Omstanders kunnen levens redden na aanslag
Betere hulpmogelijkheden voor slachtoffers ter plaatse
5 reactiesDit artikel is eerder gepubliceerd op 22-06-2016
Na een aanslag is het grootste risico voor veel slachtoffers dat ze doodbloeden. Omstanders en hulptroepen kunnen echter het verschil maken. Publieke plaatsen zouden daarom moeten worden uitgerust met tourniquets en hemostatische gazen. En gerichte trainingen zijn nodig.
Bomaanslagen en schietpartijen met veel slachtoffers zijn gelukkig geen dagelijks fenomeen in Nederland. De incidentie van dit soort situaties in de westerse wereld neemt de afgelopen jaren wel toe en het is niet ondenkbaar dat ons land in de toekomst door een dergelijk incident wordt getroffen. Diverse recente gebeurtenissen hebben een onuitwisbare indruk nagelaten (zie tabel 1).
Tabel 1.
| 2004 | Madrid | bomaanslagen forensentreinen, 191 doden |
| 2005 | Londen | bomaanslagen metro en bus, 56 doden |
| 2011 | Noorwegen | bomaanslag Oslo en schietpartij Utøya, 77 doden |
| 2011 | Alphen aan den Rijn | schietpartij winkelcentrum, 7 doden |
| 2013 | Boston | bomaanslag Boston Marathon 3 doden |
| 2015 | Parijs | schietpartij Charlie Hebdo, 12 doden |
| 2015 | Parijs | bomaanslagen en schietpartijen diverse publieke ruimtes, 130 doden |
| 2016 | Brussel | bomaanslagen luchthaven Zaventem en metro, 32 doden |
| 2016 | Berlijn | een vrachtwagen rijdt in op een kerstmarkt in Berlijn, 12 doden en 48 gewonden |
| 2017 | Londen | een automobilist rijdt in op mensen op de Westminster Bridge en probeert daarna met een mes het parlement in te dringen, 4 doden inclusief dader |
Noot van de redactie: Deze lijst is slechts een greep uit de vele terroristische aanslagen die plaatsvinden. Bekijkt u op wikipedia de complete lijst.
De overlevingskansen van slachtoffers van zulke aanslagen nemen snel af naarmate de tijd verstrijkt. Dit komt doordat hun verwondingen, meestal penetrerend van aard, met veel bloedverlies gepaard gaan en vaak de dood tot gevolg kunnen hebben. De afgelopen decennia hebben er belangrijke ontwikkelingen plaatsgevonden op het gebied van de behandeling van dergelijke slachtoffers. Deze uitvindingen en behandelconcepten komen voort uit de militaire traumachirurgie. De hernieuwde invoering van het tourniquet en het gebruik van gazen met hemostatische eigenschappen om bloedingen snel te stelpen, het toepassen van snelle, levensreddende chirurgische technieken en het zo vroeg mogelijk toedienen van bloed- en stollingsproducten in plaats van onder andere grote hoeveelheden kristalloïde vloeistoffen worden tegenwoordig in Nederland binnen en buiten het ziekenhuis met succes toegepast.1
Door het hoogwaardige en landelijk dekkende netwerk van traumaketenzorg (ambulancehulpverlening, traumahelikopter, traumacentra) en de continue anticipatie op hulpverlening bij grootschalige incidenten mogen we ervan uitgaan dat Nederland goed is voorbereid op medische hulpverlening bij een dergelijke situatie.2
Onnodige sterfte
Om de overlevingskans van slachtoffers zo groot mogelijk te maken is de eerste prioriteit het zo snel mogelijk stoppen van bloedingen: verbloeding is de meest voorkomende en tegelijk voorkombare doodsoorzaak bij deze categorie slachtoffers. Directe levensreddende handelingen op de plek des onheils reduceren de mortaliteit significant.3 Het lijkt eenvoudig: uitwendig bloedverlies moet zo snel mogelijk gestelpt worden (directe druk/aanleggen tourniquet) en slachtoffers met inwendige bloedingen moeten onverwijld naar het ziekenhuis worden getransporteerd voor een spoedoperatie.
De praktijk is helaas anders. De gevaarlijke omstandigheden rondom een aanslag en de strikte scheiding tussen de taken en werkwijzen van professionele hulpverleners zoals politie (uitschakelen dader) en ambulancediensten (afwachten tot het veilig genoeg is om slachtoffers te benaderen) zorgen voor ernstige vertraging van medische hulp en leiden tot onnodige sterfte.
Maar ook is gebleken dat niet-gewonde slachtoffers (omstanders) spontaan ‘eerste hulp’-handelingen verrichten in afwachting van de professionele medische hulpverlening. Later treden zij op als ondersteuners van de gearriveerde professionals. Bij de bomaanslagen tijdens de Boston Marathon (2013) speelden omstanders een cruciale rol bij het aanleggen van tourniquets, het geven van directe druk op bloedende wonden en het transporteren van slachtoffers naar de ziekenhuizen.3 ⁴ Kortom, optimalisatie van vroege, eerste hulp ter plaatse door omstanders en professionele (niet-medische) hulpverleners zoals politie en brandweer, verhoogt de overlevingskansen van de slachtoffers aanzienlijk.
Vanwege deze constateringen en de ervaringen in de militaire chirurgie met eerste hulp op het slagveld heeft het American College of Surgeons (ACS) de Hartford Consensus geïnitieerd (zie afbeelding 1).⁵
Maximale overlevingskansen
Hieruit is het multidisciplinaire concept Threat voortgekomen, dat erop is gericht om gewonde slachtoffers van een aanslag maximale overlevingskansen te bieden. Threat staat voor Threat suppression, Hemorrhage control, Rapid Extrication to safety, Assessment by medical providers, Transport to definitive care (zie tabel 2).
In de jaren 1980 heeft het ACS op soortgelijke wijze de ATLS (Advanced Trauma Life Support) geïntroduceerd, een beproefd programma voor traumaopvang dat tegenwoordig wereldwijd als standaard wordt beschouwd en waarmee vele levens zijn gered.
De belangrijkste component van de Hartford consensus is het creëren van publiek bewustzijn, vergelijkbaar met de bewustwording destijds van het nut van reanimeren en het gebruik van een automatische externe defibrillator (AED) bij een hartstilstand. Onder het motto Stop the bleed, save a life wordt in de Verenigde Staten campagne gevoerd over de noodzaak om bloedingen direct te stoppen door inzet van directe omstanders en niet-medisch onderlegde hulpverleners (zie afbeelding 2).
Training
Als immediate responders relatief eenvoudige levensreddende handelingen uit-voeren zoals het aanbrengen van een tourniquet, kan de tijd tot aankomst van professionele medische hulp worden overbrugd. Deze immediate responders zijn onder andere politieagenten, brandweerlieden, maar ook beveiligingspersoneel, stadionstewards, spoorwegpolitie, luchtvaartpersoneel, portiers, conciërges en de niet-gewonde slachtoffers.
Voor de politie is dit een nieuwe taak onder tactische omstandigheden. En net als voor de andere hierboven genoemde groepen is hiervoor natuurlijk training noodzakelijk. Volgens een survey onder 1051 volwassenen in de VS is de bereidheid om eerste hulp te verlenen zeer groot, zeker na voorafgaande training en bij beschikbaarheid van hulpmiddelen zoals handschoenen, tourniquets en hemostatische verbanden.⁵ Als problematische aspecten noemde men: de kans om zelf gewond te raken, verergering van pijn of letsel van het slachtoffer, verantwoordelijkheid voor een eventuele slechte uitkomst en het eventueel oplopen van besmettelijke ziekten.
Er blijkt ook veel steun te zijn voor het plaatsen van koffertjes met tourniquets en hemostatische gazen in publieke ruimten conform de plaatsing van AED’s en het uitrusten van politie, brandweer en ambulances hiermee. Inmiddels is er, een tweeënhalf uur durend trainingsprogramma ontwikkeld door de Prehospital Trauma Life Support-organisatie (PHTLS) en de NAEMT (Amerikaanse vereniging van ambulanceverpleegkundigen).⁶ In deze Bleeding control-cursus leert de cursist het herkennen van een slachtoffer met levensbedreigend bloedverlies en de stapsgewijs toegepaste handelingen: het geven van directe druk op bloedende wonden, het aanbrengen van een gaas met hemostatische eigenschappen en het aanleggen van een tourniquet. Het cursusmateriaal is vrij toegankelijk ten behoeve van het algemeen belang.
Koffertjes
In Nederland zou deze training in eerste instantie kunnen worden gegeven aan politie, brandweer en ander personeel van drukbezochte publieke ruimten (met een hoog risicoprofiel voor een aanslag). Daarnaast kunnen koffertjes met de noodzakelijke materialen geplaatst worden naast de bestaande AED’s in dergelijke ruimten (zoals vliegvelden, stations en stadions) – bij de brandweer in Parijs zijn dergelijke koffertjes met bloedstelpende materialen inmiddels geïnstalleerd. Een volgende stap zou de integratie van de training zijn in de welbekende Basic Life Support (BLS) en AED-cursussen voor geïnteresseerde burgers. Uiteraard komt het concept ook van pas in de dagelijkse prehospitale hulpverlening.
Een dergelijk initiatief zal moeten worden opgepakt door de overheid en bedrijfsdirecties, en verder moeten worden ondersteund door (para)medische beroepsorganisaties voor inhoudelijke adviezen en training.
auteurs
dr. Leo Geeraedts, traumachirurg en klinisch epidemioloog, VUmc Amsterdam
dr. Georgios Giannakopoulos, traumachirurg i.o., VUmc Amsterdam
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld
Referenties
1. Management of life-threatening hemorrhage in trauma patients. Proefschrift LMG Geeraedts jr 2013. http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/48105
2. Triage and assessment of injuries in early trauma care. Proefschrift GF Giannakopoulos 2012. http://dare.ubvu.vu.nl/handle/1871/35437
3. Jacobs LM, Wade DS, McSwain et al. The Hartford Consensus: THREAT, A Medical Disaster Preparedness Concept. J Am Coll Surg 2013; 217 (5): 947-53.
4. Jacobs LM, Wade DS, McSwain et al. The Hartford Consensus: A call to action for THREAT, A Medical Disaster Preparedness Concept. J Am Coll Surg 2014; 218 (3): 467-75.
5. Bulletin American College of Surgeons, September 2015, Volume 100, Number 15
6. http://www.naemt.org/education/B-Con/B-Con.aspx
Leo Geeraedts
Traumachirurg, Amsterdam
In reactie op collega Wind te Wijk en Aalburg: er wordt al fors ingezet op het anti-rookbeleid op publieke plaatsen (bv luchthavens en musea etc) in Nederland. Dergelijke hoog-risico instellingen bereiden zich nu ook voor op het kunnen stoppen van le...venbedreigend bloedverlies tijdens grootschalige incidenten.
Jurriën Wind
Huisarts, Wijk en Aalburg
Mijns inziens is het veel zinvoller voor de volksgezondheid publieke plaatsen te ontdoen van rookwaren en aanverwante artikelen dan dat we daar tourniquets en hemostatische gazen gaan neerleggen...
Mary E. Wheeler
arts; kader instructeur Het Oranje Kruis; EHBO Inst, Emmeloord
Uw artikel, “Omstanders kunnen levens redden na aanslag” (MC 25/23 juni 2016) trok onmiddellijk mijn aandacht. Ik ben sinds 1968 EHBO instructeur (American Red Cross, Oranje Kruis en Rode Kruis Nederland) . Ik ben ook (sinds recentere datum) arts. Ik... heb het gebruik van een knevel in de V.S. geleerd en gedoceerd: het gebruik hiervan werd altijd ingeleid met de leus: “men offert een ledemaat op om een leven te redden”. Eenmaal in Nederland beland (1973) werd het mij duidelijk dat EHBO cursussen in Nederland de knevel niet in de leerstof hadden opgenomen. Ik werd verteld dat een knevel niet nodig zou zijn, gezien de ambulance zorg die in Nederland aanwezig was: een ambulance is snel ter plaatse. Ik heb echter het gebruik van de knevel aan cursisten van de brandweer wel gedoceerd. In de afgelopen jaren in Nederland zijn de drukpunten uit de EHBO boeken en lessen verdwenen. Wel leert iedere EHBO-er en BHV-er om directe druk op de wond te leggen. Ik ben met u eens dat bij aanslagen de omstanders (die zich onverwacht in een onveilige situatie bevinden) veel slachtoffers kunnen assisteren/redden door het dichtdrukken van ernstig bloedende wonden, gebruik van hemostatische gazen, en, zo nodig, een kundig aangelegde knevel. Gezien het aantal EHBO-ers en BHV-ers in Nederland, zou het Het Oranje Kruis, Het Rode Kruis en de NIBHV sieren als zij deze “bleeding control-cursus” in hun opleidingscursussen cq. modulen zouden opnemen. Om dit te bewerkstelligen is het noodzakelijk dat de bestaande, gecertificeerde EHBO instructeurs worden bijgeschoold in het gebruik van hemostatische gazen en, nog belangrijker, het juiste gebruik van een knevel.
Leo Geeraedts
traumachirurg
De kans op een aanslag in Nederland anno 2016 is misschien klein maar nooit nul. Vanwege de verhoogde dreiging is de kans echter wel toegenomen en wordt aan primaire preventie, namelijk het voorkomen van aanslagen, hard gewerkt. Vergelijkbaar: de ver...keersveiligheid wordt continu verbeterd maar verkeersongevallen zijn niet te voorkomen. Secundaire preventie, het voorkomen van erger als het kwaad al geschied is, is vanwege de ernst van de gevolgen van groot belang. Hoewel het individuele risico klein is op een ernstige aanrijding dragen we bijvoorbeeld toch steevast veiligheidsriemen in de auto. Vanuit deze optiek beschrijven wij de huidige ontwikkeling op het gebied van eerste hulp bij een aanslag. Wij delen de passie van de vader van de heer van Laarhoven namelijk om voorbereid te zijn om zinnig en soms levensreddend te kunnen handelen in het zeldzame geval dat een medemens in nood wordt aangetroffen. Gelukkig dat de heer van Laarhoven zelf nog geen tourniquet heeft hoeven aanleggen. Ik hoop dat hij, zijn cynisme -ingegeven door zijn ‘schattingen’- ten spijt, wel zal handelen in het voorkomende geval. Uit eigen ervaring als arts op de traumahelikopter kan ik vertellen dat een kleine handeling een groot verschil kan maken. Deze handelingen zijn eenvoudig te leren voor wie dat maar wil. In verband met het nut en noodzaak van dit concept hebben wij al veel enthousiaste reacties ontvangen. De bereidheid om een medemens in nood te willen en kunnen helpen is groot.
Jan van Laarhoven
psychiater, Goirle
Mijn vader was meer dan 25 jaar gepassioneerd voorzitter van de EHBO in mijn geboortedorp. Voor mij bracht dat het voordeel mee dat ik als ongediplomeerd LOTUS-kind meemocht naar spannende oefeningen. Daarbij werden ook indicaties en gevaren van het ...knevelverband uitgelegd.
Ik ben nooit in de gelegenheid geweest deze vroeg opgedane kennis in de praktijk te brengen. Wel werkte het stressreducerend als ik mij voorstelde hoe ik een dergelijk verband (verboden maar bevredigend) zou aanleggen bij een halsslagaderbloeding van een vervelend zusje, een saaie leraar of een ambetante collega.
Opgetogen was ik dan ook over de suggestie van twee traumachirurgen in MC 25 om politie, brandweer en geïnteresseerde burgers te trainen in het tourniquetteren. Ik schat dat het zou gaan om 1 op 17 leergierige Nederlanders. Als dezen gedurende 2½ uur in groepen van 10 getraind worden, is ons doel in 250.000 lesuren bereikt.
In de afgelopen 15 jaar viel er gemiddeld 0,6 dode door terrorisme in Nederland. Mogelijk zouden er in deze 15 jaar twee à drie gered kunnen zijn door een tijdig knevelverband. De investering van 100.000 lesuren per geredde lijkt mij zeer de moeite waard, zeker in de wetenschap dat er chirurgen werkeloos thuis zitten.
Overigens was mijn vader ook blokhoofd BB. In die functie verspreidde hij het advies om bij een atoomexplosie onder de trap te gaan zitten. Hierbij moet ik wel aantekenen dat de kans om te overlijden door de val van een trap 340 keer groter is dan door een terroristische aanslag.