specialisten is van belang om meerdere redenen. Allereerst kan een patiënt somatische iatrogene schade oplopen door complicaties ten gevolge van onnodige diagnostische procedures, operaties of farmacotherapie. Ten tweede kan een patiënt psychische iatrogene schade oplopen als door onnodig onderzoek zijn of haar somatische fixatie wordt versterkt. Ten derde wordt de patiënt een potentieel effectieve behandeling onthouden: er zijn evidencebased werkzame behandelingen voor SOLK, zoals cognitieve gedragstherapie (cgt).1 In een recente Nederlandse studie is gebleken dat na groeps-cgt patiënten met SOLK minder last hadden van hun klachten en hun gezondheidszorgconsumptie daalde.7 Ook psychotherapie voor patiënten met een ernstige somatoforme stoornis is effectief.8 Ten slotte zijn er nog de hoge kosten vanwege gezondheidszorgconsumptie en arbeidsverzuim. In een Nederlandse studie bleken de gemiddelde jaarlijkse zorgkosten van patiënten met SOLK 3123 euro, besteed aan medicatiegebruik, gemiddeld acht bezoeken aan somatisch specialisten en vijftien huisartsbezoeken.6 Kortom, het uitstellen van de diagnose SOLK kan schadelijke gevolgen hebben voor zowel patiënt als maatschappij.

Somatische oorzaak uitsluiten
De diagnose SOLK is een diagnose per exclusionem; het is de taak van somatisch specialisten een somatische oorzaak voldoende uit te sluiten. Soms is het lastig te bepalen wanneer er voldoende diagnostiek verricht is om te kunnen spreken van SOLK. Er zijn echter ook redenen voor een langer durend diagnostisch traject die minder valide blijken. Zoals de angst om een somatische oorzaak te missen, het willen geruststellen van de patiënt, of ervaren druk vanuit de patiënt die aandringt op een somatische diagnose. Het komt zelden voor dat, na adequate analyse van de klachten en zo nodig gericht aanvullende diagnostiek, de klachten van een patiënt met de diagnose SOLK alsnog somatisch verklaard worden. In de neurologie bleek dit bijvoorbeeld het geval bij slechts 0,4 procent van nieuw gediagnosticeerde SOLK-patiënten.9 Daarnaast werkt geruststelling van de patiënt door middel van aanvullend onderzoek maar kort en is deze na drie maanden zo goed als verdwenen. Ook de gedachte dat SOLK-patiënten enkel een somatische verklaring zouden accepteren voor hun klachten, blijkt niet te kloppen: ze willen erkenning van en uitleg over hun klachten.

Ongelijkheid
SOLK passen niet goed in het medische model waarbij een symptoom wijst op een onderliggende somatische aandoening. Hierdoor wordt de diagnose SOLK vaak ervaren als ‘geen echte geneeskunde’ en niet op gelijke hoogte gesteld met een somatische diagnose. Het ongemak bij een niet tijdig gestelde of goed gecommuniceerde diagnose SOLK bij somatisch specialisten lijkt veel minder dan het ongemak bij het missen van een somatische diagnose. Hierdoor worden SOLK vaak het sluitstuk van een (te) lang diagnostisch traject.
Vaak geloven artsen wel dat mensen last kunnen hebben van hun SOLK, maar zeggen ze pas bij een somatische aandoening ‘deze patiënt heeft écht iets’ of ‘deze patiënt heeft reële klachten’. Als artsen (onbewust) hun gevoel uitdragen dat SOLK minder echt zijn dan somatisch verklaarde lichamelijke klachten, zullen patiënten zich afgewezen voelen. Als die ongelijkheid er niet zou zijn, kan dat de beeldvorming en acceptatie van SOLK verbeteren. Adequate arts-patiëntcommunicatie speelt hierin een essentiële rol. Nuttige tips voor communicatie over SOLK kunt u vinden in een eerder artikel in Medisch Contact van Eeckhout en Reinders.10
We pleiten verder voor het al vroeg in de diagnostisch fase benoemen van SOLK als mogelijke diagnose voor de klachten. De behandelend arts moet een duidelijk traject afspreken met de patiënt over welke onderzoeken gedaan worden en wat de consequenties daarvan zijn.2 Aan het einde van dit traject krijgt de patiënt niet te horen dat er ‘geen afwijkingen zijn op mijn vakgebied’, maar dat er wel wat is gevonden, namelijk SOLK, een veelvoorkomend probleem dat de arts vaak ziet op zijn of haar polikliniek. Afhankelijk van de ernst van de SOLK kan de patiënt voor verdere behandeling verwezen worden naar de huisarts, een multidisciplinaire SOLK-poli of de geestelijke gezondheidszorg.1 2

Meer aandacht
Somatisch specialisten zouden meer aandacht mogen besteden aan de patiëntengroep waar een groot deel van de geneeskunde om draait: patiënten met SOLK. Een van de pijlers van geneeskunde is het stellen van de juiste diagnose door de arts. Het voelen van enig ongemak als we ons werk niet goed doen en bijvoorbeeld een diagnose missen is terecht en houdt ons scherp. Dit zou ook moeten gelden voor het missen of niet expliciet stellen van de diagnose SOLK. Redenen voor uitstel van de diagnose SOLK lijken slecht onderbouwd en de status van de diagnose is laag. Dit leidt tot overdiagnostiek en uitstel van behandeling van klachten die potentieel reversibel zijn. Door zich meer te verdiepen in deze patiëntenpopulatie kunnen somatisch specialisten bijdragen aan betere acceptatie en meer doelmatige behandeling van SOLK.

dr. Lineke Tak
arts in opleiding tot psychiater, Dimence, Deventer

Birgit Bax-aan de Stegge
neuroloog en arts in opleiding tot psychiater, Dimence, Deventer

contact: l.tak@dimence.nl; cc: redactie@medischcontact.nl

Geen belangenverstrengeling gemeld

Voetnoten

1. Multidisciplinaire richtlijn Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK) en Somatoforme Stoornissen. Utrecht: Trimbos-Instituut; 2010.
2. NHG-Standaard Somatisch Onvoldoende verklaarde Lichamelijke Klachten (SOLK). Utrecht; Nederlands Huisartsen Genootschap; 2013.
3. Snijders TJ, de Leeuw FE, Klumpers UM, Kappelle LJ, van Gijn J et al. Prevalence and predictors of unexplained neurological symptoms in an academic neurology outpatient clinic-an observational study. J Neurol 2004; 251: 66-71.
4. Choy E, Perrot S, Leon T, Kaplan J, Petersel D, Ginovker A et al. A patient survey of the impact of fibromyalgia and the journey to diagnosis. BMC Health Serv Res 2010; 10: 102.
5. Koch H, van Bokhoven MA, ter Riet G, van der Weijden T, Dinant GJ, Bindels PJ. Demographic characteristics and quality of life of patients with unexplained complaints: a descriptive study in general practice. Qual Life Res. 2007; 16 (9): 1483-9.
6. Zonneveld LN, Sprangers MA, Kooiman CG, van 't Spijker A, Busschbach JJ. Patients with unexplained physical symptoms have poorer quality of life and higher costs than other patient groups: a cross-sectional study on burden. BMC Health Serv Res. 2013; 17; 13: 520.
7. Zonneveld LN, van Rood YR, Timman R, Kooiman CG, Van 't Spijker A, Busschbach JJ. Effective group training for patients with unexplained physical symptoms: a randomized controlled trial with a non-randomized one-year follow-up. PLoS One 2012; 7:e42629.
8. Koelen JA, Houtveen JH, Abbass A, Luyten P, Eurelings-Bontekoe EH, Van Broeckhuysen-Kloth SA, Bühring ME, Geenen R. Effectiveness of psychotherapy for severe somatoform disorder: meta-analysis. Br J Psychiatry 2014; 204: 12.
9. Stone J, Carson A, Duncan R, Coleman R, Roberts R, Warlow C et al. Symptoms ‘unexplained by organic disease’ in 1144 new neurology out-patients: how often does the diagnosis change at follow-up. Brain 2009; 132: 2878-88.
10. Eeckhout G, Reinders M. Handvatten om SOLK-patiënten te verwijzen. Medisch Contact, 13 juni 2014.

Lees ook

• Handvatten om SOLK-patiënten te verwijzen (13 juni 2014)
• Fysiek is altijd psychisch (2 oktober 2006)
• Laagdrempelige groepscursus SOLK effectief (27 feb 2013)
• en volg de MCtv Nascholing SOLK

Wekelijks updates van nieuwe wetenschappelijke artikelen over SOLK op solk.nl