Dagelijks opinie, nieuws en achtergronden

Inloggen
Laatste nieuws
drs. H. van der Voort
22 juli 2002 8 minuten leestijd

Marktdenken in de gezondheidszorg deugt niet

Plaats een reactie

Hoe zijn rationaliteit en kwaliteit in de zorg te bevorderen? 

Concurrentie in de gezondheidszorg is allerminst een wondermiddel. Dat zei Hans van der Voort bij zijn afscheid als directeur van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) op 15 december vorig jaar. Hieronder volgen enkele gedeelten uit zijn betoog.

De kwaliteit van de Nederlandse huisartsgeneeskunde wordt door veel landen als voorbeeld genomen. De NHG-standaarden en alle daarbijbehorende producten rond nascholing, toetsing en praktijkvoering heb ik in verschillende Europese hoofdsteden mogen toelichten. Op de vraag hoe wij dat allemaal gerealiseerd krijgen, leg ik (trots) uit dat onze huisartsen veel vrije tijd steken in de ontwikkeling van standaarden en andere kwaliteitszaken, zonder dat ze daarvoor een cent krijgen; dat bij ons niet zoals elders veel weerstand is tegen centraal ontwikkelde inhoud; dat overheid en verzekeraars een deel van het stafwerk financieren; dat de beroepsgroep in hechte huisartsengroepen is opgedeeld en er een mixture is van centraal ontwikkelde en regionaal of lokaal geregisseerde nascholing.


Het NHG heeft delegaties van huisartsen en beleidsmakers uit vrijwel alle Europese landen ontvangen voor meer informatie en ondersteuning. Oost-Europese landen publiceren vertalingen van NHG-standaarden, Duitsland heeft het hele standaardentraject gekopieerd, Finland brengt de NHG-telefoonkaarten voor assistentes uit, en zo kan ik nog doorgaan.


Wat andere landen vooral aanspreekt is onze nadruk op rationeel te verantwoorden en dus terughoudende geneeskunde, en de centrale inhoudelijke regie waardoor in het hele land de essentiële inhoudelijke uitgangspunten tamelijk gelijk zijn en de methodieken inhoudelijk op elkaar zijn afgestemd. Zo’n systeem koester je natuurlijk. Niet dus.


Allerlei besluiten en maatregelen ondergraven het systeem, tot verbijstering van de buitenlandse collega’s. Dat begon al door in de gezondheidszorg de marktwerking in te voeren en de meeste macht bij de verzekeraars te leggen. De mondige burgers weten wat ze willen en de aanbieders en verzekeraars van zorg zullen elkaar beconcurreren om zo goedkoop mogelijk de beste zorg aan te bieden. Daar wordt over nagedacht in Den Haag! In theorie is het niet zo’n gek idee, als je er tenminste van mag uitgaan dat de bevolking rationeel denkt over gezondheid en ziekte; dat gezondheid en ziekte producten zijn; dat de verzekeraars zórgverzekeraars zijn en geen schadeverzekeraars, en dat bij zaken als markt en handel niet het slechtste in de mens boven komt. Zoals bekend, wordt aan geen van deze voorwaarden voldaan.

Propagandamachine


In een zaak als gezondheid is rationeel denken niet de gewoonte. We kennen allemaal de praktijk van alledag: onderzoek heeft aangetoond dat lage rugpijn in 90 procent van de gevallen zonder enige behandeling na paar weken vanzelf overgaat. Dús roemt 90 procent van de mensen de medicijnen die ze gebruikten. En dús roemt 90 procent van de patiënten de fysiotherapeut die ze bezochten. Van de mensen die gewoon (en dus voor 90 procent met succes) hebben afgewacht, hoor je niets. Zo blijven misverstanden voortbestaan.


Ook de NIPO-enquête die het NHG afgelopen oktober liet houden, maakt dat duidelijk. Wij legden de bevolking enkele stellingen voor, zoals:

Beter 1.000 personen voor niets onderzocht dan bij één persoon iets ernstigs over het hoofd gezien.
Zo is het maar net, roept vrijwel de gehele bevolking. Maar de overgrote meerderheid van de huisartsen onderschrijft de stelling niet. Die weten dat je misschien die ene patiënt hebt gered, maar veel van die 999 anderen onnodig allerlei al dan niet voorbijgaande ellende hebt bezorgd.

Het is belangrijk je cholesterolgehalte te kennen om hart- en vaatziekten te voorkomen.
Precies, meent driekwart van de bevolking en snelt naar de winkel om namaakboter met een heilzaam toekruid voor driemaal de normale boterprijs te kopen. De huisartsen weerstaan de cholesterol-maffia beter en vinden het massaal onzin. De aandacht voor cholesterol is in de meeste gevallen meer een hype dan medisch relevant.

Jaarlijks medisch onderzoek geeft mensen zekerheid over hun gezondheid.


Zestig procent van de bevolking is het met deze stelling eens. De propagandamachine van de belanghebbenden heeft goed gewerkt, want vijf jaar geleden was maar 43 procent deze mening toegedaan. Huisartsen ontnemen de mensheid ook déze zekerheid: er is geen enkele garantie dat je niet, met een gezondheidsverklaring in de hand, op de drempel van de onderzoekskamer dood in elkaar zakt.


Vijf jaar geleden hield het NHG een congres over overbodig medisch handelen. Bij meer dan zestig medische ingrepen of onderzoeken werden vraagtekens geplaatst. Dat gaat over veel onnodig leed en weggegooide miljoenen guldens. Zo’n 1.600 huisartsen werden bevestigd in hun scepsis, maar van overheid noch van verzekeraars werd iets vernomen.


Ook de pers had geen interesse. Lezers zitten kennelijk niet te wachten op het bericht dat meting van hun botdichtheid meestal zinloos is, dat sinusitis feitelijk niet bestaat, dat antibiotica op virussen geen vat hebben en dat van sommige operaties alleen de chirurg en de patholoog-anatoom voordeel hebben.


Als er over kwaliteit wordt gepraat, gaat het bijna altijd over efficiency en beheersbaarheid, en zelden over de inhoud en de vraag in hoeverre deze wetenschappelijk houdbaar is.


Een effectieve manier om de medische consumptie in te dammen, zou natuurlijk zijn de mensen een beeld te geven van de keerzijde van het medisch bedrijf. Dat zou betekenen dat je mensen de stuipen op het lijf jaagt met verslagen over wat er allemaal fout kan gaan.

Markt


De markt gaat uit van vraag en aanbod. Omdat de afnemers bang zijn of fout geprogrammeerd, kan de vraag in de gezondheidszorg eindeloos worden gemanipuleerd. Mede daarom deugt voor de gezondheidszorg het marktdenken niet. Een fors percentage van de ingrepen is niet wetenschappelijk, maar cultureel bepaald. De Duitse huisarts, die per consult wordt betaald, ziet de patiënt dertien keer per jaar. De Portugese huisarts, die ambtenaar is en dus geen baat heeft bij de komst van patiënten, ziet een patiënt tweemaal per jaar. Belangen bepalen kennelijk wat de mensen wordt aangepraat. De Nederlandse huisarts lijkt met viermaal per jaar een redelijke positie in te nemen. Door de culturele bepaaldheid wordt in het ene land een bepaalde behandeling veel vaker nodig geacht dan in een ander land. Dat geldt zelfs voor verschillende regio’s in Nederland.


Maar de concurrentie zou toch wonderen doen? Vergeet het maar. Om klanten te winnen, heeft het aanbod het karakter van u-vraagt-en-wij-draaien gekregen. Daardoor wordt voor een deel medische onzin verzekerd en wordt er een bom gelegd onder de solidariteit van rationeel denkende mensen. Overstappen naar een andere verzekeraar is vanwege de reeks uitsluitingen in feite niet mogelijk en de jaarlijkse premiestijgingen worden op elkaar afgestemd. Bovendien heeft de landelijke spreiding van de klanten de interesse van verzekeraars voor de kwaliteit van de zorgaanbieders sterk verminderd. Het is geen toeval dat de goede initiatieven juist komen van die verzekeraars die nog een redelijke binding hebben met een bepaalde regio.

Experimenten


Enkele experimenten zouden de rationaliteit en dus de kwaliteit van de zorg kunnen verhogen.


•  Maak de huisartsengroep als geheel verantwoordelijk voor het aanbod en de uitvoering van de zorg. Dan komen de criteria voor goed handelen vanzelf aan de orde.

•  Voor de chirurg is een wond soms mooi genezen. Maar de huisarts ziet daarna dikwijls een heel ander, ongewenst verloop. Koppel dat vaker en vooral systematischer terug, waardoor nieuwe inzichten kunnen ontstaan over zin en onzin van ingrepen.

•  Specialisten spreken niet langer ingrijpende onderzoeken of behandelingen af met patiënten, maar brengen een soort offerte uit die de patiënten met de huisarts bespreken. Deze kent de achtergronden, de familiegeschiedenis, de mogelijkheden van de persoon. Van de bevolking geeft 83 procent aan daarvan voorstander te zijn.

• Laat een werkgroep van huisartsen en specialisten een inhoudelijke analyse maken van enkele wachtlijsten. Dat is een goede manier om de deugdelijkheid van de verwijzingen van de huisartsen én het ‘terugbestelbeleid’ van de specialisten te toetsen. Ik weet zeker dat op veel wachtlijsten een flink aantal mensen voorkomt dat daar niet thuishoort, en dat veel mensen er helemaal niet op staan. De wachtlijsten zouden weleens als sneeuw voor de toetsende zon verdwijnen.

Enkele oproepen


Hoe kan Den Haag serieus overwegen 5 miljard gulden lastenverlichting te geven aan een volk dat van gekkigheid niet meer weet wat nu nog te kopen, terwijl er in delen van de zorg de meest schrijnende toestanden heersen? Mevrouw Borst heeft nog twee jaar de tijd om een aantal zaken goed op de rails te krijgen. Laten we haar helpen dat snel te doen. Straks laait de oorlog tussen partijen weer op en zijn we terug bij af.


Laat de politiek ons behoeden voor rechtstreekse publieksreclame van de farmaceutische industrie, die zulks voorbereidt nu zij door de medische richtlijnen en centrale formularia de greep op de voorschrijvers begint te verliezen.


En laat VWS zich vaker op de hoogte stellen van vakinhoudelijke ontwikkelingen en de inhoudelijke partijen meer bij allerlei overleg betrekken. Het NHG is daar zeker toe bereid.


En ten slotte, waarom blijft het zolang stil rond de gevolgen van de Europese eenwording? Als eenwording tot het gemiddelde leidt, betekent dat voor Nederland een gigantisch kwaliteitsverlies. En alles wijst erop dat het die kant opgaat. Waar blijft de actie?

De verzekeraars denken een goede slag te slaan wanneer zij, zoals ZN-voorzitter Wiegel in dit blad voorstelde, alles regionaal uitonderhandelen. Ze gaan veel onderhandelingen inderdaad gemakkelijker winnen, maar dat lijkt mij kattengespin. Het beleid zal meer ad hoc worden en er zullen grote regionale verschillen ontstaan. Ook van deze ontwikkeling zullen we weer spijt krijgen.


Laat verzekeraars vooral de kwaliteitsprojecten van de huisartsen ondersteunen. Praktijkvisitatie met consequenties voor de herregistratie zou in dat opzicht een mooi volgend kwaliteitsproject zijn. Het NHG heeft in haar VIP (Visitatie Instrument Praktijkvoering) een prima gevalideerd instrument ter beschikking.


Laten zij daarnaast bij alle medici het maken van evidence-based richtlijnen bevorderen, ook rond de farmacotherapie. En wel op landelijk niveau. Want centraal zijn we beter in staat belangen buiten de deur te houden.

Verslechterend imago


De LHV moet oppassen dat het tobberige imago van de beroepsgroep niet tot een negatieve spiraal gaat leiden. Ik heb de indruk dat de LHV zich bij haar beleid te veel laat leiden door een kleine, vaak militante groep, ingezonden stukken schrijvende huisartsen. Laat de LHV bouwen op de grote massa goedwillende en enthousiaste huisartsen.


LHV en NHG hebben in 1999 een kwaliteitsplan voor de toekomst opgesteld: Kwaliteit op Koers. Dat plan geeft elan aan het kwaliteitsbeleid, motiveert de huisartsen en maakt dat de LHV op termijn de belangen van de huisartsen beter dan ooit kan behartigen. Als dit plan in de la verdwijnt, mist de LHV een kans die niet meer terugkomt. Overi-gens zou ik dan het NHG aanraden desnoods alleen de essenties van Kwaliteit op Koers - samen met het veld - te realiseren.


Optimaliseer als LHV (samen met het NHG) in een of twee enthousiaste huisartsenregio’s de automatisering met alle beschikbare middelen en menskracht. Wacht af hoe dat uitpakt, in plaats van een landelijke actie te plannen, waarbij je bepaalde districten als een dood paard moet meesleuren.


Huisartsen zetten zich nog altijd massaal in voor het voorkómen van medicalisering. Zij doen dat grotendeels tegen de stroom van de tijd en belanghebbenden in. Zij blijven dat niet automatisch doen. Het percentage huisartsen dat van mening is dat alles moet kunnen, ongeacht wat het kost, groeit, zoals uit de NIPO-enquête blijkt. Evidence-based richtlijnen voor de artsen enerzijds, en vakinhoudelijke ondersteuning en een gemeenschappelijk gedragen voorlichtingsbeleid anderzijds zijn de beste wapens tegen medische onzin. <<


drs. H. van der Voort,

sociaal-psycholoog, voormalig directeur NHG,
thans communicatieconsulent

marktwerking in de zorg nhg
Dit artikel delen
Op dit artikel reageren inloggen
Reacties
  • Er zijn nog geen reacties
 

Cookies op Medisch Contact

Medisch Contact vraagt u om cookies te accepteren voor optimale werking van de site, kwaliteitsverbetering door geanonimiseerde analyse van het gebruik van de site en het tonen van relevante advertenties, video’s en andere multimediale inhoud. Meer informatie vindt u in onze privacy- en cookieverklaring.