Laatste nieuws
anesthesiologie

Monitor voorkomt ontwaken wél

Plaats een reactie

Anesthesiologie in Amerika en Nederland niet vergelijkbaar



De resultaten van Amerikaans onderzoek naar het gebruik van de bispectrale index om awareness te voorkomen, gelden niet voor de Nederlandse anesthesiologische praktijk. Daarvoor zijn er te veel verschillen.


De bispectrale index (BIS) voorkomt niet dat patiënten tijdens chirurgische ingrepen onder algehele anesthesie ontwaken, zo staat in de rubriek MediSein in het bericht over het gebruik van de bispectrale index (MC 12/2008: 508), naar aanleiding van recent Amerikaans onderzoek.1 Deze conclusie is ons inziens onvolledig en slechts gedeeltelijk toepasbaar op de anesthesiologische praktijk in Nederland.



Intraveneus


Het artikel in The New England Journal of Medicine (NEJM) gaat uitsluitend over algehele anesthesie door middel van inhalatieanesthetica. In de Verenigde Staten is dit de belangrijkste methode van anestheticatoediening. In Nederland wordt echter in toenemende mate algehele anesthesie toegediend door middel van intraveneuze anesthetica.2 Het voordeel hiervan is dat de hypnotische en analgetische component van de anesthesie afzonderlijk kunnen worden afgestemd op de behoefte van de individuele patiënt. Daarnaast blijven zowel patiënten als medisch personeel gevrijwaard van het langdurig inademen van restconcentraties inhalatieanesthetica.



In het Leids Universitair Medisch Centrum (LUMC) wordt een meerderheid van de algehele anesthesieën gegeven door middel van intraveneuze anesthetica. Een nadeel van deze toedieningsvorm is dat de concentraties anesthetica in de patiënt niet momentaan te meten zijn, terwijl dat bij inhalatieanesthetica wel kan in de uitgeademde lucht. Vandaar dat bij de toediening van intraveneuze anesthetica het meten van het effect op de cerebrale activiteit van belang is. De BIS-registratie is hiervoor een goede methode. Een Australische studie, gepubliceerd in de Lancet in 2004, toonde al bij 2463 patiënten aan dat het risico op awareness tijdens algehele anesthesie afnam met 85 procent door gebruikmaking van BIS-registratie.3



Depressie


Het artikel in NEJM beperkt zich bovendien tot de toediening van inhalatieanesthetica volgens een vast protocol, waarbij minimaal 0,7 MAC (minimale alveolaire concentratie) van een inhalatieanestheticum wordt toegediend. Ook dit strookt niet met de dagelijkse anesthesiologische praktijk. Bij cardiovasculair gecompromitteerde patiënten of tijdens perioden van hemodynamische instabiliteit van andere origine, is het vanwege de cardiovasculaire bijwerkingen van inhalatieanesthetica frequent nodig minder dan 0,7 MAC toe te dienen. In deze situaties kan BIS-registratie additionele informatie verschaffen die de incidentie van awareness verlaagt. Dit valt buiten het protocol van de studie in NEJM, echter binnen de dagelijkse anesthesiologische praktijk.



Dosisbehoefte


Behalve om mogelijk onvoldoende toediening van anesthetica te registreren, wordt de BIS ook toegepast om te voorkomen dat patiënten ongewenst een te hoge dosering anesthetica ontvangen met als gevolg cardiovasculaire en respiratoire depressie. Vooral bij de oudere patiënt is het vanwege de grote interindividuele variabiliteit niet eenvoudig om de precieze dosisbehoefte in te schatten. Als effectparameter van de individuele hypnoticabehoefte leidt BIS-registratie tot een snellere inschatting van de individuele behoefte en tot een vermindering van de anestheticabehoefte tot wel 40 procent.4



In het LUMC is op elke operatiekamer een BIS-monitor aanwezig. BIS-registratie gebeurt laagdrempelig en in elk geval bij risicopatiënten en -ingrepen (onder meer sectio caesarea, acute traumachirurgie, anesthesie met volledige spierverslapping, patiënten met awareness in verleden). Perioperatief heeft een continue registratie in het Patiënt Data Management Systeem (PDMS) plaats van de dosering van anesthetica, de hemodynamische en ventilatoire parameters en van het bewustzijn. Postoperatief worden op de verkoeverkamer alle patiënten ondervraagd naar symptomen van awareness volgens Brice.5



Als hiervoor aanleiding is, volgt er een nagesprek met de behandelend anesthesioloog. Als blijkt dat er sprake is geweest van awareness organiseert de polikliniek Anesthesiologie een follow-up, waarbij de patiënt tot zes maanden na ontslag wordt vervolgd. Bij blijvende klachten krijgt de patiënt ondersteuning van de afdeling Psychiatrie aangeboden.



In 2007 was de incidentie van awareness in het LUMC 0,05 procent. Internationaal gezien een lage incidentie. Enerzijds is dit wellicht toe te schrijven aan onderrapportage vanwege de korte postoperatieve follow-up (24 uur), anderzijds is dit naar onze overtuiging het gevolg van het frequente gebruik van de BIS (42% van alle procedures). Awareness trad op zowel bij het gebruik van inhalatie- als intraveneuze anesthetica, zowel met als zonder BIS-registratie. Menselijk falen blijkt een belangrijke oorzaak van awareness. Ook met BIS-registratie is de interpretatie van alle beschikbare parameters door de anesthesioloog doorslaggevend. Door nauwkeurige registratie en evaluatie van elke casus moet het mogelijk zijn de incidentie van awareness nog verder te doen dalen.



Waardevol


Intraoperatieve registratie van het bewustzijn vindt niet plaats op basis van een enkele parameter. Binnen het scala aan parameters die iets zeggen over de mate van bewustzijnsdaling tijdens algehele anesthesie is de BIS in de anesthesiologische praktijk in Nederland ons inziens een waardevolle parameter. Echter, de meest doorslaggevende factor is de interpretatie door de anesthesioloog van alle beschikbare parameters gezamenlijk die direct of indirect de mate van bewustzijn weergeven.



Het is wenselijk om intraoperatieve bewustzijnsregistratie te laten volgen door een standaard postoperatieve follow-up. Het in Leiden gebruikte protocol is erop gericht awareness te voorkomen, maar ook awareness actief op te sporen en zo nodig patiënten met awareness te begeleiden. 



dr. J. Vuyk, anesthesioloog, universitair hoofddocent, afdeling Anesthesio­logie LUMC


prof. dr. J.W. van Kleef, anesthesioloog, afdelingshoofd Anesthesiologie LUMC


prof. dr. A. Dahan, anesthesioloog, hoofd wetenschap, afdeling Anesthesiologie LUMC


Beeld: Philips


Correspondentieadres:


j.vuyk@lumc.nl

;


c.c.:

redactie@medischcontact.nl

 



Geen belangenverstrengeling gemeld.



PDF van dit artikel



Link:

Practice Advisory for Intraoperative Awareness and Brain Function Monitoring

. A Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on


Intraoperative Awareness



Literatuur

1. Avidan MS, Zhang LN, Burnside BA, Finkel KJ, Searleman AC, Selvidge JA, Saager L, Turner MS, Rao S, Bottros M, Hantler C, Jacobsohn E, Evers AS. Anesthesia awareness and the bispectral index. N Engl J Med 2008; 358 (11): 1097-108. 


2. Vuyk J, Mertens M. Bispectral index scale (BIS) monitoring and intravenous anaesthesia. Adv Exp Med Biol 2003; 523: 95-104. 


3. Myles PS, Leslie K, McNeil J, Forbes A, Chan MT. Bispectral index monitoring to prevent awareness during anaesthesia: the B-Aware randomised controlled trial. Lancet 2004; 363: 1757-63. 


4. Ellerkmann RK, Kreuer S, Wilhelm W, Röpcke H, Hoeft A, Bruhn J. Reduction in anaesthetic drug consumption is correlated with mean titrated intra-operative Bispectral Index values. Acta Anaesthesiol Scand 2006; 50 (10): 1244-9. 


5. Brice DD, Hetherington RR, Utting JE. A Simple Study of Awareness and Dreaming During Anaesthesia. Br J Anaesth 1970; 42 (6): 535-42.


anesthesiologie ouderen depressie
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.