Obesitas is een ziekte
Plaats een reactieIn obesogene maatschappij is overgewicht ook een zaak van artsen
In een nieuwe multidisciplinaire richtlijn is afgesproken dat obesitas een chronische ziekte is. Dit heeft niet alleen consequenties voor de vergoeding van het behandelen van kinderen en volwassenen, maar ook voor de verantwoordelijkheid van artsen. ‘Ieder kind moet op de weegschaal.’
Denkt u dat er een verband is tussen uw gezondheid en uw gewicht?’ Deze zin komt uit een presentatie van huisarts Ton Dapper voor collega-huisartsen. Dapper, huisarts in Tienhoven, maakt deel uit van de werkgroep die de vorige week verschenen richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen’ opstelde.
‘Wat ik met obesitas heb?’, kaatst Dapper. ‘Het refereert aan voeding, beweging, psychologie, de samenleving, et cetera. Het speelt een rol bij de kwaliteit van leven. Ik denk altijd, waarom een pilletje erbij als dat met afvallen is te voorkomen? Een patiënt met diabetes en overgewicht kan vaak met minder insuline of minder medicijnen toe door gewicht kwijt te raken.’
Dapper erkent dat hij eigenlijk te laat is als een dikke patiënt al diabetes heeft. ‘Ook ik heb lang gedacht dat overgewicht alleen een cosmetisch probleem is. Maar als je de literatuur doorneemt, schrik je. Ik ga er tegenwoordig veel actiever mee om. De weegschaal is weer terug in mijn spreekkamer.’
De vraag die Dapper zijn collega’s voorschotelde, is dan ook bedoeld voor patiënten. ‘Als de gelegenheid zich voordoet, vraag ik naar de relatie tussen gezondheid en gewicht. Als je dat zonder veroordeling doet, waardeert de patiënt dat zeer. Zo probeer ik patiënten bewust te maken van de ernst van obesitas.’
‘Obese patiënten weten dat ze te dik zijn, maar ze voelen zich niet ziek’, voegt hoogleraar voeding en gezondheid Jaap Seidell (Vrije Universiteit) toe. ‘Patiënten en zorgverleners zien vetzucht vaak als een karakterprobleem waarvoor mensen zelf verantwoordelijk zijn. Het belangrijkste van de richtlijn is dan ook de vaststelling dat obesitas een chronische ziekte is. Dat hadden we in Nederland nog niet besloten.’
Buikvet
De definitie van obesitas luidt ‘een chronische ziekte waarbij een zodanige overmatige vetstapeling in het lichaam bestaat dat dit aanleiding geeft tot gezondheidsrisico’s’. Even ter herinnering: er is sprake van matige obesitas bij een body-mass index (BMI) boven de 30, ernstige obesitas bij een BMI boven de 35 en zeer ernstige obesitas bij een BMI boven de 40.
Omdat met name buikvet een verhoogd risico op comorbiditeit geeft, speelt ook de buikomvang een rol bij de diagnostiek. Voor vrouwen is de ondergrens een omtrek van 88 centimeter, voor mannen 102 centimeter. Een combinatie van BMI en buikomtrek geeft een indicatie voor het type behandeling (zie tabel).
Uit cijfers van het CBS blijkt dat in 2006 51 procent van de mannen en 42 procent van de vrouwen overgewicht heeft (BMI boven 25). En 10 procent van de mannen en 13 procent van de vrouwen heeft een BMI boven de 30. In feite liggen de cijfers (waarschijnlijk 3%, blijkt uit onderzoek) hoger, omdat het CBS zich baseert op zelfrapportages. Ten opzichte van 1981 is het percentage mensen met obesitas meer dan verdubbeld (CBS 1981: mannen 4%, vrouwen 6%).
Fatalisme
Door obesitas als een ziekte te bestempelen, moet de urgentie bij artsen toenemen. ‘De attitude van zorgverleners is een groot probleem’, zegt Dapper. ‘Er is sprake van fatalisme: de patiënt doet toch niet wat ik zeg. Maar dat geldt ook voor iemand met hypertensie.’
Seidell: ‘Bij therapieontrouw bij andere chronische ziektes overweegt een dokter niet snel de behandeling te staken. Bij obesitas houden artsen het na een paar maanden vaak voor gezien als de patiënt afhaakt.’
Het label ‘ziekte’ doet niet alleen iets aan het gevoel van urgentie, maar kan ook van invloed zijn op de vergoeding van de behandeling. ‘Het ziet ernaar uit dat het College voor zorgverzekeringen de aanbevelingen uit de richtlijn overneemt’, weet Seidell. ‘Dat betekent dat de behandeling van kinderen en volwassenen met obesitas tot de verzekerde zorg behoort.
CVZ neemt ook de rol van preventie onder de loep. Verzekerde zorg moet meer worden dan een Sonja-Bakkerpolis, waarbij verzekerden een kort dieet- en beweegprogramma mogen volgen. Dat heeft meestal maar een tijdelijk effect.’
Gedragsverandering
Afvallen is niet eenvoudig, blijkt uit de literatuur. Allerlei interventies leiden tot gewichtsverlies, maar bijna altijd komen mensen na verloop van tijd weer aan, zelfs na chirurgisch ingrijpen.
Volgens de richtlijn zijn de beste resultaten te verwachten met een combinatie van minder energie-inname, meer lichamelijke activiteit en eventueel psychologische interventies om gedragsverandering te bewerkstelligen. Dat geldt zowel voor volwassenen als voor kinderen.
Medicinale ondersteuning heeft een minder prominente plaats in de richtlijn. Pas als leefstijlinterventies na een jaar nauwelijks effect hebben (gewichtsverlies minder dan 5%), kan aanvullende medicatie worden overwogen. Reden voor deze gereserveerdheid zijn de bijwerkingen en de summiere kennis over langetermijnresultaten. Naast orlistat (Xenical) en sibutramine (Reductil) noemt de richtlijn ook rimonabant, dat dit najaar door de Europese geneesmiddelenautoriteit EMEA van de markt is gehaald. Op dit punt is de richtlijn ingehaald door de actualiteit.
Voor kinderen wordt medicatie alleen in uitzonderlijke gevallen ter ondersteuning ingezet. In zijn algemeenheid raadt de richtlijn medicatie af.
Over chirurgie is de richtlijn ook behoudend. Bariatrische chirurgie is een optie bij een BMI hoger dan 40 of bij een BMI tussen 35 en 40 als dat samengaat met bijvoorbeeld diabetes mellitus type 2 of hoge bloeddruk. Behalve voor de superobesen (BMI > 50) geldt als voorwaarde dat eerdere behandelingen niet succesvol waren. Verder moeten patiënten meewerken aan een langdurige follow-up en levenslang dagelijks vitaminepreparaten slikken.
‘De kwaliteit van leven is een punt van zorg bij bariatrische chirurgie’, licht Seidell toe. Als patiënten alleen nog maar kleine hapjes kunnen nemen, is eten met een gezelschap er vaak niet meer bij.’
‘Dit geldt eigenlijk alleen voor de restrictieve vormen van chirurgie’, pareert gastro-intestinaal en bariatrisch chirurg Jan Willem Greve (Atrium Medisch Centrum Parkstad, Heerlen) die de richtlijn mee opstelde. ‘Na een gastric bypass en zeker na een biliopancreatische diversie kunnen patiënten vrijwel normale hoeveelheden eten. Er is redelijk wat literatuur over de kwaliteit van leven na bariatrische chirurgie. Die kwaliteit is in alle gevallen flink verbeterd.’
Voor kinderen is volgens de richtlijn een maagbandje of een maagverkleining geen optie. ‘Toch is er toenemend vraag naar chirurgie voor kinderen’, zegt Olga van der Baan, kinderarts bij het KBCZ-Heideheuvel waar zij kinderen met obesitas behandelt. ‘Ik heb pubers van meer dan 200 kilo onder behandeling. Ze anders leren leven, is niet altijd genoeg. Chirurgie kan een overweging zijn, maar alleen in gecontroleerde trials. Er moet goed onderzoek naar worden gedaan.’
‘De literatuur die er is, laat zien dat het veilig kan en effectief is bij kinderen’, vult chirurg Greve aan.
Kinderen
Kinderarts Van der Baan zit niet in de richtlijnwerkgroep, maar kent de literatuur goed. ‘Het is droevig gesteld met de evidence van de behandelingen. Duidelijk is dat de effectiviteit gerelateerd is aan de duur. Daarom is het ook goed dat in de richtlijn staat dat een behandeling minstens een jaar moet duren. Maar wat terugval voorkomt, weten we niet. Obesitas is ook bij kinderen een chronische ziekte. Daar heb je zorgketens voor nodig.’
‘De richtlijn laat zien welke aspecten van belang zijn om overgewicht tegen te gaan’, reageert Seidell. ‘Maar hoe we die langdurige multidisciplinaire aanpak in de praktijk moeten organiseren, is nog niet duidelijk. In het Partnerschap Overgewicht Nederland, een samenwerkingsverband van zorgverleners, patiëntenorganisaties, zorgverzekeraars en overheid, proberen we daarover afspraken te maken. Er is een sneeuwbaleffect gaande. Begin 2008 hadden alleen de diëtisten protocollen. Nu maken huisartsen, psychologen en chirurgen allemaal protocollen op basis van de richtlijn.’
Hartproblemen
Kinderarts Van der Baan merkt wellicht het best hoe erg het is gesteld met obesitas. ‘Van de vier miljoen kinderen in Nederland zijn er 120.000 obees. Twaalf- tot twintigduizend kinderen hebben morbide obesitas. Zij raken in een isolement en zullen veel zorg nodig hebben. Ik zie nu al kinderen met diabetes type 2. Die hebben risico op hartproblemen op hun 30ste.’
De obesogene maatschappij is volgens Van der Baan zeker deels schuldig aan de toename van obesitas. ‘Schoolpleinen worden kleiner doordat overal portacabins worden geplaatst voor buitenschoolse opvang. Voor kinderen zijn er gezonde tussendoortjes, maar die bevatten soms 200 calorieën. Vind je het gek dat ze dikker worden. En we zien niet meer wat te dik is. De norm verschuift. Ieder kind met wie je als medicus in aanraking komt, moet je op de weegschaal zetten.’
‘Eigen verantwoordelijkheid vergt een bepaalde redelijkheid’, stoomt Van der Baan door. ‘Sommigen hebben daarbij steun nodig. Dag in dag uit. Je kunt een sigaret laten liggen en alcohol laten staan, maar je kunt niet stoppen met eten. Ja, er is een eigen verantwoordelijkheid, maar dat is niet hetzelfde als eigen schuld.’
Evert Pronk
Op donderdag 18 december is om 21.00 uur op
een livedebat over de richtlijn Diagnostiek en behandeling van obesitas bij volwassenen en kinderen. Onder meer prof. Jaap Seidell en chirurg Jan Willem Greve doen mee. Samen met een e-learning telt het debat als nascholing. Meer informatie (over inschrijven en accreditatie) is te vinden via
met in het
dossier Obesitas
onder meer de complete richtlijn en een BMI-calculator.
-
Evert Pronk
Evert Pronk is een van de twee adjunct-hoofdredacteuren bij Medisch Contact. Hij houdt zich bezig met de online ontwikkeling van Medisch Contact, nascholingen, evenementen, boeken en andere uitgeefkansen. Het perspectief van de artsen staat hierbij centraal. Uitgeven vanuit de inhoud, is zijn devies.
- Er zijn nog geen reacties
