Meerwaarde onbekend

DBC-typering minder volledig dan bestaande registratie

DBC’s worden gezien als dé oplossing voor elk probleem in de gezondheidszorg. Ten onrechte. Want gebruikmaken van bestaande registraties en groeperen op basis van de diagnosis related groups is eenvoudiger en geeft een beter beeld van de werkelijkheid.

De afgelopen jaren is met regelmaat gepubliceerd over de verdiensten van de diagnose-behandeling-combinaties (DBC’s). De verwachtingen over de meerwaarde van  de DBC-registratie en over de uiteindelijke DBC-productstructuur zijn hooggespannen. Het systeem moet leiden tot meer inzicht in de zorgvraag, een efficiëntere praktijkvoering van ziekenhuizen en specialisten, en meer prijsbewustzijn. Kortom, de DBC’s lijken de oplossing te zijn voor elk probleem in de gezondheidszorg.

Hoewel er internationaal veel ervaring is opgedaan met classificatiesystemen, bijvoorbeeld met de diagnosis related group (DRG), is in Nederland bewust gekozen voor een totaal ander concept en een andere aanpak. Verwacht mag worden dat niet uitsluitend politieke, maar ook inhoudelijke argumenten aan die keuze ten grondslag hebben gelegen. En dus dat de DBC-systematiek een duidelijke meerwaarde heeft boven de bestaande classificatiesystemen.

Om inzicht te krijgen in die meerwaarde is in het academisch ziekenhuis Maastricht (azM) een vergelijking uitgevoerd van opnamen met zowel een DBC-typering als een DRG-code. Deze vergelijking kon tot stand komen omdat daar al jaren wordt gewerkt met een Nederlands DRG-systeem. Bovendien registreert het azM als koploperziekenhuis sinds juli 2001 DBC-typeringen.

Patiënttypering

Bij de typering van een patiënt maken we onderscheid tussen registratie en classificatie. Registratie omvat doorgaans het vastleggen van individuele patiëntengegevens voor medische of andere doeleinden. Classificatie behelst het gebruik van deze gegevens voor de vorming van groepen, waardoor patiënten kunnen worden ingedeeld. Zo wordt voor de indeling van een patiënt in een DRG gebruikgemaakt van gegevens die zijn vastgelegd in de Landelijke Medische Registratie (LMR). Kenmerken zoals de hoofddiagnose, nevendiagnose, verrichtingen, complicaties, comorbiditeit, leeftijd en wijze van ontslag zijn niet alleen van belang op individueel patiëntniveau, maar worden ook gebruikt om groepen te onderscheiden. Zo wordt op basis van de hoofddiagnose een patiënt ingedeeld in een van de 23 major diagnostic categories (MDC’s): groepen van diagnoses gerelateerd aan een orgaanstelsel. Bijvoorbeeld MDC 1: aandoeningen van het zenuwstelsel. Afhankelijk van andere variabelen zoals complicaties of leeftijd vindt een verdere verdeling naar DRG’s plaats. Iedere patiënt wordt op basis van zijn klinische opname slechts eenmaal ingedeeld in een DRG.

Bij de DBC’s vindt registratie plaats met behulp van de DBC-code op basis van specialismegeoriënteerde typeringslijsten. Als een patiënt door verschillende specialismen wordt behandeld, leidt dit in de praktijk ook tot meerdere DBC-typeringen. Tot nu toe is onbekend welk onderdeel van de typering wordt gebruikt bij de indeling in een DBC-productgroep.

Het onderscheid tussen enerzijds de registratie op individueel patiëntniveau en anderzijds het gebruik van deze gegevens voor het vormen van patiënten- of productgroepen lijkt arbitrair. Praktisch gezien is een dergelijk onderscheid van groot belang, aangezien onderhandelingen, intern in de ziekenhuizen of extern met de zorgverzekeraars, in de toekomst plaatsvinden op basis van groepen en niet op basis van duizenden typeringen.

Bovendien is het vanuit medisch en financieel perspectief belangrijk dat deze groepen eenduidig kunnen worden geïnterpreteerd en wat de kosten betreft binnen vooraf bekende grenzen vallen.

Herkenbaarheid
Uitgangspunt bij het bepalen van de medische herkenbaarheid van groepen zijn de overeenkomsten van patiënten in diagnostiek en behandeling. Uiteraard is iedere patiënt uniek, maar het gaat er bij het concept van een productstructuur niet om de individuele patiënt te beschrijven. In dat geval zou een groepering onzinnig zijn en kan men volstaan met uitsluitend een registratie op patiëntniveau. Binnen het azM wordt de medische herkenbaarheid van de lokale azM-DRG’s tot stand gebracht door samenwerking met medische vakgroepen. Zij geven aan welke patiënten binnen hun medische praktijkvoering worden behandeld en in hoeverre de desbetreffende DRG’s hierbij aansluiten. Tot nu toe is er weinig bekend over de medische herkenbaarheid van de DBC-productgroepen. Zo wordt er gesproken van ‘mandjes’ waarin zorgtrajecten worden geplaatst die eenzelfde beslag leggen op ziekenhuismiddelen. In hoeverre deze ‘mandjes’ voldoen aan het aspect van medische herkenbaarheid is onbekend.

Kostenhomogeniteit

Een tweede aspect dat een belangrijke rol speelt bij het uitwerken van een productstructuur is de kostenhomogeniteit. Dit verwijst naar het uitgangspunt dat patiënten of producten die tot een en dezelfde groep behoren, een min of meer gelijk beslag op ziekenhuismiddelen leggen. Met andere woorden: de spreiding binnen de groep zelf moet bij voorkeur zo klein mogelijk zijn en tussen de groepen onderling zo groot mogelijk. Dit laatste geeft immers aan of het onderscheid tussen de groepen vanuit kostenoogpunt zinvol is. Ook bij externe financiering is kostenhomogeniteit van belang om een systematische over- of onderfinanciering te voorkomen. In het geval van overfinanciering, waarbij de vergoeding gemiddeld hoger ligt dan de werkelijke kosten, worden de ziektekostenverzekeraars benadeeld. In het geval van onderfinanciering worden het ziekenhuis en de arts benadeeld, omdat systematisch een te laag budget wordt vastgesteld.1

Het combineren van de aspecten kostenhomogeniteit en medische herkenbaarheid in een heldere productstructuur is een lastige, maar niet onmogelijke opgave. Met name een goede en volledige registratie speelt hierin een belangrijke rol.

Typeringen

De lijst met Bomhoff-typeringen diende als uitgangspunt voor de selectie van de onderzoekspopulatie. Deze lijst omvat de behandelingsgroepen zoals liesbreuk, cataract, hernia-operaties et cetera, waarover ziekenhuizen en zorgverzekeraars afspraken maken. Gezien het feit dat de DRG’s uitsluitend betrekking hebben op de klinische populatie, zijn die DBC-typeringen gekozen waarbij er een klinische opname heeft plaatsgevonden. De veronderstelling was dat deze patiënten, uitgezonderd de acute gevallen, altijd eerst de poli bezoeken. Daarom zou er altijd een DBC-typering geregistreerd moeten zijn. Een lijst van de opnamen met DRG-code en DBC-typeringen staat beschreven in tabel 1.

Vervolgens zijn uit het tweede en derde kwartaal van 2002 de klinische opnamen geselecteerd. Om een vergelijking op kosten mogelijk te maken, is van alle geselecteerde patiënten via het DRG-datawarehouse en het DBC-datawarehouse het verrichtingen- en kostenprofiel opgevraagd. Uitsluitend die verrichtingen die tijdens de klinische opnameperiode zijn uitgevoerd, zijn meegenomen. Dezelfde kostprijzen die voor de verrichtingen per DRG zijn gehanteerd, zijn ook gebruikt voor de verrichtingen per DBC.

Onvolkomenheden

Het oorspronkelijk aantal geselecteerde opnamen uit het tweede en derde kwartaal van 2002 bedroeg 516. Zoals tabel 2 weergeeft, blijkt dat voor 50 opnames (10%) van het totale aantal geen enkele DBC-typering is geregistreerd. Dit betekent dat patiënten zijn opgenomen en behandeld, maar dat er geen enkele registratie heeft plaatsgevonden.

Daarnaast hebben 70 opnamen (14%) weliswaar een DBC-typering maar geen typering van het specialisme waarbij ze voor een bepaalde ingreep onder behandeling moeten zijn geweest. Zo komt het voor dat bij een patiënt die voor een gebroken heup is opgenomen, uitsluitend registratie voor een dermatologie-DBC heeft plaatsgevonden. Is dat het geval, dan wordt in onze vergelijking het ontbreken van de orthopedische DBC voor de behandeling van de heup als ‘fout’ gerekend.

Ook blijkt dat voor een aantal opnamen weliswaar een DBC-typering is geregistreerd maar in de verkeerde periode, waardoor een verrichtingenprofiel ontbreekt. Dit doet zich bijvoorbeeld voor als een patiënt in april een knie-operatie heeft ondergaan, maar de desbetreffende DBC met bijbehorend zorgtraject pas in juni wordt geopend.

In totaal blijven door het ontbreken van DBC-typeringen en het niet tijdig registreren slechts 330 opnames (64%) met een DBC-typering over.

Kosten

De vergelijking tussen het verrichtingen- en kostenprofiel van opnamen met een DRG- en DBC-code wordt bemoeilijkt omdat de definitieve DBC-productstructuur landelijk nog niet af is. Dit hebben we in het vergelijkingsonderzoek opgelost door uitsluitend die typeringen te groeperen die in de lijst-Bomhoff staan vermeld. Een ander probleem vormen de parallelle DBC’s. Het gelijktijdig openen van DBC-typeringen door specialismen leidt ertoe dat uitgevoerde verrichtingen niet kunnen worden gekoppeld aan de juiste DBC-typering.

Dat daardoor een belangrijk deel van de ziekenhuisproductie kan worden gemist, blijkt uit tabel 3.

Als we uitgaan van de huidige DBC-registratie, beslaan de DBC-typeringen en de daaraan gekoppelde DBC-kosten voor bijvoorbeeld een cataractoperatie minder dan de helft van de werkelijke kosten zoals geregistreerd bij de betreffende DRG. Eenzelfde situatie is ook treffend voor knie- en heupoperaties. Door het ontbreken van een aanzienlijk gedeelte van de verrichtingen worden daar ook de bijbehorende kosten gemist. In de praktijk kan dit verschil in kosten nog veel groter zijn, omdat in onze vergelijking alleen de daadwerkelijk geregistreerde DBC’s zijn meegenomen.

Vergelijking

Als we de DBC-groepen uit ons onderzoek vergelijken met een patiënt-classificatiesysteem zoals DRG’s, kunnen we een aantal conclusies trekken.

Op de eerste plaats blijkt dat de indeling van opnamen in DRG’s op relatief eenvoudige wijze plaatsvindt. Dit komt doordat wordt gebruikgemaakt van LMR-gegevens die in de academische ziekenhuizen al jaren ook voor andere doeleinden worden geregistreerd. De betrouwbaarheid en volledigheid van deze data zijn in vergelijking met die van de DBC-typeringen veel groter. Op de korte termijn is het onwaarschijnlijk dat de DBC’s in dit opzicht een meerwaarde hebben. De veronderstelling dat de DBC-registratie op termijn de LMR kan vervangen, lijkt dan ook voorbarig.2 Op de tweede plaats laat de vergelijking zien dat bij DBC-registratie, zelfs bij de goed herkenbare patiëntengroepen uit ons onderzoek, een belangrijk deel van de geleverde productie wordt gemist. Het ontbreken van verrichtingen per DBC lijkt voor een belangrijk deel samen te hangen met de mate van gebruiksvriendelijkheid. De arts moet immers niet alleen alert zijn om de DBC te openen, maar ook om dit tijdig en volledig te doen. Daarnaast is het belangrijk dat de arts aan het einde van de behandelingsperiode controleert of inhoudelijk de juiste DBC is geregistreerd. Het systeem vraagt een flinke tijdsinvestering, terwijl zeker voor specialisten werkzaam in de academische ziekenhuizen, de meerwaarde van de registratie voor hun eigen praktijkvoering onduidelijk is. Dat men dit landelijk inmiddels erkent en voorstellen doet om DBC’s in de nabije toekomst af te leiden uit de huidige basisregistraties, is een stap in de goede richting ter ondersteuning van de medische beroepsgroep.

Met het oog op DBC’s als bekostigingssysteem moeten alle betrokkenen zich realiseren dat de huidige registratie, op basis van de typeringslijsten, de input vormt voor de DBC-productstructuur. Een onduidelijke of onvolledige registratie leidt echter tot producten die dezelfde gebreken vertonen en onvoldoende inzicht geven in de oorzaken van kostenontwikkelingen binnen ziekenhuizen. Bovendien is de informatie op basis van de typeringslijsten vrij beperkt wanneer het gaat om het in kaart brengen van complicaties, comorbiditeiten of de ernst van een aandoening. Toch kunnen juist deze aspecten invloed hebben op de behandeling van de patiënt en de daarbij behorende kosten. Om die reden is het DRG-systeem de afgelopen jaren verder ontwikkeld en wordt bijvoorbeeld de ernst van de aandoening als factor meegenomen om ziekenhuiskosten te kunnen verklaren.

Gelet op de resultaten uit onze vergelijking blijft een grondige inspectie van de DBC’s met gegevens uit de bestaande registraties de komende jaren zeer belangrijk. Ook bij lokale DBC-initiatieven, zoals recentelijk de overeenkomst tussen het azM en zorgverzekeraar VGZ inzake het uitvoeren van heup-, knie- en cataractoperaties, zal controle een belangrijk aandachtspunt zijn.

Zoals het er nu naar uitziet, heeft de invoering van DBC’s met name geleid tot de langverwachte diagnoseregistratie op de polikliniek en een verdere ontwikkeling van het elektronisch patiëntendossier. Het is echter de vraag of DBC’s in hun huidige vorm de basis kunnen vormen voor een nieuwe bekostigingssystematiek.

mw. drs. B.A.B. Essers,

projectleider en onderzoeker

mw. drs. A.D.I. van Asselt,

stafmedewerker en onderzoeker

mw. drs. J.D. Martens,

stafmedewerker en onderzoeker

afdeling Klinische Epidemiologie & Medical Technology Assessment, academisch ziekenhuis Maastricht

Correspondentieadres:bes@kemta.azm.nl

SAMENVATTING

l In het academisch ziekenhuis Maastricht is voor een aantal patiëntengroepen een vergelijkend onderzoek uitgevoerd tussen opnamen met zowel een DRG-code als met een DBC-typering.

l  Doel van het onderzoek was inzicht verkrijgen in de meerwaarde van de DBC-registratie en de uiteindelijke DBC-productstructuur.

l Resultaten maken duidelijk dat een belangrijk deel van de verrichtingen - en dus ook de kosten in een ziekenhuis - wordt gemist door onvolkomenheden in de DBC-registratie.

l  De gebreken in de DBC-registratie kunnen leiden tot een productstructuur waarbij het werkelijke middelen- en kostenverbruik wordt onderschat. Het is dan ook de vraag of DBC’s in hun huidige vorm de basis kunnen vormen voor een nieuwe bekostigingssystematiek.

Referenties
1. Voss G, Bibo J, Carpay J. Nieuw ziekenhuis financieringssysteem. ZM magazine, april 1998.  2. Koopmans L, Vries G de. DBC-systeem bant fraude uit de zorg. Medisch Vandaag, april 2003.