Oncologie vraagt om kankercentra

Op decentralisatie gericht zorgbeleid loopt vast

Hoe moet de oncologische zorg worden georganiseerd om de nieuwe behandelingsmogelijkheden optimaal te benutten? Het antwoord
ligt voor de hand: de oncologische zorg moet in kankercentra gaan plaatsvinden.

In tegenstelling tot wat sommigen beweren, gaat het beter met de behandeling van kanker. Dit geldt niet alleen voor een aantal zeldzame tumoren waarbij met nieuwe medicamenten en methoden spectaculaire behandelingsresultaten worden bereikt. Het geldt vooral ook voor de veelvoorkomende vormen van kanker, zoals borst-, darm- en prostaatkanker. Zelfs bij de behandeling van longkanker is de afgelopen jaren - maar in beperkte mate - vooruitgang geboekt. Samen zijn deze vier tumorsoorten goed voor meer dan 50 procent van de kankerdiagnosen.

Als het écht beter gaat, moet dat worden teruggezien in de sterftestatistieken. En dat blijkt ook het geval te zijn. Voor borstkanker, met 11.300 nieuwe gevallen per jaar de meest voorkomende vorm van kanker in Nederland, daalt de sterfte, terwijl de incidentie toeneemt. Deels komt dit door verbeterde diagnostiek, waardoor de tumor in een vroeger, beter behandelbaar stadium wordt opgemerkt, maar deels ook door de betere behandeling. Richard Peto, de beroemde epidemioloog uit Oxford, heeft kunnen uitrekenen dat een optimale toepassing van adjuvante hormonale therapie, chemotherapie en radiotherapie de sterfte aan borstkanker met 50 procent doet afnemen. Het is niet verwonderlijk dat het resultaat daarvan tot uiting komt in de statistieken van de Nederlandse kankerregistraties.

Er hangt echter een prijskaartje aan deze vooruitgang. Nieuwe diagnostische voorzieningen zijn kostbaar en schaars, de verbeterde operatietechnieken en bestralingsschema’s zijn veelal arbeidsintensiever dan voorheen, en de nieuwe medicamenten voor de adjuvante behandelingen zijn duur. Daarenboven wordt van al deze mogelijkheden niet steeds optimaal gebruikgemaakt, omdat het voor medisch specialisten en ziekenhuizen lastig is om de snelle vorderingen van de ingewikkelde multidisciplinaire behandelingen bij te houden. Dit alles wordt nog complexer doordat de ontwikkelingen niet alleen hard gaan in de diagnostiek en behandeling van kanker, maar ook op de andere terreinen van de geneeskunde. De vraag dringt zich op hoe de oncologische zorg moet worden georganiseerd om de nieuwe mogelijkheden optimaal te benutten, op een zo doelmatig mogelijke wijze, met een zo efficiënt mogelijke inzet van de schaarse personele middelen en  dure infrastructurele en technische voorzieningen. Het antwoord ligt voor de hand: het merendeel van de oncologische ziekenhuiszorg, met inbegrip van de veelvoorkomende tumoren, moet in kankercentra gaan plaatsvinden.

essentieel

Nederland bezit twee gespecialiseerde kankerziekenhuizen: het Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis (NKI-AVL) en de Daniël den Hoed Kliniek (DdHK). Daarnaast is een aantal academische ziekenhuizen bezig om kankercentra te vormen. Het Universitair Medisch Centrum St Radboud is hier ver mee, het VU Medisch Centrum gaat beginnen en het Academisch Medisch Centrum in Amsterdam, het Academisch Ziekenhuis Groningen en het Academisch Ziekenhuis Maastricht hebben min of meer concrete plannen daartoe.

Met een kankercentrum wordt bedoeld: een (deel van) een ziekenhuis waarin oncologische patiënten multidisciplinair worden behandeld door medisch specialisten en andere werkers in de gezondheidszorg die uitsluitend of bijna uitsluitend oncologische zorg leveren. Een centrum dient te beschikken over een ‘kritische massa’ van diverse oncologische disciplines, waaronder radiotherapie. Hiermee wordt voorzien in de benodigde deskundigheid en expertise om de diagnostiek en de behandeling van kanker vanaf het begin goed aan te pakken.

Deze concentratie van deskundigen maakt het ook mogelijk om de snelle ontwikkelingen te volgen en de eigen expertise op niveau te houden. Voor

kankerbehandeling is dat essentieel. Kanker die na de eerste behandeling recidiveert, is nog maar zelden te genezen. Voor de patiënt is het catastrofaal als door suboptimale ervaring en/of gebrekkige multidisciplinaire samenwerking de genezingskans wordt gemist. Voor de gemeenschap leidt dit bovendien tot hoge kosten, omdat - de vaak langdurige - palliatieve behandeling dikwijls kostbaar is. De uitspraak ‘Genezing is de beste

palliatie’ is in alle opzichten waar.

Consulenten

Nederland heeft vele jaren geprofiteerd van het systeem van de Integrale Kankercentra (IKC’s). De IKC’s zijn regionale netwerkorganisaties die een aantal taken in de oncologie vervullen, zoals onder meer de kankerregistratie, de organisatorische ondersteuning van tumorwerkgroepen en bevordering van de palliatieve zorg, waaronder die in de thuissituatie.

Een belangrijke andere taak is het organiseren van meestal tweewekelijkse oncologiebesprekingen in de regionale ziekenhuizen. Bij deze besprekingen, die gewoonlijk een uur duren, zijn een oncologisch chirurg, een radiotherapeut en een medisch oncoloog van elders aanwezig - de zogenoemde consulenten - om te adviseren over diagnostiek en behandeling van oncologische patiënten.

Deze consulenten zijn merendeels afkomstig uit het NKI-AVL, de DdHK, de oncologische (sub)afdelingen van de academische ziekenhuizen en de radiotherapeutische instituten. Via deze consulentendiensten wordt getracht om in alle Nederlandse ziekenhuizen kwalitatief goede oncologische zorg beschikbaar te stellen, zonder dat deze verschillende oncologisch chirurgen, radiotherapeuten, medisch oncologen en andere oncologisch specialisten in dienst hebben.

Maar als wordt uitgerekend hoeveel tijd er per nieuwe kankerpatiënt beschikbaar is voor deze multidisciplinaire bespreking, blijkt dat niet meer dan een minuut of twee te zijn. Bovendien gaat de subspecialisatie in de oncologie met zo’n vaart dat zelfs de consulenten steeds vaker specifieke oncologische expertise missen om hun taak naar behoren te vervullen. Daarnaast zijn de in de kankercentra en academische ziekenhuizen beschikbare experts veel tijd kwijt met het opstellen van richtlijnen en het beschrijven van behandelingsprotocollen die de medisch specialisten werkzaam in de periferie moeten helpen om state of the art zorg te verlenen. Dit blijkt niet gemakkelijk te verwezenlijken te zijn. Het is verre van eenvoudig om eenduidige richtlijnen op te stellen en op het moment van verschijnen zijn deze vaak al weer verouderd. Als wordt geëvalueerd in welke mate deze richtlijnen nu ook daadwerkelijk worden gevolgd, blijkt dat in de praktijk tegen te vallen. Kortom, het op decentralisatie - transfer van oncologische knowhow naar periferie - gerichte oncologische zorgbeleid is bezig vast te lopen.

Regionale dekking

Natuurlijk zijn er verschillende vormen te bedenken voor de wijze waarop en de mate waarin kankercentra zouden kunnen worden in- en opgericht in Nederland. Het ligt echter voor de hand om gebruik te maken van de al beschikbare - dure - infrastructuur, bijvoorbeeld de bestaande radiotherapieafdelingen en -instituten, en van de in veel ziekenhuizen al aanwezige gemotiveerde en begaafde medisch specialisten, verpleegkundigen en andere disciplines.

Hiermee rekening houdend en met inachtneming van de noodzaak dat een kankercentrum een zeker aanbod van nieuwe kankerpatiënten nodig heeft om specifieke ervaring/deskundigheid op te bouwen en te onderhouden, lijkt de vorming van twintig tot dertig kankercentra in Nederland reëel. Er komt steeds meer literatuur die pleit voor het concentreren van met name complexe ingrepen. Het lijkt erop dat van invloed is hoeveel een individuele dokter aan bepaalde verrichtingen doet. Ook een setting waar veel verwante ingrepen worden gedaan, leidt tot betere resultaten. Zeker met de toename van deeltijders wordt dit aspect belangrijker.

Individuele ziekenhuizen kunnen kiezen of ze de ambitie hebben om een kankercentrum binnen hun muren te vormen, of dat ze de oncologische zorg liever overlaten aan een naburig ziekenhuis. Een kankercentrum vergt immers inspanningen en investeringen, die dan niet meer beschikbaar zijn voor andere doelen. Er is ruimte voor academische en niet-academische kankercentra en voor regionale en supraregionale taakverdeling. Niet ieder kankercentrum behoeft alle vormen van kanker te behandelen, maar in principe behandelt elk centrum wel de grote vier: borst-, long-, darm- en prostaatkanker. Omdat het aanbod niet langer gefragmenteerd is, kunnen de centra nu de benodigde (multidisciplinaire) expertise opbouwen en hun zorgprocessen stroomlijnen en efficiënter maken. Een aantal van twintig tot dertig kankercentra garandeert voldoende regionale dekking en geeft de zorgverzekeraars de mogelijkheid tot vergelijking bij de inkoop van oncologische zorg.

Denktank

Hoe het in de toekomst verder moet met de Nederlandse kankerzorg, is een actuele vraag. Minister Hoogervorst heeft recent hiervoor een ‘denktank’ geïnstalleerd: het Nationaal Programma Kankerbestrijding. Naast het ministerie van VWS en KWF Kankerbestrijding participeren hierin de Vereniging van Integrale Kankercentra, Zorgverzekeraars Nederland en de Nederlandse Federatie van Kankerpatiëntenverenigingen. Doel is ‘een beleid te formuleren om de kankerbestrijding over de hele breedte, van preventie, zorg en deskundigheidsbevordering, tot onderzoek en voorlichting, te optimaliseren’. Opvallende afwezigen in dit gezelschap zijn de oncologisch specialisten van ons land (hoewel overigens wel enkelen daarvan zijn opgenomen in de werkgroepen die in het kader van dit initiatief zijn gevormd).

Nu een ‘integrale aanpak van de kankerbestrijding op landelijk niveau’ in de maak is, heeft oncologisch Nederland een window of opportunity om échte

verbeteringen aan te brengen in de oncologische zorgverlening en de organisatie daarvan. We nodigen het Nationaal Programma Kankerbestrijding van harte uit om onderhavig pleidooi voor kankercentra te bespreken en over te nemen in zijn rapport, waarvan de publicatie gepland staat voor september 2004. Een patiënt met kanker behoort anno 2004 te worden behandeld in een kankercentrum.

drs. E.J. Vos,

researchmanager

prof. dr. S. Rodenhuis,

lid Raad van Bestuur

prof. dr. W.H. van Harten,

lid Raad van Bestuur

Nederlands Kanker Instituut - Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis

Correspondentieadres: e.vos@nki.nl.

SAMENVATTING

l De snelle ontwikkelingen in de diagnostiek en behandeling van kanker vereisen een infrastructuur en een multidisciplineerde samenwerking die niet in alle Nederlandse ziekenhuizen realiseerbaar is.

l Het huidige systeem van IKC-consulenten en het streven naar landelijke richtlijnen doet geen recht aan de complexiteit van het probleem. l Specialisatie van ziekenhuizen is onafwendbaar.

l De vorming van twintig à dertig kankercentra binnen bestaande ziekenhuizen garandeert de opbouw en het onderhoud van lokale expertise en biedt de mogelijkheid om kosteneffectief en transparant te werken.

l Het alternatief: een systeem van accreditatie voor specifieke behandelingen of tumorsoorten en monitoring van naleving van richtlijnen, is bureaucratisch, duur en niet realistisch.