Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
Heleen Croonen
28 augustus 2013 5 minuten leestijd
testen

NIPT scoort goed, maar is niet diagnostisch

2 reacties

De niet-invasieve prenatale test (NIPT) scoort hoge ogen bij het screenen op chromosoomafwijkingen zoals downsyndroom, maar een positieve uitslag moet nog met een invasieve test bevestigd worden. En er hangt een gepeperd prijskaartje aan.

Een prenatale test die de vlokkentest of een vruchtwaterpunctie voor veel vrouwen kan voorkomen, dat is goed nieuws. De gynaecologen en de afdeling Klinische Genetica van het Leids Universitair Medisch Centrum hebben de handen ineengeslagen en een indrukwekkende lijst onderzoeken gepubliceerd over deze nieuwe test. De Leidse gynaecoloog Dick Oepkes zei bij zijn aantreden als hoogleraar verloskunde zelfs dat puncties in de toekomst misschien overbodig worden dankzij de DNA-test. ‘We streven ernaar om deze veilige en naar verwachting zeer betrouwbare test zo snel mogelijk aan de Nederlandse zwangere te kunnen aanbieden. Het liefst al volgende week’, juichte Oepkes in zijn rede in mei 2012. Een jaar later werd zijn optimisme getemperd. Minister Schippers van Volksgezondheid waarschuwde dat een vergunning vereist is op grond van de Wet op het bevolkingsonderzoek. Daarop zijn de onderzoekers gestopt met het includeren van vrouwen. De vergunningaanvraag is eind april 2013 ingediend. De Gezondheidsraad was toen toch al bezig met een rapport over de ethische en maatschappelijke gevolgen als NIPT zou worden geïntroduceerd. Eind dit jaar wordt het advies van de Gezondheidsraad verwacht, maar niet alle dokters wachten daarop. In augustus meldt actualiteitenprogramma Nieuwsuur dat vrouwen naar België en Duitsland worden doorverwezen om de test toch te kunnen doen, op eigen kosten. Cijfers van de leverancier van de test LifeCodexx laten zien dat er in Europa zesduizend testen zijn gedaan sinds de lancering vorig jaar.

Foetaal DNA in moederbloed
De Leidse onderzoekers mogen van hun afdeling communicatie niets meer over de test zeggen, ook niet als het alleen over de klinische waarde en de huidige stand van wetenschap gaat. Het juni-nummer van Ultrasound in obstetrics and gynecology zet de feiten echter mooi op een rijtje. Het begon allemaal eind jaren negentig toen werd ontdekt dat zwangere vrouwen losse DNA-stukjes van hun foetus in de bloedsomloop hebben. Deze fragmenten van pakweg 150 baseparen zijn al na vier weken zwangerschap in het bloed van de moeder te vinden. Het hele foetale genoom is met de stukjes bij elkaar te puzzelen. Probleem is om de DNA-fragmenten van de baby te onderscheiden van het losse DNA van de moeder, dat ook rondzweeft in het bloed. Dat is gelukt, en de laatste jaren verschijnt steeds meer onderzoek naar testen naar chromosomale afwijkingen van de ongeboren baby. Zoals trisomie 21 dat leidt tot downsyndroom, maar ook het edwardssyndroom (trisomie 18), patausyndroom (trisomie 13) en turnersyndroom (45,X).

Grofweg zijn er twee testmethoden in zwang. De methode met de prozaïsche naam shotgun massively parallel sequencing analyseert miljoenen DNA-fragmenten van moeder en foetus tegelijk. Hiervoor is wel een relatief veel foetaal DNA nodig en zeker 4 procent van het vrije DNA moet van het kind zijn.

De tweede methode – targeted massively parallel sequencing – opereert doelgerichter. Alleen de verdachte chromosomen (21, 18 en 13) worden hierbij geanalyseerd. Deze test is goedkoper omdat minder DNA geanalyseerd hoeft te worden dan bij de shotgun-methode. De grootste commerciële aanbieder van deze test wil ook de leeftijd van de moeder en het aandeel foetaal DNA weten, om een nauwkeurige uitslag te kunnen geven. Onderzoekers werken overigens nog aan nieuwe methoden, die mogelijk goedkopere testen gaan opleveren.

Detectiegraad
De ‘proof of principle’-studies naar NIPT laten mooie resultaten zien, maar de gouden standaard is een prospectief geblindeerd onderzoek. De auteurs in het tijdschrift Ultrasound bespreken zeven studies naar NIPT bij zwangere vrouwen die al een invasieve test hadden ondergaan. De vrouwen vielen in de hoogrisicogroep doordat ze een positieve screeningsuitslag hadden uit de combinatietest, een hoge leeftijd of casussen in de familie. De zeven onderzoeken hebben een detectiegraad van 99,3 procent voor downsyndroom (95%-betrouwbaarheidsinterval 98,2-99,8%). Het ‘fout-positief’-risico is 0,2 procent (95%-betrouwbaarheidsinterval 0,1-0,3%). De eerste prospectieve gegevens bevestigen het beeld uit deze trials. NIPT scoort hiermee veruit hoger dan welke van de huidige screeningprotocollen op downsyndroom dan ook, dus inclusief de combinatietest die vrouwen met een hoog risico in Nederland vergoed krijgen. Maar NIPT is niet zo goed als de vruchtwaterpunctie en de vlokkentest. De Amerikaanse onderzoekers noemen het in Ultrasound daarom ‘geen diagnostische test’ maar ‘een hele goede secundaire screeningtest’.

Vrouwen die volgens de screening met de combinatietest een hoog risico hebben op een baby met downsyndroom zijn niet veroordeeld tot een invasieve test met extra risico op een miskraam van 0,5 tot 1 procent. Ze doen eerst een NIPT, en alleen als die positief is, volgt een invasieve test ter bevestiging. Op populatieniveau scheelt dat dus een aantal miskramen. Bij vrouwen met een laag risico is nog onvoldoende onderzoek gedaan, vinden de onderzoekers.

Plaats in de kliniek
Een nadeel van NIPT is dat de test wel eens mislukt. Soms is er bijvoorbeeld niet genoeg foetaal DNA gevonden, en dan is er geen uitslag. Van 13.260 onderzochte zwangeren, was er bij 6,1 procent geen uitslag. Verder werkt de test niet bij meerlingzwangerschappen. Stiekem is de grootste beperking misschien toch de hoge prijs. In België wordt NIPT commercieel aangeboden voor 690 euro, het bloed wordt voor analyse opgestuurd naar de Verenigde Staten. Ter vergelijking: de combinatietest kost 150 euro en een vlokkentest 1100 euro. De prijs is zo hoog omdat de DNA-sequencing kostbaar is en omdat de test alleen commercieel beschikbaar is. Aan het Nijmeegse Radboud Universitair Medisch Centrum is de afdeling Klinische Genetica bezig met het ontwikkelen van NIPT voor de Nederlandse markt. De groep hoopt na goedkeuring van de Gezondheidsraad van start te kunnen gaan.

Aan de overkant van de oceaan zijn al verschillende richtlijnen opgesteld voor NIPT, zoals de richtlijn van de American College of Obstetricians and Gynecologists. Zij bepleiten alleen gebruik bij hoogrisicozwangerschappen. Ze hechten belang aan uitgebreide voorlichting voor en na de test, zoals over het feit dat bij een positieve uitslag bevestiging nodig is met een van de invasieve testen, die nog kleinere foutenmarges hebben. De praktijk is minder terughoudend. Een enquête onder 101 Amerikaanse dokters laat zien dat driekwart verwacht NIPT binnen een jaar te zullen toepassen bij een zwangere vrouw met een gemiddeld risico.


Heleen Croonen, journalist Medisch Contact

contact: h.croonen@medischcontact.nl; twitter: @HeleenCroonen



Meer

foto: Jann Lipka
foto: Jann Lipka
<b>Download dit artikel (PDF)</b>
screening bevolkingsonderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Dr Hajo I.J. Wildschut, gynaecoloog, Enkhuizen 06-09-2013 02:00

    "De kop boven het artikel van het lezenwaardige artikel van Heleen Croonen over de niet-invasieve prenatale test (NIPT) is onjuist en misleidend. Daarin wordt namelijk gesteld dat de NIPT goed scoort doch niet diagnostisch is. Feitelijk moet daar staan dat de NIPT ondanks de goede testeigenschappen (nog) niet geschikt is als screeningstest. Deze test is juist heel geschikt als diagnostische test.

    Dit onderscheid is van belang voor de klinische praktijk. Zwangere vrouwen die op grond van hun gevorderde leeftijd en/of een ‘afwijkende’ combinatietest een verhoogde kans op trisomie 21, 13 of 18 hebben, komen in aanmerking voor ‘diagnostisch’ vervolgonderzoek, zoals een vruchtwaterpunctie of vlokkentest. NIPT is, zoals gesteld door Heleen Croonen, hiervoor een goed alternatief, omdat vrouwen dan niet veroordeeld zijn tot een invasieve test met een extra risico op een miskraam van 0,5-1 procent. Alleen degenen die een positieve NIPT-uitslag hebben wordt geadviseerd een invasieve test te ondergaan ter bevestiging van de diagnose. Dat betekent dat het aantal puncties dat moet worden verricht om prenataal één kind met trisomie 21, 13 0f 18 te diagnosticeren vrijwel 1 op 1 is. Zowel met betrekking tot materiële kosten (690 euro versus 1100 euro) als immateriële kosten (geen versus klein iatrogeen miskraamrisico) steekt de NIPT als diagnostische test aanmerkelijk gunstiger af dan de vlokkentest of vruchtwaterpunctie. In het kader van de WGBO is het van belang de patiënt hierop te wijzen.

    In een screeningssetting is de positie van NIPT nog niet duidelijk. De positief voorspellende waarde van een ‘afwijkende’ NIPT-test is naar verwachting aanmerkelijk lager dan in de diagnostische setting (Morain et al 2013). Ook vallen op populatieniveau de kosten van de test waarschijnlijk ongunstiger uit als vergeleken wordt met de combinatietest die thans als screeningstest op genoemde chromosoomafwijkingen wordt gebruikt. Zolang de Gezondheidsraad hierover nog geen uitspraak heeft gedaan, is de NIPT ongeschikt als screeningstest.

    Ref
    Morain S, Greene MF, Mello MM. A new era in noninvasive prenatal testing. N Engl J Med. 2013;369:499-501.
    "

  • W. van der Pol, ziekenhuisapotheker, Delft 29-08-2013 02:00

    "In het artikel van Heleen lijkt de combinatietest een andere test te zijn dan de combinatie van vlokkentest en vruchtwaterpunctie. Ook het onderscheid tussen screening en diagnose draagt niet bij tot helderheid in de communicatie. Ik denk dat menig zwangere op dit moment een beetje in het duister tast. Dat de Staat eerst een onderzoek van de Gezondheidsraad afwacht, de NIPT verbiedt, is helemaal vreemd. Als Staat zou je de test alleen niet vergoeden, tot er meer duidelijkheid is. Maar verbieden is niet goed uit te leggen. Een radiostilte van een universitair centrum doet al helemaal vermoeden dat er "iets vreemds" aan de hand is. Wie moet nu tegen wat beschermd worden? We leven toch in de tijd van de innovaties en uitvindingen?"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.