Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
21 januari 2002 13 minuten leestijd
Uitspraak tuchtcollege

MC 04 - Toch kanker ondanks bevolkingsonderzoek

1 reactie



Vals-positief, vals-negatief en het verschil tussen screenend en diagnostisch medisch onderzoek. Zouden de inmiddels werkloze eurovoorlichters daar niet eens een goede publieksvoorlichting voor kunnen bedenken? Het had misschien onderstaande tuchtzaak kunnen voorkomen. Wat was er aan de hand?


Een patiënte die zich keurig voor de vierde keer bij het bevolkingsonderzoek borstkanker had gemeld, kreeg net als twee jaar daarvoor na het radiologisch onderzoek te horen dat het allemaal oké was. Uitdrukkelijk stond in de haar toegezonden brief nog dat zoiets geen garantie geeft ‘dat zich de komende jaren geen kwaadaardige afwijking ontwikkelt’. De inkt van de brief was nog niet droog of patiënte - de latere klaagster – ontdekte een knobbeltje in haar borst. De huisarts, twee andere radiologen en een chirurg reageerden adequaat en binnen twee maanden na ontdekking had patiënte een borstsparende operatie ondergaan. Het histologisch onderzoek wees uit dat sprake was van  een infiltrerend ductaal carcinoom graad 1, met een maximale diameter van 1,6 centimeter. De snijranden en een sentinel node waren vrij van tumor. ‘Retrospectief moet er dan toch iets op die screenende mammografie te zien zijn geweest’, was de niet-onlogisch gedachte van patiënte. De twee onafhankelijk van elkaar beoordelende aangeklaagde radiologen hadden echter op hun mammografie niet meer dan een minimal sign gezien, hetgeen volgens het geldende beleid geen aanleiding geeft tot nader onderzoek. Het Regionaal Tuchtcollege was het met hen eens, veroordeelde hen niet en somde daarbij de beperkingen van het screenend onderzoek nog eens op. Elke vermindering van de fout-negatieve beoordelingen leidt onherroepelijk tot een toename van het aantal fout-positieven, met alle ellende die dat geeft. Het zou ook voor ex-eurovoorlichters een moeilijke opdracht zijn om enerzijds een maximale deelname aan het bevolkingsonderzoek te creëren en anderzijds te moeten melden dat de kans op kanker bij een ‘hiep-hoi-uitslag’ toch nog vijf procent is.1


Dat een lid van het management van de stichting waar het bevolkingsonderzoek werd uitgevoerd, na het ontvangen van de klacht (waarom niet eerder?) als een haas het gewraakte mammogram - onder het mom van kwaliteitsbewaking - liet beoordelen door nog vijf radiologen, vond in de ogen van het tuchtcollege geen genade. Niet geheel onbegrijpelijk, nu het niet de aangeklaagde arts zelf was die, specifiek gericht op zijn verdediging, het oordeel van een collega inwon. Immers, daarvan heeft het Centraal Tuchtcollege gezegd dat dat moet kunnen: ‘Het belang dat vordert dat de aangeklaagde arts ter voorbereiding van zijn verdediging de medische gegevens aan een andere arts ter beschikking moet kunnen stellen die deze laatste nodig heeft om zich een oordeel omtrent de handelwijze van de arts te kunnen vormen, prevaleert boven de op de arts rustende plicht tot geheimhouding.’2

 

Referenties


1.

NHG-Standaard Mammografie M 07

, maart 1993.  2. Centraal Medisch Tuchtcollege, 14 november 1996, Tijdschrift voor Gezondheidsrecht 1997; 2: 114.

B.V.M. Crul, huisarts
mr. W.P. Rijksen

Uitspraak Regionaal Tuchtcollege te Amsterdam d.d. 3 juli 2001


Het College heeft het volgende overwogen en beslist omtrent de op 3 augustus 2000 bij het College binnengekomen klacht van A, klaagster, gemachtigden: mr. B en drs. C, tegen D, radioloog, verweerder, gemachtigde: mr. E, advocaat te F.

1. Het verloop van de procedure


Het College heeft kennisgenomen van:


- het klaagschrift;


- het aanvullend klaagschrift van 3 september 2000;


- het antwoord van 9 november 2000 met de bijlagen;


- de repliek van 5 december 2000 met de bijlagen;


- de dupliek van 19 januari 2001;


- de op 6 april 2001 door G, radioloog in het H te I, aan het College verstrekte inlichtingen;


- de op 9 april 2001 door J, radioloog in het K, locatie L, te M, aan het College verstrekte inlichtingen en röntgenfoto’s;


- de correspondentie betreffende het vooronderzoek;


- de brief van 18 juni 2001 van mr. E met de bijlagen.


De klacht is gezamenlijk met de zaak 00/184 behandeld ter openbare terechtzitting van 3 juli 2001, waar de partijen aanwezig waren. Klaagster werd ter zitting bijgestaan door mr. B, verbonden aan N te O. Verweerder werd bijgestaan door mr. B, advocaat te F.

Voorts waren aanwezig P, radioloog, verweerder in de zaak 00/184 en  dr. Q, radioloog, verbonden het R te S en tevens aan het T, wonende te U, als


deskundige opgeroepen door het College.



2. De feiten


Verweerder is als radioloog verbonden aan het W en als screeningsradioloog werkzaam voor de Stichting V, verder te noemen: het V. Het Bevolkingsonderzoek Borstkanker (BOB) in X en Y wordt uitgevoerd door het V.

Klaagster neemt sedert 1993 deel aan het BOB. In dat kader zijn achtereenvolgens op 7 april 1993, 5 juli 1995 en 2 oktober 1997 bij klaagster mammografieën gemaakt. Zij heeft laatstelijk op 15 februari 2000 deelgenomen aan het BOB.


Voorafgaand aan het screeningsonderzoek op 15 februari 2000 heeft klaagster een medische vragenlijst ingevuld. De radiodiagnostisch laborant heeft vervolgens twee series mammografieën gemaakt, te weten twee oblique opnames en twee cranio-caudale opnames. Deze opnames zijn daarna - onafhankelijk van elkaar - beoordeeld door verweerder en door P, die eveneens als radioloog is verbonden aan het W en als screeningsradioloog werkzaam is voor het V.


Verweerder en P meldden bij brief van 21 februari 2000 over deze beoordeling aan klaagster het volgende:

‘Op 15/02/2000 heeft u deelgenomen aan het Bevolkingsonderzoek Borstkanker. Bij de beoordeling van uw foto’s zijn geen afwijkingen gevonden die nader onderzoek noodzakelijk maken.
Wij willen u er wel nadrukkelijk op wijzen dat het Bevolkingsonderzoek Borstkanker een momentopname is. Het onderzoek geeft geen garantie dat zich de komende jaren geen (kwaadaardige) afwijking ontwikkelt. Bij enkele onderzochte vrouwen wordt helaas tussentijds borstkanker vastgesteld. Het Bevolkingsonderzoek Borstkanker moet daarom als aanvulling op de bestaande zorg worden beschouwd. (... )’

Omstreeks 20 april 2000 bemerkte klaagster een knobbeltje in haar rechterborst. De geconsulteerde huisarts Z verwees klaagster op 26 april 2000 naar de röntgenafdeling van het K te M. In diens verwijsbrief van diezelfde dag schreef Z:

‘bultje, re mamma; onder areola; lichte intrekking tepel’.

Op 28 april 2000 werden vervolgens in het K een oblique en een cranio-caudale opname van de rechtermamma gemaakt. Tevens werd een echo gemaakt. De uitslag van de door radioloog J verslagen mammografie en de echo luidde:

‘Gezien het feit dat patiënte zeer recent bij het bevolkingsonderzoek is geweest heb ik alleen de rechtermamma gefotografeerd. Er wordt naast een oblique een cranio-caudale opname gemaakt.


Op de cranio caudale opname wordt temidden van het resterende klierweefsel een soort stervormige verdichting gezien die wat duidelijker naar voren komt dan op de opname van het bevolkingsonderzoek.


Van het bevolkingsonderzoek zijn de opnames opgevraagd uit ‘97 en van


15-2-00. Op de oblique opname kan ik dit niet terugvinden. Vervolgens is getracht echografisch dit gebied te beoordelen.


Met echo kan ik geen duidelijk RIP aantonen. De afwijking zit wel in het gebied waar de intrekking aanwezig is, kan berusten op een zgn. radial scar. In een dergelijk geval is er in 20 tot 30% sprake van maligniteitvorming. Zeker in combinatie met de intrekking moeten we hierop bedacht zijn.


Dit laat zich met een echo niet goed afbeelden.


Het gebied verwijderen na lokalisatie is weinig zinvol omdat het gebied op de oblique opname niet te onderscheiden valt temidden van het rest-klierweefsel. Er wordt geen microkalk in dit gebied gezien.


Tegenwoordig is het mogelijk om aanvullend een MR mammografie te verrichten waarop meer zekerheid kan worden verkregen over het feit of er een maligniteit aan het ontstaan is in de radial scar.

Conclusie: Radial scar net lateraal van de tepel, slechts te zien op één opname. Gezien de combinatie met de intrekking is het advies: verdere diagnostiek in de zin van een MR mammografie.


Dit kan door u aangevraagd worden


( ...).’

Op 15 mei 2000 bezocht klaagster voor nadere diagnostiek de röntgenafdeling van het H te I. De uitslag van de op 28 april in het K gemaakte en door radioloog G verslagen mammografie rechts luidde toen:

‘Buitenfoto’s K:


Mammografie re. 28-04-00. Verspreid enkele benigne verkalkingen.


Gespiculeerde schaduw met kerndiameter van circa 1 cm dicht achter en iets lateraal van de tepel, echter alleen goed zichtbaar op de craniocaudale opname. Niettemin zeer verdacht, aanvullende echo geïndiceerd.’

De uitslag van de diezelfde dag gemaakte en eveneens door radioloog G verslagen echo en punctie rechtermamma luidde:

‘Centraal iets lateraal van de tepel onscherp begrensde echo-arme afwijking met diameter van 9 mm. Wijzend op maligniteit. Hieruit vervolgens punctie.


Conclusie: Radiologisch carcinoom re. Centraal.


Echo oksel:


Geen suspecte klieren’.

Op 14 juni 2000 is klaagster in het H geopereerd. Ter zitting verklaarde klaagster dat zij een borstsparende operatie heeft ondergaan. De conclusie van het histologisch onderzoek was:

‘Segmentexcisie mamma rechts waarin een infiltrerend ductaal carcinoom graad I met een max.diameter van 1,6 cm. De snijranden zijn vrij. Daarbij 1 sentinel node vrij van tumor.’

Klaagster heeft daarna haar klacht bij het College ingediend.

Vijf collega screeningsradiologen hebben op verzoek van AA, die als manager BOB verbonden is aan het V, de mammografieën van 15 februari 2000 beoordeeld. Hun is gevraagd na te gaan of op grond van het getoonde beeld een verwijzing voor nader onderzoek was geïndiceerd.

3. De klacht


De klacht houdt, zakelijk weergegeven en nader geformuleerd bij repliek, in dat verweerder is tekortgeschoten in de zorg die hij jegens klaagster had behoren te betrachten door:

1. de op 15 februari 2000 bij klaagster gemaakte mammografieën onzorgvuldig en/of verkeerd te beoordelen, met als gevolg dat verweerder de later gestelde diagnose mammacarcinoom rechts heeft gemist;


2. zonder gerichte toestemming en/of machtiging van klaagster de foto’s ter beoordeling voor te leggen aan vijf collega-screeningsradiologen.



4. Het standpunt van klaagster


ad 1. Op de cranio-caudale opname van 15 februari 2000 is de tumor duidelijk zichtbaar. Klaagster verwijt verweerder dan ook dat hij nader onderzoek niet geïndiceerd heeft geacht. Zij verwijst in dat verband naar het verslag van radioloog J, waarin staat vermeld dat de afwijking - een stervormige verdichting - ook te zien is op de opname van het bevolkingsonderzoek. Daarbij komt dat zowel radioloog J als radioloog G het getoonde beeld op het mammogram van 15 februari 2000 als verdacht hebben beoordeeld. Klaagster stelt dan ook dat de diagnose ‘mammacarcinoom’ eerder had kunnen worden gesteld als verweerder deze diagnose niet op de opname van 15 februari 2000 had gemist. Zij stelt voorts dat het algemeen belang gediend is bij een zorgvuldige uitvoering van het BOB, en dat zij vooral ook om die reden een klacht bij het College heeft ingediend. Volgens klaagster dient derhalve in de onderhavige zaak de kwaliteitsbewaking en niet het individuele belang van klaagster voorop te worden gesteld. Ter zitting bleef klaagster bij haar klacht.

ad 2. Klaagster stelt dat het V de foto’s van het screeningsonderzoek ter beoordeling heeft voorgelegd aan vijf screeningsradiologen zonder dat zij daarvoor toestemming heeft gegeven. Uit de informatiefolder blijkt dat de door klaagster ten behoeve van de gegevensuitwisseling aan het V afgegeven machtiging is bedoeld om na te gaan of borstkanker via het bevolkingsonderzoek en/of na verwijzing via het bevolkingsonderzoek is ontdekt. Daarvan is in casu geen sprake. Klaagster stelt zich op het standpunt dat verweerder de in een conceptverklaring neergelegde bevindingen van de radiologen uitsluitend heeft gebruikt ter adstructie van zijn verweer en niet in het kader van de herbeoordeling van het bij klaagster vastgestelde intervalcarcinoom. Klaagster heeft haar standpunt in de stukken en ter zitting nader toegelicht.

5. Het standpunt van verweerder


ad 1. Verweerder heeft gemotiveerd verweer gevoerd tegen de klacht. Hij stelt dat hem van het missen van de achteraf bij klaagster gestelde diagnose mammacarcinoom rechts tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt. Verweerder voert daartoe onder meer het volgende aan. Er bestaat verschil tussen enerzijds de screeningsdiagnostiek en anderzijds de klinische diagnostiek. Het doel van het BOB is het opsporen van borstkanker in een zo vroeg mogelijk stadium. Bij het BOB beschikt de screeningsradioloog over beperkte diagnostische middelen, te weten de door de vrouw ingevulde medische vragenlijst en de in zijn afwezigheid door de radiodiagnostisch laborant gemaakte mammogrammen. De screeningsradioloog heeft als taak om op basis daarvan te beoordelen of er aanwijzingen voor borstkanker zijn en of er aanleiding bestaat voor een verwijzing voor nadere diagnostiek. Bij de screening zijn fout-positieve en fout-negatieve beoordelingen niet te vermijden. De uitslag van de screeningstest dat er geen afwijkingen zijn gevonden geeft dan ook geen zekerheid dat nadien bij klinisch onderzoek geen borstkanker wordt geconstateerd. In het onderhavige geval bleek uit de door klaagster ingevulde medische vragenlijst dat zij geen borstklachten had, en dat er geen borstkanker in haar familie voorkwam. Voorts waren bij eerder onderzoek geen onregelmatigheden of maligniteiten vastgesteld. Verweerder betwist dat het later bij klaagster geconstateerde carcinoom op de mammografie van 15 februari 2000 duidelijk zichtbaar was. Evenals verweerder zelf kwam ook verweerder P tot de conclusie dat er op grond daarvan geen indicatie voor nader onderzoek was. In april 2000 bemerkte klaagster voor het eerst een knobbeltje in haar rechterborst. Zij is toen verwezen voor klinische diagnostiek. Anders dan de screeningsradioloog beschikt de klinisch radioloog over meerdere diagnostische middelen en heeft deze als taak om aan de hand van verschillende testen een maligniteit als oorzaak van de klachten uit te sluiten. Zo heeft klinisch radioloog J naar aanleiding van de door huisarts Z verstrekte informatie ‘bultje rechter mamma met lichte intrekking’ gericht beeldvormend onderzoek verricht. Ten opzichte van de cranio-caudale opname van het bevolkingsonderzoek komt de door J geconstateerde stervormige verdichting slechts ‘wat duidelijker naar voren ( ... )’. Teneinde daarover meer zekerheid te verkrijgen werd een echo gemaakt, waarop geen ruimte innemend proces te zien was. Met name gelet op de door huisarts Z verstrekte informatie is klaagster daarna voor nadere diagnostiek verwezen naar het H. Eerst na echografisch onderzoek en het verrichten van een punctie werd in het H de diagnose ‘mammacarcinoom rechts’ gesteld. Nu ook uit de literatuur blijkt dat bij klinische diagnostiek fout-negatieve uitkomsten van de ene test kunnen worden gecorrigeerd door een andere test, terwijl dat bij het screeningsonderzoek niet mogelijk is, is verweerder van oordeel dat hij jegens klaagster niet is tekortgeschoten in de zorg die zij van hem mocht verwachten. Hij heeft zijn standpunt onder meer geadstrueerd met een bij de stukken gevoegd artikel uit het Nederlands Tijdschrift voor Geneeskunde van dr. BB.

ad 2. Voorafgaand aan het BOB wordt door de patiënt toestemming verleend voor de gegevensuitwisseling. Dit onder meer ten behoeve van de  kwaliteitsbewaking. In dat licht en in het licht van de tegen verweerders ingediende klacht heeft het V vijf - eveneens aan het V verbonden - screeningsradiologen, verzocht de foto’s te beoordelen zoals gebruikelijk in het kader van de kwaliteitsbewaking. Toen bleek dat klaagster bleef bij haar klacht, heeft het V hun verzocht hun bevindingen neer te leggen in een verklaring, welke verklaringen vervolgens door verweerder als bijlagen bij het verweerschrift zijn gevoegd. Ter zitting verklaarde verweerder dat het V de foto’s eerst na het indienen van de klacht heeft voorgelegd. Hij heeft zijn standpunt in de stukken en ter zitting nader toegelicht.

6. De overwegingen van het College


ad 1. Vast staat dat omstreeks mei 2000 bij klaagster de diagnose mammacarcinoom rechts is gesteld nadat zij in april een knobbeltje in haar rechter borst had ontdekt en voor verdere  diagnostiek was verwezen door huisarts Z. Voorts staat vast dat de stervormige verdichting waargenomen bij klinische diagnostiek in het K ook waarneembaar is – zij het minder duidelijk - op de cranio-caudale opnames van het bevolkingsonderzoek 2 maanden eerder.

De vraag die de klacht opwerpt is of van verweerder als redelijk bekwaam en redelijk handelend screeningsradioloog had mogen worden verwacht dat hij op grond van die verdichting had moeten besluiten tot verder diagnostisch onderzoek. Het College is van oordeel dat deze vraag ontkennend moet worden beantwoord.

Uit hetgeen de deskundige ter terechtzitting heeft verklaard, is gebleken dat het niet onjuist was de op de opname van 15 februari 2000 geconstateerde afwijking te beoordelen als een zogenaamd minimal sign, en dat dit overeenkomstig het binnen het BOB geldende beleid geen aanleiding is voor een verwijzing voor verdere diagnostiek. Het College sluit zich aan bij deze bevindingen van de deskundige. Dat verweerder tijdens het screeningsonderzoek geen reden voor doorverwijzing heeft gezien, kan hem naar het oordeel van het College dan ook niet worden aangerekend.
Het College neemt daarbij in aanmerking dat de betreffende screeningsmethode een inherent lagere diagnostische precisie heeft dan klinische diagnostiek. Het onderzoek wordt immers niet ‘gericht’ uitgevoerd. Bovendien wordt slechts één diagnostische techniek toegepast en dienen de verkregen foto’s in beperkte tijd - gemiddeld één minuut per onderzochte vrouw - te worden beoordeeld. Voorts kan er niet aan worden voorbijgegaan dat het bevolkingsonderzoek er niet zo zeer op is gericht de (mogelijkheid van) aanwezigheid van borstkanker bij iedere onderzochte vrouw uit te sluiten, maar dat het onderzoek er vooral op is gericht in de doelgroep als geheel borstkanker in een vroege fase op te sporen en daardoor de kans op sterfte aan borstkanker in die doelgroep terug te dringen. De aard van de gekozen diagnostische methode bij dit bevolkingsonderzoek brengt mee dat er altijd een risico bestaat op fout-negatieve en fout-positieve beoordelingen. Verregaande vermindering van de fout-negatieve beoordelingen leidt onvermijdelijk tot een ongewenste toename van het aantal fout-positieve beoordelingen, ongewenst vanwege de belasting van de vervolgonderzoeken voor de betrokken vrouwen.

Dit alles overwegende is het College van oordeel dat verweerder van het missen van het later bij klaagster vastgestelde mammacarcinoom tuchtrechtelijk geen verwijt kan worden gemaakt. Het eerste klachtonderdeel is dan ook ongegrond.

ad 2. Dit klachtonderdeel is feitelijk ongegrond nu niet verweerder, zoals het College heeft vastgesteld, maar het V naar aanleiding van de door klaagster bij het College ingediende klacht de vijf screeningsradiologen om een beoordeling van de foto’s heeft gevraagd.


Dit neemt niet weg dat het College aanleiding ziet ambtshalve nog het volgende te overwegen.


Met klaagster is het College van mening dat de door haar gegeven machtiging voor gegevensuitwisseling niet inhoudt dat de van haar gemaakte foto’s zonder haar nadere toestemming aan andere radiologen ter beoordeling konden worden voorgelegd ten behoeve van onderzoek in verband met de kenbaar gemaakte klacht. Voorts is het College van oordeel dat het niet toelaatbaar is dat tot het medisch dossier van een patiënt behorende gegevens van de desbetreffende zorginstelling voor een dergelijk onderzoek zonder uitdrukkelijke machtiging van verweerster kunnen worden vrijgegeven. Het is aan de medische staf van die zorginstelling zodanige protocollen op te stellen dat een dergelijke handelwijze van een lid van het  management uitgesloten wordt. Voorts dient een patiënt in ieder geval, indien zijn medische gegevens aan derden voor onderzoek ter beschikking worden gesteld, op de hoogte te worden gesteld van dat onderzoek en van de daarin gestelde vragen en daarvoor toestemming te verlenen. Een dergelijk onderzoek behoort te voldoen aan voor de patiënt kenbare eisen van transparantie en objectiviteit.

Het voorgaande leidt ertoe dat de klacht in al haar onderdelen ongegrond is. Verweerder kan met betrekking tot de klacht geen verwijt als bedoeld in artikel 47 lid 1 van de Wet op de beroepen in de individuele gezondheidszorg (Wet BIG) worden gemaakt.

Om redenen, aan het algemeen belang ontleend, zal de beslissing zodra zij onherroepelijk is op na te melden wijze worden bekendgemaakt.

7. De beslissing


Het Regionaal Tuchtcollege wijst de klacht af.

Bepaalt voorts dat de beslissing ingevolge artikel 71 van de Wet BIG geheel in de Nederlandse Staatscourant zal worden bekendgemaakt en aan de tijdschriften Medisch Contact en het Tijdschrift voor Gezondheidsrecht ter bekendmaking zal worden aangeboden.
Aldus gewezen op 3 juli 2001 door mr. J.A.J. Peeters, voorzitter, N.A. Mensing van Charante, dr. J.B. Maathuis en dr. G.K. David, leden-arts, mr. A.N.A. Josephus Jitta, lid-jurist, met mr. P. Tanja, secretaris, en in het openbaar uitgesproken ter terechtzitting van 28 augustus 2001 door de voorzitter in aanwezigheid van de secretaris.

kanker borstkanker bevolkingsonderzoek
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Louis Vuitton Monogram Macassar Canvas, htt, czjrmpbm@gmail.com 12-11-2014 01:00

    "3 breast cancers 'diagnosed BETWEEN scheduled screenings'"

 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.