Onderwijs in professionaliteit

Groningse geneeskundeopleiding kweekt kundige artsen met zelfinzicht

Professionaliteit is een van de basiskwaliteiten van een goede arts. Dus is het zaak om in de opleiding structureel aandacht aan te besteden aan deze competentie. Reflectie en intervisie zijn hiervoor de aangewezen middelen.

De kranten staan vol met verhalen over onprofessioneel handelen van dokters en televisieprogramma’s leggen – soms karikaturaal – medische missers bloot. Deze verhalen en patiëntervaringen leiden niet alleen bij het publiek tot onrust en verontwaardiging. Ook de beroepsgroep zelf geeft openlijk aan dat er op het gebied van professionaliteit nog veel valt te verbeteren.

Iedereen die in de zorg werkt, is het erover eens dat vaardigheden en attitude op het gebied van professionaliteit een centrale plaats moeten hebben in de curricula van de basisopleiding en de medisch-specialistische vervolgopleiding. In de vervolgopleidingen, die op dit moment worden gemoderniseerd volgens het zogenaamde CanMEDS-model, is professionaliteit een van de zeven kerncompetenties van de medisch specialist.1

Daarmee is professionaliteit een van de basiskwaliteiten waarin de aios zich moet scholen om uiteindelijk een goede specialist te worden. Onderwijsmodulen om de aios daarbij te helpen, zijn ontwikkeld.2 In de basisopleiding doet zich hetzelfde voor. Er zijn verschillende initiatieven om onderwijs in professionaliteit als onderdeel van het curriculum te ontwikkelen, waarbij studenten ook werkelijk worden beoordeeld op hun vorderingen.

In Groningen is in 2003 een volgens de bachelor-mastersystematiek georganiseerd curriculum geïmplementeerd. G2010 is een competentiegeoriënteerd curriculum met specifieke aandacht voor professionaliteit. Dit is uitgewerkt in een longitudinaal onderwijsprogramma dat veel meer is dan alleen een filter voor ‘horken en huilebalken’.3 Studenten volgen jaarlijks, in zowel de bachelor als de master, een gevarieerd programma dat aanzet tot het ontwikkelen van hun professionaliteit.4

Reflectie
De training van professionaliteit is ondergebracht in twee longitudinale onderwijslijnen die parallel aan blok- en ander onderwijs lopen. In de bachelor heet die lijn Beroepsvoorbereiding, in de master Professionele Ontwikkeling. In beide lijnen staan coachgroepbijeenkomsten centraal. In de bachelor komen groepjes van tien studenten onder begeleiding van een coach om de vijf weken bijeen. Deze coach, een praktiserend arts, fungeert als schakel voor de studenten naar de echte dokterswereld. De coach – in het eerste jaar een huis- of verpleeghuisarts, in het tweede jaar een medisch specialist en in het derde jaar een sociaal-geneeskundige – laat zijn tien studenten allemaal individueel een paar dagen meelopen in de eigen praktijk en zorgt ervoor dat de studenten een aantal keren bij enkele patiënten een huisbezoek afleggen.

Deze eerste praktijkervaringen worden tijdens de coachgroepbijeenkomsten voorbereid en nabesproken. In een portfolio moeten de studenten hun individuele reflecties op deze ervaringen schriftelijk bijhouden. In dit port­folio worden bovendien de beoordelingsformulieren ‘professioneel gedrag’ verzameld. Deze formulieren zijn ingevuld door de docenten die de studenten begeleiden tijdens het blokonder­wijs.

Beoordeling van professioneel gedrag vindt plaats op basis van het gedrag en de inzet van de student in de groep, ontwikkeling van academische vaardigheden en verantwoordelijkheid voor het groepsproces. Aan de hand van alle beoordelingsformulieren en eventueel aanvullende ervaringen schrijft de student een reflectieverslag over zijn eigen professioneel functioneren. Daarnaast oefent hij in het geven en ontvangen van ‘peer feedback’. Dit houdt in dat iedere student feedback krijgt van medestudenten over zijn professioneel gedrag, maar ook zelf feedback geeft aan collega-studenten.5 Dit verslag komt eveneens in het portfolio.

Intervisie
De ontwikkeling van professionaliteit wordt in de master voortgezet in de longitudinale lijn Professionele Ontwikkeling. In het eerste masterjaar wisselen vijfweekse perioden van voorbereiding in het klinisch trainingscentrum en coschappen elkaar af. In het tweede jaar van de master lopen de studenten vierweekse coschappen in een van de teachinghospitals in de regio. In beide jaren vinden tweewekelijkse coachgroepbijeenkomsten plaats als onderdeel van Professionele Ontwikkeling. De achtergrond van de coaches in deze fase is gevarieerd: huisartsen en medisch specialisten, maar ook medisch psychologen en filosofen. Het eerste uur van de coachgroepbijeenkomst wordt besteed aan intervisie.

Een student-voorzitter leidt dit gedeelte aan de hand van een vaste methodologie. De coach is, zeker als dit gedeelte goed verloopt, op afstand. Het tweede uur diepen de studenten gezamenlijk een thema uit, bijvoorbeeld pijn en lijden, de internetpatiënt, omgaan met de dood, zieke dokters of seksuele intimidatie. Per thema formuleren ze voor hun portfolio kort en bondig wat ze hebben geleerd van deze besprekingen. Daarnaast is het persoonlijk ontwikkelingsplan een belangrijk onderdeel van het portfolio. Dit plan bestaat uit een sterkte-zwakteanalyse, leerdoelen, plan van aanpak en bewijslast. De coach houdt hiervoor, naast de groepsbijeenkomsten, met elke student drie keer per jaar een individueel gesprek.

Leermomenten
Knipoog
Eerstejaarsstudent Erik loopt voor het eerst een dagje mee met zijn coach Sarah Bakker in haar huisartsenpraktijk. Er zijn afgelopen weken al acht studenten uit haar coachgroep geweest. Leuk om te zien hoe enthousiast ze zijn over de huisartsgeneeskunde. Erik blijft op het krukje in de spreekkamer achter terwijl Sarah de eerste patiënte ophaalt uit de wachtkamer.

Als de patiënte binnenkomt, staat Erik keurig op. Hij stelt zich voor en geeft, tot grote schrik van Sarah, de jonge, aantrekkelijke patiënte een knipoog. Na afloop van het consult spreekt ze Erik hierop aan. Erik belooft beterschap en zegt toe nooit meer te zullen knipogen naar patiënten. Heeft Erik echter wel begrepen waar het om gaat? Het is niet de knipoog maar het non-verbale signaal dat hij daarmee afgeeft. Sarah besluit er nu verder geen tijd meer aan te besteden. Het is een mooie casus om volgende week met de hele coachgroep te bespreken.

Dominant
Tweedejaars Zafira schrijft in haar reflectieverslag over de feedback op haar professionele gedrag: ‘Wat ik confronterend vond om te horen, is dat mijn medestudenten vinden dat ik zo dominant ben tijdens de tutorgroep. Op verscheidene beoordelingsformulieren staat dat ik overal direct op reageer, meteen als eerste het antwoord weet en dat dan ook in de groep hardop zeg. Ik dacht altijd dat het een heel positief punt was om het antwoord te weten en dat meteen te geven.

Zo laat ik merken dat ik me goed heb voorbereid. Wat ik me echt niet heb gerealiseerd, is dat ik anderen hiermee afstoot en dat ze zich zelfs ergeren aan mijn manier van doen. Ik heb dit punt ook met een paar mensen uit mijn coachgroep besproken en zij herkennen dit ook bij mij. Ik ga in het nieuwe blok tijdens de tutorbijeenkomsten proberen als iemand een vraag stelt niet meteen als eerste te antwoorden Ook al weet ik het antwoord wel.’

Zeurpatiënt
In het derde studiejaar moeten studenten in het kader van Beroepsvoorbereiding een tuchtzaak bijwonen. Renske schrijft hierover in haar portfolio: ‘Ik vond de patiënt in deze zaak erg onsympathiek. Echt een zeur, helemaal niet reëel en alles lag aan de dokter. De dokter had misschien de zaak niet handig aangepakt, maar de patiënt heeft door zijn reacties de boel ook aardig naar het kookpunt gebracht.

Dit deed me denken aan wat ik bij de start van het eerste jaar heb opgeschreven in mijn portfolio over wat ik een goede dokter vind. Ik heb toen geformuleerd dat een goede dokter altijd aardig is tegen zijn patiënten. Wel een heel naïeve formulering realiseer ik me nu. Je kunt als arts patiënten tegenkomen die je niet aardig vindt. Om een goede dokter te zijn, gaat het erom dat je juist professioneel omgaat met patiënten die je niet aardig vindt.’

Snoepje
Jildou loopt haar coschappen in een van de kleinere ziekenhuizen in de regio. Elke woensdagmiddag gaat ze terug naar Groningen voor onder meer de coachgroepbijeenkomsten. De themabespreking gaat deze keer over seksuele intimidatie. Tijdens een inventariserend rondje komt er niet veel boven over dit onderwerp. De coach vraagt echter door. Het gaat niet alleen om betasten, ook de manier van aanspreken kan een uiting zijn van seksuele intimidatie.

Jildou reageert. Ja, als je het zo uitlegt. Ze vertelt dat een van de specialisten van de maatschap waar ze nu coschappen loopt, haar constant ‘snoepje’ noemt. Want hij vindt de aanwezigheid van zo’n mooie, blonde coassistente een traktatie. Er volgt een levendige groepsdiscussie. Jildou concludeert aan het eind van de middag: ‘Ondanks alle tips lijkt het me nog steeds heel eng om mijn begeleider aan te spreken en te zeggen dat ik liever niet wordt aangesproken met “snoepje”. Hij is tenslotte degene die me straks ook gaat beoordelen. Maar ik ben me nu wel ervan bewust wat de invloed is van macht en machts­verschillen op dit soort onderwerpen.’

Beoordeling
Beroepsvoorbereiding en Professionele Ontwikkeling zijn aparte onderwijseenheden die studiepunten opleveren. In de Onderwijs- en Examenregeling is vastgelegd dat de student aan het eind van elk jaar een voldoende voor deze eenheden moet hebben om door te kunnen naar het volgende studiejaar. Door het longitudinale karakter van de onderwijslijnen is de ontwikkeling van professionaliteit een groeiproces. Bij de meeste studenten verloopt dat proces zonder problemen en groeien zij in de loop van de jaren in de rol van professional.

De categorie studenten bij wie dat niet het geval is, vormt gelukkig een minderheid. Deze studenten zakken voor hun Beroepsvoorbereiding met als gevolg dat zij niet met hun coschappen kunnen beginnen. Helaas maakt de huidige wetgeving een ‘judicium abeundi’ niet mogelijk. Studenten met een onvoldoende volgen een individueel herkansingstraject. Of zij slagen, hangt af van de wijze waarop ze inzicht tonen in de ondermaatse ontwikkeling van hun professionaliteit, hoe zij dat gaan verbeteren (persoonlijk ontwikkelingsplan) en wat het effect daarvan is.

Van het eerste cohort studenten (n=430) dat in september 2003 is gestart met Beroepsvoorbereiding, heeft na een jaar 26 procent de beoordeling ‘goed’ gekregen, 60 procent ‘voldoende’ en 14 procent ‘onvoldoende’. De redenen voor ‘onvoldoendes’ (n=60) zijn gevarieerd: geen portfolio ingeleverd, ongeoorloofde afwezigheid bij coachgroepbijeenkomsten, te oppervlakkige reflecties in het portfolio die ook na feedback niet verbeteren, gebrekkig zelfinzicht en bij problemen verantwoordelijkheid altijd buiten zichzelf leggen.

Vijf jaar later (december 2008) waren er van deze 60 studenten 17 gestopt met de studie en hadden 10 studenten bij de herkansing alsnog een voldoende voor Beroepsvoorbereiding en hebben zij de studie zonder noemenswaardige problemen voortgezet. Verder hebben 12 studenten meer dan een jaar studievertraging in de bachelorfase opgelopen omdat zij, hoewel zij Beroepsvoorbereiding 2 en 3 in één keer hebben gehaald, onvoldoendes kregen voor andere onderwijsonderdelen. Er zijn 21 studenten die meer dan een jaar studievertraging hebben en waar de ontwikkeling van hun professionaliteit nog steeds problematisch is. Studenten kunnen echter pas tot de master worden toegelaten als de gehele lijn Beroepsvoorbereiding met goed gevolg is afgelegd.

Geen garantie
Onderwijs in professionaliteit is een belangrijk en omvangrijk onderdeel van de geneeskundeopleiding in Groningen. De studievoortgang van studenten wordt direct (mede) bepaald door de vorderingen op het gebied van deze competentie. Bij de meeste studenten verloopt de ontwikkeling van professionaliteit voorspoedig. De belangrijke vraag is natuurlijk of Groningse basisartsen ook in de praktijk professioneel zullen handelen. Die garantie kunnen wij niet geven, omdat ook andere factoren het functioneren als medicus bepalen. Wel weten we zeker dat onze G2010-afgestudeerden weten wat professionaliteit is. Ze hebben inzicht in de eigen persoon, weten welke eisen worden gesteld aan een basisarts, hoe die twee zich tot elkaar verhouden, waar mogelijke problemen zijn te verwachten en hebben een strategie om zichzelf te ontwikkelen. Kortom, de basis voor een professionele loopbaan is gelegd.  

drs. Hanke Dekker, onderwijskundige en portfoliocoördinator
dr. Janke Cohen-Schotanus, psycholoog en hoofd Centrum voor Innovatie en Onderzoek van Medisch Onderwijs
drs. Harianne H.M. Hegge, internist ouderengeneeskunde en coördinator Beroepsvoorbereiding 2
prof. dr. Jan C.C. Borleffs, internist en prodecaan onderwijs en opleiding

Allen werkzaam bij het Universitair Medisch Centrum Groningen.

Correspondentieadres: h.dekker@med.umcg.nl; c.c.: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld.

Samenvatting
- Zowel in de initiële als in de vervolgopleidingen is steeds meer aandacht voor het ontwikkelen van professionaliteit.
- Vaak wordt gesuggereerd dat deze programma’s zijn bedoeld om onprofessioneel handelende studenten en aios te detecteren. Minstens zo belangrijk is dat alle studenten leren wat professionaliteit is.
- In Groningen is de ontwikkeling van professionaliteit daarom een vast onderdeel in elk studiejaar van de basisopleiding.
- De studenten leren in coachgroepen te reflecteren op patiëntervaringen en gedragsbeoordelingen, en houden intervisiebesprekingen.

Literatuur
1. The CanMEDS 2005 Physician Competency Framework. On line beschikbaar op:
http://meds.queensu.ca/medicine/obgyn/pdf/CanMEDS2005.booklet.pdf.
2. Borleffs JCC, Borel Rinkes IHM, Mulder H, Knape JTA. Blauwdruk voor een nieuwe opleiding. Medisch Contact 2005; 60 (31/32): 1255-7.
3. Postma CT, van Spaendonck KPM. Horken en huilebalken. Medisch Contact 2006; 61 (21): 283-5.
4. Molen T van der, Snoek JW. Horken en huilebalken [ingezonden brief]. Medisch Contact 2006; 61 (24): 1010.
5. Schonröck-Adema J, Heijne-Penninga M, Duijn MMAJ van, Geertsma J, Cohen-Schotanus J. Assessment of professional behaviour in undergraduate medical education: peer assessment enhances performance. Medical Education 2007: 41: 836-42.