Microbiologen Maasstad voor tuchtrechter

De Inspectie voor de Gezondheidszorg (IGZ) bereidt tuchtrechtelijke stappen voor tegen de artsen-microbiologen van het Maasstad Ziekenhuis in Rotterdam. Volgens de IGZ waren zij wel op de hoogte van de ernstige Klebsiella-uitbraak, maar reageerden zij niet adequaat.

De inspectie stelt dat het falende infectiepreventiebeleid verwijtbaar is en dat de artsen-microbiologen en de adviseurs infectiepreventie hiervoor medeverantwoordelijk zijn. Artsen-microbiologen hebben, aldus IGZ, de zware verantwoordelijkheid om in te grijpen na het signaleren van een micro-organisme met een bijzonder resistentiepatroon bij meerdere patiënten, maar in het Maasstad Ziekenhuis werd niet gereageerd op het toenemende aantal patiënten en op signalen van buitenaf. ‘Zij spraken elkaar niet aan op hun verantwoordelijkheid om maatregelen te treffen en zochten onvoldoende hulp van buiten.’

In het vandaag verschenen definitieve inspectierapport is verder te lezen dat door de gebrekkige samenwerking met de adviseurs infectiepreventie de ernst van de calamiteit verder vergroot is. Ook hebben volgens IGZ ‘aanzienlijke communicatieproblemen binnen de medische staf, in het bijzonder tussen de artsen-microbiologen en de intensivisten, een effectief beleid in de weg hebben gestaan.’

Eveneens stelt het rapport dat zowel de raad van toezicht, als de raad van bestuur en de directie niet adequaat functioneerden. Doordat er bij de leiding van het ziekenhuis en de raad van toezicht ‘relatief weinig aandacht voor kwaliteit en veiligheid’ was, duurde het, zelfs nadat de uitbraak in brede kring bekend was, nog enkele maanden voor het ziekenhuis voldoende effectieve maatregelen had genomen om de uitbraak tot staan te brengen.

De inspectie meldt verder dat het aan de minister van Volksgezondheid zal adviseren om ook adviseurs infectiepreventie voortaan onder de Wet BIG te laten vallen. Omdat dat nu nog niet het geval is, kunnen er geen tuchtrechtelijke stappen worden ondernomen tegen de eveneens verantwoordelijke adviseurs infectiepreventie, terwijl zij volgens de IGZ wel medeverantwoordelijk zijn voor de patiëntveiligheid.

Het Maasstad Ziekenhuis heeft laten weten dat het de uitvoering van de aanbevelingen van de inspectie – meer aandacht voor kwaliteit en veiligheid en een instellingscultuur die dit bevordert – inmiddels in gang heeft gezet. 

Twan van Venrooij

Het rapport: Falen infectiepreventie in het Maasstad Ziekenhuizen verwijtbaar

Lees ook:

• Inspectie bezorgd na meer doden Maasstad-bacterie 
• Maasstad schond regels bij besmetting 
• IGZ onderzoekt Maasstad Ziekenhuis 
• Maasstad meldt ziekenhuisinfectie te laat
• Meer nieuws