Nationaal ZorgFonds kritisch doorgelicht
De consequenties van het plan voor een ander zorgstelsel
6 reacties
Het plan voor een Nationaal ZorgFonds maakt een fel debat los. Maar een doorwrochte analyse van de financiële consequenties ontbreekt nog. Anton Maes beoordeelt de financiering, de contractering en het toezicht op de zorg als het plan werkelijkheid wordt.
De discussie over een Nationaal ZorgFonds voor de curatieve zorg als alternatief voor het huidige zorgstelsel houdt de gemoederen bezig.1 Het plan behelst een nationale zorgverzekering voor elke burger, met slechts één polis voor het basispakket, zonder eigen risico en met een voorstel om het basispakket uit te breiden. Dit betekent dat de rol van de zorgverzekeraar bij de selectieve inkoop en kwaliteitscontrole verdwijnt. Om zo meer dienstbaar aan patiënt, professional en samenleving te kunnen zijn. Is er voldoende draagvlak voor een Nationaal ZorgFonds?
Solidariteit
Het huidige stelsel bevat publieke en private elementen en is gebaseerd op solidariteit. Tussen jong en oud, tussen ziek en gezond, tussen arm en rijk. Omdat deze kenmerken (snel en onvoorspelbaar?) voor hetzelfde individu kunnen wisselen en vervolgens de individuele zorgkosten onbetaalbaar kunnen zijn, is behoud van solidariteit binnen een nieuwe verzekering essentieel. Uit eigenbelang en in het belang van de maatschappij. Omdat grondwettelijk vastligt dat de overheid moet zorg dragen voor een goed functionerend zorgstelsel, maar dezelfde overheid ook andere belangen dan zorg moet behartigen, is in tijd van schaarste meer overheidsbemoeienis een logische en noodzakelijke stap. Zeker nu de zorguitgaven blijven stijgen (3,4% per jaar tussen 2018 en 2021) bij amper economische groei.2 Bij een hernieuwde inrichting van de curatieve zorg zijn bij gepaste (zuinige en zinnige) zorg voor alle partijen voor ordening de stelselprincipes van nuldelijnsversterking, stepped en matched care cruciaal. Met deze principes wordt ingezet op verantwoord gebruik van collectieve middelen, zonder claimgedrag, zonder consumentisme en zonder marktwerking met zorgvraagbeïnvloeding. Deze inrichting is veel beter te realiseren met de overheid en de beroeps- en patiëntverenigingen aan de leiding, dan met zogenaamd concurrerende zorgverzekeraars. Want private verzekeraars propageren tamelijk zinloze keuzevrijheid en marktprikkels. En hebben met de huidige contracteringsregels en marktmacht weinig innovatieve kracht, een eigen belang en ze kunnen met korting op de inkoop van zorg hun eigen financieel risico reduceren.
Wie gaan op welke wijze bij een Nationaal ZorgFonds deze 44,4 miljard euro betalen (zie tabel 1)? De inkomensafhankelijke bijdrage (IAB) is in 2016 een percentage werkgeversheffing (6,75%) bij loondienst en bij zelfstandigen is het in 2016 via de belastingdienst 5,5 procent van een gemaximeerd inkomen (52.765 euro). De gemiddelde nominale premie wordt in 2017 1241 euro per jaar. Als daadwerkelijk het principe van solidariteit wordt vertaald naar premiebetaling, kan het hele Zvw-premiebedrag inkomensafhankelijk worden gemaakt. En dat zonder gemaximeerd inkomen. Voor huisartsendagzorg geldt vanwege de cruciale rol in het stelsel geen eigen bijdrage. Een eigen bijdrage voor overige zorg, kan – in tegenstelling tot wat de initiatiefnemers stellen – wel in stand blijven. Een eigen bijdrage naar draagkracht hoort immers ook bij solidariteit. Dus maak ook deze eigen bijdrage, naast de nominale premie, inkomensafhankelijk. Dit geeft het signaal af dat ontvangen zorg voor niemand ‘gratis’ is. De zorgtoeslag kan vervolgens worden afgeschaft. De belastingdienst zal dit moeten uitvoeren omdat deze dienst namens de overheid als enige rechtmatig kennis over inkomens mag vergaren.
Kostprijs
Kwaliteitsborging zou bij een nationale verzekering moeten voortkomen uit de beroepsverenigingen en de resterende toezichthouders. De patiënt mag zelf de hulpverlener kiezen.
Er wordt bij een nationale verzekeringspolis niet op prijs geconcurreerd. En met de drie genoemde principes (versterking van de nulde lijn, stepped care en matched care) in gedachten, is bij de herindeling van curatieve basiszorg nog veel vooruitgang te boeken.
De overheid zal nu (eindelijk) zelf het initiatief moeten nemen om te gaan werken met kostprijzen. Dat wij tien jaar na introductie van het zorgstelsel nog steeds niet weten wat bijvoorbeeld innovatieve ziekenhuis- en huisartsenzorg kost, is een treurig feit. Er is ingezet op hoofdlijnakkoorden met beperkte groeiruimte, op gereguleerde marktwerking, op dbc/DOT’s, op macrokostenbeheersing, op winstdelingsdiscussies, op fusiediscussies, op nieuwe vereveningscriteria, op bekostiging met volumeprikkels, op inkoop met aanneemsommen, op inkomensnormering en dubieuze kostenonderzoeken. Allemaal top-downacties gericht op volume- en kostenbeheersing, maar niet op het inzichtelijk maken van de feitelijke kosten van state of the art uitgevoerde curatieve zorg. We weten de kosten, maar niet de kostprijs!
Hier is overigens niet alleen de overheid debet aan. Maar we moeten eerst weten wat zinnige en zuinige curatieve zorg werkelijk kost, voordat benchmarking, bijsturing, financieel toezicht en controle vanuit de Tweede Kamer kan plaatsvinden. Bovendien geven deze cijfers ruimte aan de discussie of met collectieve middelen en met een inkomensafhankelijke premie een uitbreiding van het basispakket wenselijk en financieel haalbaar is. Of over de keuzes die gemaakt moeten worden bij rantsoenering. Of over het wel of niet invoeren van een kostenplafond per gewonnen levensjaar. Want uitbreiding van het pakket met nieuwe inzichten raakt ook de inkomensdiscussie van de burger en raakt zowel de belangen van de zieke als van de gezonde premiebetaler. Pas als de overheid, gefiatteerd door de beroepsvereniging, aanbod en kostprijzen openbaar maakt, kan de uniforme polis van het basispakket Nationaal ZorgFonds met de kostprijs worden opgesteld.
Toezicht
Momenteel heeft de curatieve zorg zes toezichthouders. Als we bij een Nationaal ZorgFonds de marktwerking weglaten, kan de Autoriteit Consument & Markt (ACM) haar bemoeienis staken. Is er slechts één polis, opgesteld door de overheid, dan kan ook de Autoriteit Financiële Markten (AFM) worden losgekoppeld van de zorg. Wordt de taak van zorgverzekeraars bij de uitvoering van het basispakket bij een Nationaal ZorgFonds zuiver administratief, dan zijn zij niet meer concurrerend en vallen zij waarschijnlijk niet meer onder het Europees verzekeringstoezicht (Richtlijn Solvency II). Dan kunnen ook de reserves, geschat op 11 miljard, aan de premiebetaler worden teruggegeven. Vallen de zorgverzekeraars niet meer onder Solvency II en kan ook de derde toezichthouder (DNB) voor dit deel van de verzekerde zorg zich terugtrekken.
Als elke Nederlander hetzelfde basis-pakket heeft, ongeacht de gezondheidsstatus, dan valt er niets meer te verevenen en kan het Zorgverzekeringsfonds worden opgeheven. Dit betekent een duidelijke taakverlichting van het Zorginstituut Nederland (ZiN).
De NZa zal namens de overheid een duidelijke rol moeten krijgen bij het vaststellen van kostprijzen. Daar waar zorginhoud (IGZ/ZiN) en zorgrandvoorwaarden (NZa) interfereren, zal het toezicht integraal moeten plaatsvinden.
Draagvlak
Het CPB en vier ministeries schatten in dat de overgang van het huidige stelsel naar een nieuw stelsel de eerste acht jaar 660 miljoen per jaar gaat kosten, dus totaal 5,3 miljard euro. Vanuit de hoek van zorgeconomen is bijzonder weinig enthousiasme voor het Nationaal ZorgFonds.5-7 Maar hoe staat de Nederlander ertegenover? In maart 2017 zijn er verkiezingen en zal duidelijk worden hoe groot het draagvlak is voor een volledig IAB.
Een andere te nemen drempel is het geloof van partijen in kostprijzen – een tweede essentiële voorwaarde om een nationale verzekering te kunnen claimen. Willen overheid, politiek en burger zelf precies weten wat de curatieve zorg kost? En vervolgens kunnen onderbouwen en uitleggen aan de bevolking of er ‘meer’ of ‘minder’ zorg in het basispakket komt? Of wil de overheid, zoals nu, wel het basispakket en het budget vaststellen, maar de uitvoering overlaten aan aan-bieders, verzekeraars en verzekerden? En doorgaan met zes toezichthouders?
‘You can eat an elephant slice by slice’, is een uitdrukking. En het zorgstelsel is zo’n ‘elephant’. Een mogelijke route kan zijn steeds deelaspecten van het Nationaal ZorgFonds in te voeren en op de achtergrond de juiste focus te houden. Een nieuw stelsel met als kernpunten een inkomensafhankelijke betaling, een logisch ordeningsprincipe, integraal toezicht en budgetvaststelling gebaseerd op basis van kostprijzen.
Het zou naïef zijn te denken dat alle elementen van het Nationale ZorgFonds snel kunnen worden ingevoerd. Laten we niet vergeten dat bij het tot stand komen van het huidige stelsel (2006) ook al meer dan een kwarteeuw politieke strijd is gevoerd. Voldoende draagvlak voor een stelselverandering is een voorwaarde.
Anton Maes, huisarts, Dieren
contact
cc: redactie@medischcontact.nl
Geen belangenverstrengeling gemeld door de auteur.
Lees ook:
Voetnoten
1. Visser J. Nationaal Zorgfonds maakt ook artsen enthousiast, Medisch Contact 2016; 35: 10.
2. CPB Achtergronddocument, een raming van de zorguitgaven 2018-2021, Tabel 5.1, pg 17, 30 maart 2016.
3. ministerie van VWS, rijksbegroting 2017, p. 177
4. Rijksbegroting 2017, XVI VWS, Tabel 16, pg 191, Miljoenennota, 20 september 2016
5. Werkgroep CPB en vier ministeries (technische werkgroep), Zorgkeuzes in Kaart, ‘transitiekosten per jaar 1,5% van het budget, mogelijk acht jaar’, ISBN 978-90-5833-683-5, 31 maart 2015
6. Verkoulen, Michiel, Verkoulen kraakt Nationaal Zorgfonds, Zorgvisie, 12 augustus 2016
7. Groot W, Maessen-van de Brink H, Nationaal Zorgfonds is dure grap, Zorgvisie blog, 31 augustus 2016.
pdf
Anton Maes
huisarts, Dieren
@II-Jos: Een IAB discussie heeft ook niets met een stelseldiscussie te maken. Ook niets met zorg. Ja, huidige stelsel kent slechts gedeeltelijke financiële solidariteit. Veranderen of handhaven, dat is partijpolitiek, daarover wordt binnenkort gestem...d. Dus actueel.
NZ is stelseldiscussie, dus iets heel anders.
Relatie HRMO met een partijpolitiek zie ik niet meteen. Hun oproep in hun 10 puntenplan (punt 6,7 en 8) zie ik als constructieve oproep de zorg in brede zin beter te maken. En dat loopt deels niet, deels wel via de politiek. En dan moet je dit laatste deel ook politiseren.
Met je laatste 2 alinea's ben ik het geheel eens.
jos rensing
huisarts, den haag
Beste Anton,
Is solidariteit onvoldoende gerealiseerd met het huidige gemengde premiebetalingssysteem (deels nominaal + zorgtoeslag, deels IKA) of vergt dat 100% IKA. Boeiend debat, maar heeft niets met NZF te maken.
Evenmin jouw verlangen naar een ...IKA-ER. Levert vast wel rode oortjes bij de belastingdienst op, die nu al opgezadeld zit met een fiscale kerstboom vol met kortingen en toeslagen ballen.
Ik vrees dat de HRMO mensen zijn ingepakt door de SP met haar eigen ideeën over inkomenspolitiek en nivelleringswensen.
Mijn voorstel: Haal het debat over solidariteit, meer of minder publiek stelsel en nivellering en het debat over de HRMO wensen uit elkaar en kijk of die wensen in het huidige stelsel gerealiseerd zouden kunnen worden dan wel een complete stelselwijziging vergen.
Het antwoord op jouw vraag: "Willen we wel een ander stelsel", zou dus door iemand die bezig is inkomenspolitiek te bedrijven wel eens anders beantwoord kunnen worden dan door iemand die HRMO-problemen wil aanpakken.
Anton Maes
huisarts, Dieren
@Jos. Willen we wel een ander stelsel? En zo ja, hoe dan? Misschien beter het zo te benaderen. Nu kent de Zvw een tiental publieke garanties en een tiental private kenmerken met marktwerking. Als er geen NZ komt, willen we dan wel een opschuiven in d...e richting van een meer publiek stelsel? In 2012 nog niet: bij slechts een stap naar een lagere nominale premie, protesteerden velen!
Een inkomensafhankelijke premiebetaling is er voor mij niet om een socialistische heilstaat na te te streven, maar als uitwerking van solidariteit binnen een stelsel.
Zie ook: https://www.skipr.nl/blogs/id3003-inkomensafhankelijke-betaling-hoort-bij-solidair-zorgstelsel.html
Dit wordt nog vervolgd na info, te krijgen van het cpb.
Je opmerkingen over ER en regionalisatie deel ik. Tav ER, hier geldt voor mij een wederkerige solidariteit. Als rijken meebetalen aan zorg voor armen, dan mag je ook ook verwachten dat een ieder iets zelf betaalt bij het verkrijgen van zorg. Maar maak ook dat inkomensafhankelijke ipv 385 euro voor een ieder. Het manifest NZ heb ik niet ondertekend, voor alle duidelijkheid. Het NZ nodigt wel uit tot nadenken. Superioriteit toekennen aan huidige stelsel, daar ga ik niet in mee.
jos rensing
huisarts, den haag
Inmiddels ruim drie maanden verder is mij inmiddels duidelijk geworden waar de pleitbezorgers van het NZF tegen zijn: tegen verzekeraars, bureaucratie, vinkjes, eigen risico en nominale premie, maar waar zij voor zijn is mij nog steeds niet zo duid...elijk.
Voorlopig lijkt het mij een erg SP-verhaal: afschaffing nominale premie, nivellering, meer staatsinvloed op inhoud basispakket, verbod op aanvullende verzekeringen.
Hoe de beoogde regiofinanciering gerorganiseerd wordt kon ik in de plannen nergens terugvinden. In het UK hebben ze daar ervaring in: de Clinical Commissioning Groups, opvolgers van de verguisde Primary Care Trusts.
Als je bij een Engelse huisarts de drie letters CCG laat vallen kun je beter een PPI-pilletje bij de hand houden..
Het eigen risico kun je zo afschaffen, net zoals destijds de medicijnknaak en het specialistengeeltje kwamen en weer gingen. Daar heb je geen NZF voor nodig. Kost wel zo'n €280,- per jaar pp premiestijging.
Voor niks gaat de zon op.
Anton Maes
huisarts, Dieren
@van bork. Dank voor uw reactie. Toelichting: ik vind, net als trouwens nu het geval is, dat de minister het basispakket benoemt en het budget bepaalt. Maar dit budget niet topdown bepaalt, maar bottum up berekend, cq laat berekenen. Met kostprijsste...lsel. Tweede Kamer mag met voorstellen komen, net als nu, maar regering volgt (of niet). Dus dat de TK het basispakket invult, stel ik nergens. Ja, in mijn voorstel koopt de overheid in. Maar de prijs is vooraf bekend, moet transparant zijn en reeds gecorrigeerd op recente bevindingen. Er kan wel "selectief" worden ingekocht, maar dan o.b.v. kwaliteitskenmerken (bvb een norm van een aantal specifieke operaties). Een goede regionale invulling van ziekenhuizen en huisartspraktijken is taak overheid. daarbij. Goede governance, beroepsethiek werkers bij zuinige en zinnige zorg, kwaliteitsbeleid etc kunnen de beroepsgroep, patient/burgerverenigingen met toezichthouders prima zelf invullen. Te lezen in een helder jaarverslag, samen met kosten en aanbod.
Willem van Bork
Adviserend geneeskundige , Oegstgeest
Het betoog van collega Maes is zonder meer boeiend en ik juich het toe dat er curatieve collega's zijn die, net als ik, iets roepen over de financiering van de zorg. Dat zouden meer collega's moeten doen. Voor onze patiënten maakt het echter niet u...it wie die blindedarm operatie of het verblijf in het ziekenhuis betaald. Voor ons als behandelaren ook niet. Daar wringt de schoen ook niet en ik volg Maes in zijn kritiek. Hij maakt echter één grote denkfout bij het verdedigen van een nationaal zorgfonds. We zouden af zijn van de selectieve inkoop van zorgverzekeraars. Die stelling kan best waar zijn maar is het alternatief wel zo aantrekkelijk? De minister die inkoopt? De tweede kamer die met politieke argumenten het basis pakket vaststelt. Ik moet er niet aan denken. In 1915 is het Professor Aalberse, van katholieke huize, gelukt om buitenechtelijk zwangeren uit te zonderen van een uitkering in het kader van de ziektewet. Liederlijk gedrag mocht niet beloond worden. Zoiets zal nu niet meer voorkomen maar gezien het populistisch gedrag van sommige politieke partijen moet ik er niet aan denken dat de inkoop van de zorg of het vaststellen van het basis pakket in handen komt van poltiek gestuurde organisaties. Dan hebben we echt de rapen gaar en verdwijnt iedere vorm van sturing. Wanneer we ons alleen blind staren op de financiering missen we de aansluiting met het handhaven van de kwaliteit en de toegankelijkheid. Dokters moeten aan de bel gaan trekken over de drempels die er ontstaan. We moeten iets gaan roepen over de samenwerking tussen het sociale domein en de zorgverzekeraar. De kwaliteit en de inhoud van de zorg moet ons motto worden, niet alleen maar mopperen over het model van de financiering. Ik juich het initiatief van collega Maes echter wel toe. Het is een eerste stap. Nu de kwaliteit en de samenwerking nog.