MC 7 - Niet elke wens honoreren

Ook al heeft uiteindelijk de geplande behandeling niet plaatsgevonden, toch veroordeelde zowel het Tuchtcollege in eerste aanleg als het Centraal Tuchtcollege een plastisch chirurg vanwege diens onzorgvuldig handelen. Hij kreeg de maatregel van waarschuwing opgelegd.

Klaagster was een 18-jarige vrouw die, gelokt door een advertentie van een commercieel bureau, een borstvergrotende operatie wenste te ondergaan. De aangeklaagde arts heeft twee gesprekken gevoerd met klaagster, doch haar nauwelijks onderzocht. Omdat klaagster zelf weinig voelde voor een preoperatief onderzoek door een internist, blies zij deze afspraak af. Uiteindelijk werd ook de operatieve ingreep geannuleerd, omdat klaagster door frauduleuze handelingen had geprobeerd de operatie alsnog gefinancierd te krijgen.

Het verwijt richting chirurg had betrekking op het feit dat hij in onvoldoende mate informatie heeft verstrekt aan klaagster, alsmede dat hij haar anorexia en boulimie niet heeft herkend. Door grondiger onderzoek en betere anamnese had hij, aldus klaagster, deze nevendiagnose moeten onderkennen en moeten meenemen in zijn uiteindelijke advies tot al dan niet opereren.

Zeker in het licht van enerzijds de ook in commercieel opzicht toenemende aandacht voor de verfraaiingschirurgie en anderzijds de wensgeneeskunde en het consumentisme is deze uitspraak, mede vanwege de aan de orde zijnde verantwoordelijkheid van de arts, interessant. Wie bepaalt uiteindelijk de urgentie en de noodzaak van een cosmetische ingreep? En hoe diep moet een plastisch chirurg graven naar de onderliggende geestesgesteldheid van een cliënt? Moet hij een borderline of een andere persoonlijkheidsstoornis ‘er kunnen uithalen’? En wat als deze patiënten toch vasthouden aan een operatie? Ondanks al deze bedenkingen is de waarschuwende vinger van de tuchtcolleges terecht: ‘ouderwetse’ anamnese en onderzoek kunnen een verhullende aandoening onthullen, en onder andere daaraan heeft het in dit geval ontbroken.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Beslissing in de zaak van L, plastisch chirurg, wonende te M, appellant, tegen O, wonende te P, verweerster in hoger beroep, en U, wonende te P, verweerder in hoger beroep.

1. Verloop van de procedure

Verweerders in hoger beroep - hierna ook te noemen: klaagster, respectievelijk klager - hebben op 31 juli 1997 bij het Tuchtcollege in eerste aanleg te Amsterdam tegen appellant - hierna te noemen: de arts - een klacht ingediend. Bij beslissing van 16 maart 1998, nr. 97/164, heeft dat College de klacht gegrond bevonden en aan de arts de maatregel van waarschuwing opgelegd, met bepaling dat      de beslissing zal worden openbaar gemaakt.

De arts is bij beroepschrift, ingekomen op 19 mei 1998, van die beslissing in hoger beroep gekomen. Klager heeft een verweerschrift in hoger beroep ingediend.

De zaak is in hoger beroep behandeld ter terechtzitting van het Centraal College van 30 maart 1999, waar zijn verschenen: verweerders in hoger beroep en de arts.

2. De beslissing in eerste aanleg
Voor de feiten en omstandigheden die aanleiding hebben gegeven tot de klacht, de standpunten van partijen, alsmede de overwegingen die het College in eerste aanleg aan zijn beslissing ten grondslag heeft gelegd, verwijst het Centraal         College naar die beslissing die in afschrift aan de onderhavige beslissing is gehecht.

3. Beoordeling van het hoger beroep
3.1. Naast klaagster, die ten tijde van het indienen van de klacht reeds meerderjarig was, heeft ook klager, haar vader, een klacht over het handelen van de arts ingediend. Naar hij in hoger beroep heeft verklaard, heeft hij daarmee beoogd het algemeen belang te behartigen. Dit is echter onvoldoende om hem aan te merken als ‘rechtstreeks belanghebbende’, zoals bedoeld in art. 10 Medische Tuchtwet, terwijl hij ook niet anderszins een eigen rechtstreeks belang aannemelijk heeft gemaakt. Dit betekent dat hij in zijn klacht niet-ontvankelijk moet worden verklaard.

3.2. Het Centraal College onderschrijft het oordeel van het College in eerste aanleg dat het door de arts verrichte lichamelijk onderzoek onvoldoende is geweest. Weliswaar heeft klaagster bij het onderzoek niet eigener beweging vermeld dat zij leed aan anorexia nervosa, maar haar kan niet worden verweten dat zij het belang hiervan klaarblijkelijk onvoldoende heeft onderkend. Anderzijds had de arts bij een behoorlijk lichamelijk onderzoek, waartoe ten minste een visuele inspectie van het te opereren gebied behoort, erop verdacht kunnen zijn en ernaar kunnen vragen. Het door de arts in dit verband gevoerde verweer dat anorexia nervosa geen contra-indicatie behoeft op te leveren, maar soms zelfs als een positieve indicatie voor een borstvergroting moet worden aangemerkt, snijdt geen hout, nu, wat hier ook in het algemeen van zij, hij zich door onvoldoende onderzoek in de onmogelijkheid heeft gesteld in het onderhavige geval aan een beoordeling van die vraag toe te komen. Daarmee is ook de voorlichting aan klaagster ontoereikend geweest.

Het Centraal College is evenals het College in eerste aanleg van oordeel dat niet is gebleken van een eigen commercieel belang van de arts. Dit neemt evenwel niet weg dat juist in een situatie als deze, waarin patiënten met reclame van een op zijn minst genomen twijfelachtig karakter door een commercieel bureau worden geworven voor behandelingen als de onderhavige, die medisch niet strikt noodzakelijk zijn, grote terughoudendheid en uiterste zorgvuldigheid zijn geboden. Aan deze vereisten heeft de arts niet voldaan.

Op grond van het hiervoor overwogene is het Centraal College van oordeel dat de door klaagster ingediende klacht gegrond is, en dat aan de arts een maatregel moet worden opgelegd. Gelet op de omstandigheden van het geval acht het Centraal College de maatregel van waarschuwing passend. Dit betekent dat de beslissing van het College in eerste aanleg, voorzover zij betrekking heeft op de door klaagster ingediende klacht, moet worden bevestigd.

3.3. Om redenen aan het openbaar belang ontleend, zal de onderhavige beslissing op de voet van art. 13a Medische Tuchtwet openbaar worden gemaakt. Derhalve is aan afzonderlijke openbaarmaking van die beslissing in eerste aanleg het belang ontvallen.

4. Beslissing

Het Centraal Tuchtcollege voor de Gezondheidszorg:

vernietigt de beslissing waarvan hoger beroep, voor zover zij betreft de ontvankelijkheid van klager in zijn klacht;

verklaart klager U niet-ontvankelijk in zijn klacht;

bevestigt de beslissing waarvan hoger beroep voor het overige;

bepaalt dat de onderhavige beslissing op de voet van art. 13a Medische Tuchtwet zal worden openbaar gemaakt door plaatsing in de Nederlandse Staatscourant en toezending aan de redacties van Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht met het verzoek tot plaatsing.

Aldus gegeven in Raadkamer door: mr. P. Neleman, voorzitter; dr. J.J. Hamming, mw. dr. C. Hermann, mw. E.C.M. Plag, dr. H.J. van der Reijden, leden-geneeskundigen; mr. F.A. Arnbak-d’Aulnis de Bourouill, secretaris en uitgesproken ter openbare terechtzitting van 24 juni 1999, door mr. I.P. Michiels van Kessenich-Hoogendam, in tegenwoordigheid van de secretaris.

Uitspraak Medisch Tuchtcollege te Amsterdam d.d. 16 maart 1998

Het college heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 31 juli 1997 binnengekomen klacht van O, 18 jaar, wonende te P en U, 48 jaar, wonende te P, klagers, tegen L, plastisch chirurg, wonende te M, verweerder.

Het college heeft kennisgenomen van

-  het klaagschrift met twee bijlagen en het aanvullend klaagschrift van 20 augustus 1997;

-  het antwoord van 25 september 1997 met bijlage;

-  de repliek van 5 november 1997;

-  de dupliek van 3 december 1997;

-  de op 24 december 1997 en 16 januari 1998 door het college ontvangen schriftelijke inlichtingen van huisarts S uit P.

De klacht is behandeld ter terechtzitting van 24 februari 1998 waar uitsluitend klagers aanwezig waren. Verweerder was zonder bericht van verhindering afwezig.

Als toehoorster was voorts aanwezig de moeder van klaagster, T, wonende te P.

Op grond van de stukken en hetgeen ter terechtzitting is verklaard kan van het volgende worden uitgegaan:

In mei 1997 maakte klaagster naar aanleiding van een advertentie van de V, een afspraak met verweerder omdat zij een operatie wenste ter vergroting van haar borsten.

Naar klaagster ter zitting verklaarde, kwam zij op 15 mei veel te laat op de eerste afspraak, waardoor er nog maar vijftien minuten resteerden. Tijdens dit gesprek en een volgend gesprek dat ongeveer een halfuur duurde, werden alle vragen beantwoord die klaagster over de operatie had. Vereerder stelt klaagster ook te hebben onderzocht, doch volgens klaagster hield dit slechts in het optillen van haar trui.

Ook stelt verweerder in de stukken dat hij alle informatie over de operatie heeft verstrekt, over de prothese, de complicaties, de prognose, etc. Klaagster betwist dit. Volgens haar heeft zij pas later begrepen dat aan een dergelijke operatie ook risico’s zitten. Klaagster erkent dat zij verweerder niet heeft meegedeeld dat zij in die periode leed aan anorexia en boulimie, maar verweerder zou haar daar ook niet naar hebben gevraagd. Volgens klaagster had verweerder bij een behoorlijk lichamelijk onderzoek zelf kunnen vaststellen dat zij extreem mager was, dat zij lichamelijk en psychisch in een toestand verkeerde die een contra-indicatie behoorde te zijn voor de beoogde ingreep, en dat gezien de omvang van haar borsten een borstvergrotende operatie in feite niet nodig was.

Bij brief van 18 mei 1997 werd klaagster op de hoogte gesteld van een aantal voorwaarde voor de ingreep, waaronder een tweede gesprek met verweerder op 2 juni 1997 en een afspraak met W, internist. De kosten van de behandeling, f 7100, dienden voorafgaand aan de behandeling te worden voldaan.

De afspraak met de internist is niet doorgegaan, omdat klaagster daar niet zo veel voor voelde; volgens haar had verweerder haar tijdens het tweede gesprek met hem op 2 juni 1997 gezegd dat dit ook niet echt nodig was.

De dag voor de operatie werd de ingreep geannuleerd, omdat klaagster had geprobeerd via frauduleuze handelingen bij de verzekering de operatie gefinancierd te krijgen.

De klacht houdt zakelijk weergegeven in dat verweerder

-  klaagster onvoldoende heeft voorgelicht over de aan de operatie verbonden risico’s;

-  klaagster onvoldoende heeft onderzocht;

-  te weinig betrokkenheid heeft betoond bij klaagster en haar beweegredenen;

-  de ingreep uitsluitend heeft willen uitvoeren omdat hij daar een commercieel belang bij had.

Met betrekking tot de klacht overweegt het college het volgende:

Als onvoldoende weersproken kan worden aangenomen dat verweerder geen onderzoek heeft ingesteld naar de urgentie en de noodzaak van de ingreep. Bij een nog zo jonge, net volwassen, vrouw als klaagster had verweerder een zorgvuldig onderzoek naar de beweegredenen voor de borstvergrotende operatie niet achterwege mogen laten.

Eveneens moet worden aangenomen dat verweerder onvoldoende lichamelijk onderzoek heeft verricht voorafgaande aan de operatie; hij had dan immers kunnen constateren dat klaagster aan anorexia leed. Het had dan in de rede gelegen dat verweerder met klaagster de noodzaak van de ingreep had besproken. Daarom moet worden geconstateerd dat verweerder onvoldoende onderzoek heeft ingesteld naar de geestesgesteldheid van klaagster, terwijl een onderzoek naar de geestesgesteldheid zeker bij een zo jonge vrouw als klaagster bij dergelijke ingrepen is aangewezen.

Niet is gesteld, noch is gebleken uit het verhoor ter zitting dat verweerder klaagster heeft gevraagd of zij wegens psychische klachten onder behandeling was, een vraag die standaard behoort te worden gesteld in geval van ingrijpende cosmetische operaties. Op grond hiervan verwijten klagers verweerder terecht een gebrek aan betrokkenheid bij klaagster.

Ten slotte moet worden aangenomen, nu dit ter zitting evenmin door verweerder is weersproken, dat verweerder klaagster onvoldoende heeft voorgelicht over de risico’s en de nadelen van de beoogde ingreep.

Dat klaagster er zelf aan heeft bijgedragen dat het onderzoek door de internist niet heeft kunnen plaatsvinden, doet aan het vorenstaande niet af.

Patiënten zijn gebaat bij een goede voorlichting zowel ten aanzien van de risico’s van de operatie als ten aanzien van de gevolgen ervan. Zij hebben er belang bij dat verweerder met hen samen tot een weloverwogen beslissing komt ten aanzien van de wenselijkheid van een dergelijke operatie. In de onderhavige zaak is hiervan onvoldoende sprake geweest.

Dat verweerder de ingreep heeft willen uitvoeren uitsluitend omdat hij daar een commercieel belang bij had, is echter niet gebleken.

De conclusie van het voorgaande kan slechts zijn dat de klacht overigens gegrond is.

Verweerder heeft door te handelen als hiervoor bekritiseerd het vertrouwen in de stand der geneeskundigen ondermijnd. De oplegging van na te melden maatregel is daarvoor passend.

Om redenen van algemeen belang zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden gepubliceerd.

De beslissing luidt:

Het Medisch Tuchtcollege waarschuwt verweerder;

bepaalt dat de beslissing ingevolge artikel 13 b van de Medische Tuchtwet zal worden bekendgemaakt door publicatie in de Staatscourant en door toezending met het verzoek tot publicatie over te gaan aan de tijdschriften Medisch Contact en Tijdschrift voor Gezondheidsrecht.

Aldus gewezen op 16 maart 1998 door mr. J.A.J. Peeters, voorzitter, dr. J.N. Keeman, K.M.J.F.L. Lindner, prof. dr. J.J. de Lange en R. Vogelenzang, leden-geneeskundige, met mr. R.A. Hopster-Arendsen de Wolff, secretaris.