ACHTER HET NIEUWS

De resultaten van een grote Amsterdamse studie naar perinatale sterfte laten zien dat de uitkomsten van eerste en tweede lijn vergelijkbaar zijn. Dat is in tegenspraak met de uitkomsten van een Utrechtse studie vijf jaar eerder. Media-aandacht gegarandeerd, maar die is niet altijd even genuanceerd. De boodschap dat perinatale sterfte in Nederland daalt, en eerste en tweede lijn vol inzetten op goede samenwerking, dreigt verloren te gaan.

‘Laten we ons hoofd koel houden en doorgaan op de ingeslagen weg’, zeggen de Amsterdamse onderzoekers Melanie Wiegerinck, Ank de Jonge en Joris van der Post, als ze hun bevindingen aan Medisch Contact toelichten. Het gaat om hun onderzoek dat vorige week tot ophef leidde. ‘Laten we onze energie niet steken in oude discussies’, zegt de Utrechtse gynaecoloog Anneke Kwee. Zij spreekt namens de Utrechtse onderzoekers die in 2010 opzienbarende resultaten beschreven in The British Medical Journal. De Utrechtse onderzoekers vergeleken perinatale morbiditeit en sterfte bij voldragen zwangerschappen in (laag risico) eerste lijn met (hoog risico) tweede lijn. Tot hun verbazing bleek de sterfte in de laagrisicogroep hoger, en de kans op NICU-opname net zo hoog. De conclusie van de Utrechters was dan ook dat het Nederlandse systeem van risicoselectie tijdens de zwangerschap niet zo effectief was als ooit werd aangenomen. Het kwam op een moment dat er al veel onrust was in terra obstetrica: nog niet zo lang daarvoor was bekend geworden dat de perinatale sterfte in Nederland relatief hoog was in vergelijking met andere Europese landen. Kwee en de haren concludeerden dat het goed mogelijk was dat de inrichting van de Nederlandse zorg voor de zwangere daaraan bijdroeg.

Kritiek op methodiek
Het land was te klein: het onderzoek werd fel bekritiseerd, er zou van alles en nog wat niet aan deugen. In Medisch Contact nam klinisch epidemioloog Jan Vandenbroucke – destijds verbonden aan het LUMC – de kritiekpunten op de methodiek door (Minder babysterfte bij gynaecoloog, MC 47/2010: 2504). Zijn conclusie: er valt niet zoveel op aan te merken. Hij adviseerde: ‘Nu kun je naar deze data blijven staren en allerhande verklaringen bedenken, maar “de beste analyse van een onderzoek is het overdoen” (…) Dat kan door het onderzoek in andere regio’s te herhalen.’
Een Amsterdamse onderzoeksgroep heeft dat gedaan, en probeerde de aangevoerde bezwaren op het Utrechtse onderzoek te ondervangen. Het blad Midwifery publiceerde de resultaten eind augustus online. Dit keer ging het om meer dan tachtigduizend bevallingen in de periode 2005 tot 2008, in de regio Amsterdam. Allemaal eenlingen, voldragen (37 weken of meer), geen geplande sectio’s, ante partum overlijden of grote congenitale afwijkingen. De vergelijking was opnieuw tussen start van de bevalling in eerste en tweede lijn. Niet tussen thuisbevalling en ziekenhuisbevalling, zoals sommige koppen de afgelopen weken suggereerden. Een eerstelijnsbevalling kan immers ook, poliklinisch, in het ziekenhuis plaatsvinden. De resultaten stelden dit keer gerust: de perinatale sterfte was in beide groepen vergelijkbaar. Het aantal interventies, zoals sectio’s en kunstverlossingen, was hoger in de tweedelijnsgroep. Het aantal NICU-opnames en slechte apgarscores was juist lager in de eerste lijn. Dus, zeggen de Amsterdammers voorzichtig: ‘Onze resultaten suggereren dat het goed mogelijk is om een groep vrouwen te selecteren met een laag risico op complicaties die bij de verloskundige beginnen met hun bevalling, en daarmee een lagere kans hebben op medische interventies en een laag risico op perinatale sterfte.’

Gevoelig onderwerp
Het onderwerp ligt gevoelig, en als er dan ook nog een ongelukkige kop op de voorpagina van de NRC staat (‘Thuis bevallen toch net zo veilig als in het ziekenhuis’), is de collectieve zucht van verloskundig Nederland bijna hoorbaar: daar gaan we weer. De Amsterdammers: ‘De koppen in de pers over dit onderwerp hebben het vertrouwen in het verloskundig systeem geen goed gedaan.’ De nuance gaat nogal eens verloren. Beide onderzoeksgroepen vinden het niet vreemd dat de resultaten van de onderzoeken niet overeenkomen. Ze wijzen beide op methodologische verschillen. Kwee: ‘Door verschillen in populatie, opzet, periode, uitkomstmaten en zelfs toeval kunnen onderzoeken verschillende uitkomsten hebben. Wij willen graag gezamenlijk naar de methodiek en uitkomsten kijken.’
Beide partijen benadrukken dat het in beide onderzoeken om oude cijfers gaat, van acht tot tien jaar geleden. Tijd voor een nieuw onderzoek dus? Ja, zeggen de Amsterdammers: maar dan gezamenlijk, voor heel Nederland, met meer recente gegevens. Namens de Utrechtse groep zegt Kwee dat daar nog geen concrete plannen voor zijn. Zij vraagt zich af of het zinvol is om dit op deze manier te herhalen: ‘We monitoren een en ander al via de Perinatale Audit (zie kader), maar dat gaat minder ver dan deze onderzoeken. Het punt is dat we inmiddels een andere weg zijn ingeslagen, we zijn erg hard bezig om het schot tussen de eerste en tweede lijn weg te halen.’ En dat is ook waar de Amsterdammers op wijzen: ‘De beroepsgroepen hebben verantwoordelijkheid genomen voor het verbeteren van continuïteit van zorg voor zwangeren in verschillende vormen van integrale verloskundige zorg.’

Risicoselectie
Die integrale zorg kan ervoor zorgen dat de risicoselectie, waarover Kwee en collega’s destijds kritisch waren, verbetert. Kwee: ‘Bij veel verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) vinden gezamenlijke patiëntenbesprekingen plaats, waar alle nieuwe zwangeren besproken worden. Maar dat is in ontwikkeling, dat is nog niet overal hetzelfde, en sommige VSV’s zijn nog niet zover.’ Op dit moment is de verloskundige indicatielijst (VIL) nog het uitgangspunt, maar als het aan Kwee ligt zal de zorgstandaard die momenteel wordt ontwikkeld, zorgen voor een meer op maat gesneden zorg voor zwangeren: ‘Het is nu zwart of wit: is bij een vorige zwangerschap je kind voor 34 weken geboren? Dat staat op de VIL, dus gaat de vrouw naar de gynaecoloog. Terwijl ze misschien beter af is met een paar controles bij de verloskundige, en op bepaalde risicomomenten bij de gynae-coloog. Je zou voor elke zwangere een individueel zorgplan willen maken.’ De Amsterdamse onderzoekers benoemen dat er verschillende vormen van integrale zorg mogelijk zijn en dat het van belang is om goed te evalueren welke vorm tot de beste zorguitkomsten leidt.’

Perinatale sterfte in Nederland

Al in 2003 kwam Nederland niet goed uit de bus als het ging om perinatale sterfte, in vergelijking met 14 Europese landen. Vijf jaar later vond de zogenaamde Peristat-vergelijking opnieuw plaats, nu in 25 landen. Opnieuw slecht nieuws voor Nederland: nergens was de perinatale sterfte zo hoog. De onrust was groot, en niet zelden werd met een beschuldigende vinger naar de ‘typisch Nederlandse thuisbevalling’ gewezen. Verschillende onderzoeken lieten echter geen verschil zien in perinatale uitkomsten tussen geplande thuis- en ziekenhuisbevallingen die startten bij de verloskundige.

Het percentage vrouwen dat voor een thuisbevalling koos nam al gestaag af, en die afname zet door: rond 2000 zo’n 34 procent, in de periode 2011 tot 2013 nog maar 18 procent. Maar er is meer veranderd: steeds meer zwangeren worden tijdens zwangerschap en bevalling doorverwezen naar de tweede lijn, de samenwerking tussen eerste en tweede lijn is op veel plekken verbeterd en de kwaliteit van geboortezorg wordt gemeten en geïnterpreteerd via de Perinatale Registratie en Perinatale Audit. Hebben deze ontwikkelingen effect gehad? Dat is moeilijk te zeggen: de perinatale sterfte daalde al sinds 2000. Maar die afname zet in ieder geval door, en in Nederland sneller dan gemiddeld in Europa: tussen 2004 en 2010 was dat 28 procent versus 18 procent. Nederland is nu een middenmoter.

Sophie Broersen
s.broersen@medischcontact.nl

Reactie

dr. A. Evers, gynaecoloog i.o., dr. A. Kwee, gynaecoloog

UMC Utrecht, namens de ATNICID-projectgroep

Wij betreuren de interpretatie en de toon in de media van de recente Amsterdamse studie en onze studie uit 2010.^{1 2} Beide onderzoeken gaan niet over de (veiligheid van de) thuisbevalling, maar vergelijken een groep vrouwen met een laag risico, die de bevalling start in de eerste lijn onder leiding van de verloskundige, met een groep vrouwen met een verhoogd risico, die de bevalling start in de tweede lijn onder leiding van de gynaecoloog. Wetenschappelijke onderzoeken kunnen verschillende uitkomsten hebben door verschillen in populatie, opzet, periode, uitkomstmaten, en zelfs toeval.
Als onderzoekers staan wij volledig achter de resultaten en conclusies, zoals beschreven in het artikel dat wij vijf jaar geleden hebben gepubliceerd in The British Medical Journal.2 Discussies over de wetenschappelijke validiteit van onze studie zijn indertijd al uitgebreid gevoerd via ingezonden brieven in The BMJ en in Medisch Contact.^{3 4}
Wij zouden het buitengewoon betreuren als de recente berichtgeving de huidige ontwikkelingen in de verloskundige zorg zou vertragen of zelfs de noodzaak ervan in twijfel zou trekken. Er is de afgelopen jaren veel ten goede veranderd. Het stuurgroep advies ‘Een goed begin’ en de oprichting van het College Perinatale Zorg hebben de beweging naar een integrale benadering van de zorg rondom zwangerschap en geboorte in gang gezet.^{5 6} De verloskundige samenwerkingsverbanden (VSV’s) zijn hechter geworden; veel VSV’s zijn ver op weg om een juridische entiteit te worden waarin er geen sprake meer is van een schot tussen eerste en tweede lijn, maar iedere zwangere op het juiste moment de juiste zorg door de juiste persoon krijgt onder verantwoordelijkheid van een multiprofessioneel team, met gezamenlijke en gelijkwaardige verantwoordelijkheid van (onder anderen) verloskundige en gynaecoloog. Laten wij onze energie in deze ontwikkelingen steken, en niet in al eerder gevoerde discussies.

Referenties

1. Wiegerinck et al. Intrapartum and neonatal mortality in primary midwife-led and secondary obstetrician-led care in the Amsterdam region of the Netherlands: a retrospective cohort study. Midwifery 2015

2. Evers et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010 Nov 2; 341:c5639

3. Evers et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010 Nov 2; 341:c5639. Responses.. http://www.bmj.com/content/341/bmj.c5639/

4. Medisch contact 25 november 2010, nr 47, 2504-2507

5. Stuurgroep Zwangerschap en Geboorte. Een goed begin. Veilige zorg rond zwangerschap en geboorte. Utrecht 2009

6. http://www.collegepz.nl/organisatie

Reactie

M.M.Wiegerinck¹, A. de Jonge², J.A.M. van der Post¹

*1. Academic Medical Center, Department of obstetrics and gynaecology, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam, The Netherlands.

*2. AVAG/ EMGO+, VU University Medical Center, Department of midwifery science, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT, Amsterdam, The Netherlands

‘Thuis bevallen toch net zo veilig als in het ziekenhuis’, kopte de NRC op de voorpagina op 31 augustus. Een inhoudelijk juist stuk, maar met een ongelukkige titel die de lading van ons onderzoek geheel niet dekte. De boodschap uit de titel werd door de overige media helaas een op een overgenomen, en ook nog eens in de mond van de onderzoekers gelegd.
Wij voerden een retrospectief cohortonderzoek uit naar de intrapartum en neonatale sterfte onder meer dan 80 duizend vrouwen die tussen 2005 en 2008 na een zwangerschapsduur van 37 weken bevallen waren van een eenling zonder congenitale afwijkingen, antepartum sterfte of primaire sectio, en die woonachtig waren in de NICU-regio Amsterdam. Wij vonden dat de intrapartum en neonatale sterfte niet significant verschillend was tussen vrouwen die de baring bij de eerstelijnsverloskundige startten (zowel thuis als poliklinisch) of in de tweede lijn (0,70 versus 0,80‰ respectievelijk, RR 0,88; 95%-BI 0,52-1,46), tegen significant minder interventies in de eerste lijn. Dit was een andere bevinding dan eerder in 2010 door Evers e.a. gevonden werd in de regio Utrecht waarbij een hogere perinatale sterfte werd gevonden bij vrouwen die bij aanvang van de baring onder begeleiding waren van een verloskundige versus een gynaecoloog (1,4 versus 0,60‰ respectievelijk, RR 2,3; 95%-BI 1,1-4,8) (Evers e.a., 2010). Beide onderzoeken vergeleken laagrisicozwangeren in de eerste lijn met alle (laag- en hoogrisico)zwangeren in de tweede lijn, een vergelijking die tot discussie leidt.
De koppen die in de pers verschijnen over dit onderwerp zijn vaak niet mals en hebben het vertrouwen in het verloskundig systeem geen goed gedaan. Het is lastig gebleken om onderwerpen die zo gevoelig liggen genuanceerd aan het licht te brengen in de media, waar nuance het nog wel eens wil verliezen van de helderheid.

Er zijn enkele methodologische verschillen aan te voeren voor het verschil in uitkomsten van de beide onderzoeken. De Amsterdamse groep kon hierbij voortborduren op het onderzoek van Utrecht om zo de aangevoerde bezwaren (zoals de selectie van de noemer) te proberen te ondervangen.
Uiteraard heeft ook het Amsterdamse onderzoek beperkingen. Het onderzoek betreft alleen regio Noordwest-Nederland en de data zijn al van acht tot tien jaar geleden. Beide onderzoeksgroepen moeten nu gezamenlijk deze studie herhalen voor heel Nederland met meer recente gegevens.
Het Amsterdams onderzoek geeft een positiever beeld over de risicoselectie in de verloskunde. Dit betekent niet dat nader onderzoek en verdere verbeteringen niet nodig zijn. Er zijn veel ontwikkelingen op het gebied van verbetering van de verloskundige zorg in Nederland. De beroepsgroepen hebben verantwoordelijkheid genomen voor het verbeteren van continuïteit van zorg voor zwangeren in verschillende vormen van integrale verloskundige zorg.
Deze ontwikkelingen zijn na de negatieve berichtgeving over de relatief hoge babysterfte in Nederland ten opzichte van de andere Europese landen (Peristat) met zeer veel zorgvuldigheid in gang gezet, waarbij de beroepsgroepen verantwoordelijkheid hebben genomen voor het verbeteren van de verloskundige zorg in Nederland. Zo wordt er momenteel steeds meer bereikt op het gebied van integrale verloskundige zorg. De diverse ontwikkelingen op dit gebied promoten de samenwerking tussen eerste- en tweedelijns verloskundige zorgverleners en zullen een positieve bijdrage leveren aan de zorg voor de zwangere vrouw en haar kind. De balans tussen de noodzaak tot medische interventies en het voorkomen van bijwerkingen van onnodige interventies is hierbij uitermate van belang.
De manier waarop integrale zorg wordt vormgegeven verschilt in de verschillende regio’s. Er zijn in het land pilots gestart naar de verschillende vormen van samenwerking. Het is van belang om deze initiatieven goed te evalueren zodat duidelijk wordt welke vorm van integrale zorg leidt tot de beste uitkomsten. De perinatale audit die enkele jaren geleden ingevoerd is, is een andere positieve ontwikkeling die bijdraagt aan de verbetering van de kwaliteit van zorg. Het koppelen van auditgegevens aan die van de Perinatale Registratie Nederland (PRN) kan ons helpen om de landelijk de perinatale sterfte goed te monitoren.

Wetenschappelijk onderzoek kan resultaten geven die heftige reacties kunnen oproepen en soms met ongewenste bijeffecten. Vooruitkijken is nu belangrijk. Laten we als zorgverleners ons hoofd koel houden en doorgaan op de ingeslagen weg van het verbeteren van onze samenwerking.

Referenties

1. Wiegerinck et al. Intrapartum and neonatal mortality in primary midwife-led and secondary obstetrician-led care in the Amsterdam region of the Netherlands: a retrospective cohort study. Midwifery 2015. doi:10.1016/j.midw.2015.08.007

2. Evers et al. Perinatal mortality and severe morbidity in low and high risk term pregnancies in the Netherlands: prospective cohort study. BMJ 2010 Nov 2; 341:c5639

3. Zeitlin J, Mohangoo A, Cuttini M, EUROPERISTAT Report WritingCommittee, Alexander S, Barros H, et al. The European perinatalhealthreport:comparingthehealthandcareofpregnantwomenandnewbornbabiesinEurope.J Epidemiol Community Health2009;63:681-2.

Lees meer over dit onderwerp:

• Themanummer Gynaecologie
• Dossier Perinatale sterfte